Perché i sintomi della mia allergia sono così gravi ma non possono essere diagnosticati?

La diagnosi delle allergie non dipende solo dall'immunologia, ma anche dalle tecniche specialistiche e dall'esperienza nel trattamento.

Di Theresa MacPhail

Traduzione | Qin Qikai

Parikh si occupa di trattamento delle allergie da oltre 10 anni ed è professore associato di pediatria presso la NYU Grossman School of Medicine. È specializzata nella cura dell'asma e svolge ricerche sull'asma infantile, ma nel suo studio di Midtown riceve un diverso tipo di paziente allergico.

L'allergologia è una specializzazione medica che si basa tanto sull'esperienza e sull'intuizione del medico quanto sugli strumenti diagnostici moderni e sulla storia biomedica del paziente. Ecco perché Parikh paragona il suo lavoro quotidiano a quello di un detective. Diagnosticare le allergie non è mai facile. In un certo senso, era come risolvere un mistero medico.

Come la famiglia infelice di Tolstoj, ogni persona allergica è infelice a modo suo. Non esistono due casi di allergia uguali e una diagnosi formale di allergia può richiedere ore, giorni, settimane, mesi o persino anni. Questo perché le allergie sono biologicamente complesse, i risultati dei test possono essere inconcludenti e i sintomi più comuni delle allergie sono molto simili a quelli di altre condizioni mediche.

Parikh era confuso dal fatto che non avessi consultato un allergologo perché avevo sintomi allergici e mio padre era morto per una puntura d'ape. Mi fissò con un sorriso amichevole e disse: "Penso davvero che dovresti fissare un appuntamento con me, fare il test e risolveremo la situazione".

Come molte persone affette da allergie, ho esitato a consultare un allergologo. Poiché i miei sintomi erano generalmente lievi e facilmente gestibili con antistaminici da banco, era facile per me rimandare la ricerca di un trattamento più professionale. Ma sapevo che Parikh aveva ragione, quindi alla fine ho seguito il suo consiglio.

Diagnosi atipica tipica

Quando sono tornata nel suo studio, era passato un anno intero e avevo già seri problemi ai seni nasali. Non prendo l'antistaminico da una settimana, come mi era stato indicato durante l'appuntamento. Dopo una breve visita, Parikh chiamò la sua infermiera nella sala visite e mi sottopose a un test cutaneo standard per testare la mia reazione ad allergeni specifici e a un rapido test della respirazione per verificare se, oltre alle allergie, soffrivo anche di asma lieve. Dopo tre misurazioni, l'infermiera mi ha detto che gli indicatori erano completamente nella norma: niente asma.

L'infermiera tornò nella stanza con 3 piccoli vassoi di plastica blu. Il vassoio contiene applicatori di plastica bianca che sembrano insetti a 8 zampe. Ogni gamba termina con una punta che, se premuta delicatamente sulla parte superiore del braccio o sulla schiena, graffia leggermente la pelle e rilascia piccole quantità di estratti allergenici appena sotto il primo strato del derma. Gli allergologi preferiscono eseguire il test sul braccio in modo che il paziente possa vedere personalmente la reazione, poiché osservare la propria reazione cutanea è spesso il primo passo per comprendere la propria condizione.

In totale, sono stato sottoposto a test per rilevare le reazioni a più di 50 allergeni diversi, tra cui pollini di alberi e graminacee, nonché comuni allergeni alimentari come uova e grano. Il test include anche un controllo negativo (soluzione salina) a cui la pelle normale non dovrebbe reagire e un controllo positivo (istamina) a cui dovrebbe reagire, per garantire che il test sia normale e i risultati accurati. L'infermiera aveva segnato sul mio braccio i numeri corrispondenti in modo che Parikh potesse vedere facilmente i risultati, e premette con attenzione l'applicatore contro il mio avambraccio e la parte superiore del braccio, muovendolo delicatamente avanti e indietro. Ho sentito la punta di plastica dell'applicatore affondare. L'infermiera è poi uscita dalla stanza, lasciandomi a fissare la mia pelle per i successivi 20 minuti, il tempo medio che impiegano le cellule della pelle a reagire a ogni allergene.

Ho sentito immediatamente che il controllo positivo dell'istamina iniziava a fare effetto. La pelle sotto il piccolo graffio cominciò a prudere, inizialmente leggermente, poi in modo incontrollabile. Con grande difficoltà sono riuscito a trattenermi dal graffiarlo. Ho fissato il mio braccio e ho visto un'eruzione cutanea rosa in rilievo nel punto in cui c'era l'istamina, come una puntura di zanzara. La pelle di una persona sensibile reagirà immediatamente all'allergene con una risposta infiammatoria nel sito di iniezione, che gli allergologi chiamano "reazione di eruzione cutanea e vampate di calore". L'istamina rilasciata dai mastociti del paziente è la principale forza motrice di questa risposta. In genere, si considera che un paziente abbia una sensibilità positiva se l'eruzione cutanea è più grande di 3 mm e l'eritema ha un diametro superiore a 10 mm. Tuttavia, se il controllo positivo produce un'eruzione cutanea e un eritema inferiori a 3 mm, queste dimensioni possono essere utilizzate come base per la valutazione di altre eruzioni cutanee. Un'eruzione cutanea di qualsiasi dimensione è considerata prova di sensibilizzazione allergica, anche se eruzioni cutanee più piccole potrebbero non rappresentare una vera allergia.

Ho osservato le reazioni ad altri numeri, ma tutto ciò che ho visto sono state le tracce secche di gocce di estratto di allergene sulla mia pelle pallida. Trascorso il tempo assegnato, Parekh bussò alla porta e guardò dentro. Mi ha esaminato attentamente le braccia, ha emesso un "hmm" e mi ha detto che la mia pelle non aveva reagito ad alcun allergene. "Non significa necessariamente che non sei allergico a quelle cose", ha spiegato, "significa solo che dobbiamo scavare più a fondo, scusate il gioco di parole".

Spesso, dopo un prick test fallito, viene eseguito un test intradermico. Il test intradermico utilizza una siringa tradizionale per iniettare una piccola quantità di estratto allergenico in profondità nella pelle. L'infermiera di Parikh tornò con un vassoio di metallo pieno di 20 siringhe diverse. Mi ha tamponato la parte superiore del braccio con un tampone imbevuto di alcol per rimuovere i segni della penna e qualsiasi residuo di estratto, poi mi ha pizzicato delicatamente la pelle per iniettare. Gli aghi mi trafiggevano la pelle uno dopo l'altro. Dopo che l'infermiera ebbe finito, la mia pelle aveva un aspetto orribile. Nel sito di puntura dell'ago si sono formate piccole gocce di sangue e noduli in rilievo. Poi ho aspettato altri 20 minuti. Questa volta, mentre osservavo il mio braccio, mi sono ricordato che avevo una zia in famiglia che soffriva di gravi allergie. Mi chiedo in che misura la mia risposta immunitaria sarà simile o diversa da quella dei miei cari. Ma non accadde nulla, a parte le punture degli aghi e il prurito causato dalle iniezioni di istamina.

Trascorso il tempo assegnato, Parikh tornò nella stanza, esaminò attentamente il mio braccio e poi si sedette. "Innanzitutto", ha detto, "voglio sottolineare che ti credo. Penso che tu abbia i segni clinici di un'allergia. Il problema è che la tua pelle è al 100 percento non reattiva. Questo succede sempre".

In una piccola percentuale di pazienti con gravi sintomi di allergia respiratoria, le cellule della pelle sono molto più tolleranti agli allergeni rispetto alle cellule dei seni paranasali, spiega Parikh. In altre parole, potrei effettivamente avere attacchi stagionali legittimi e convincenti di raffreddore da fieno o allergie respiratorie perenni, ma nessun test cutaneo li rivelerà mai. Le cellule della pelle e le cellule che compongono le mucose possono reagire in modo molto diverso se esposte allo stesso allergene.

Parikh ha deciso di sottopormi a un test allergico sierologico. Nel test sierologico degli allergeni, il siero sanguigno del paziente verrà mescolato con l'allergene e il medico controllerà quindi la risposta anticorpale prodotta. L'anticorpo IgE è associato all'atopia ed è un predittore di reazioni allergiche; se viene attivato dopo l'esposizione a un allergene, il paziente è considerato sensibilizzato all'allergene (a complicare la situazione, gli strumenti diagnostici standard testano solo la sensibilità e non sempre riescono a prevedere con precisione se un paziente ha o svilupperà un'allergia).

Ho ricevuto i risultati del test sugli anticorpi solo diversi mesi dopo, ma il follow-up era già online in quel momento. Quando Parikh e io ci siamo parlati di nuovo quel maggio, era una stagione primaverile particolarmente brutta per i pollini e io stavo affrontando i sintomi conclamati della febbre da fieno. Mi prudevano e bruciavano gli occhi e a volte mi si riempivano di lacrime spontanee, come se stessi piangendo. Anche se assumo quotidianamente farmaci antiallergici, il mio naso sembra sempre bloccato. Ero ansioso di scoprire quali alberi o erbe potessero essere responsabili di questi disagi.

"Sei speciale!" Parikh annunciò all'inizio della chiamata, come se mi stesse dicendo che avevo vinto un premio ambito. "Secondo questi risultati, il tuo sangue non ha mostrato alcuna reazione. Non hai avuto assolutamente alcuna reazione. Infatti, i tuoi livelli di anticorpi IgE erano molto bassi. Se guardassi solo questi risultati del test, direi che non sei allergico a nulla."

In quel breve, silenzioso momento, mi sono sentito un po' pazzo. Se tutti i test che faccio (test cutaneo, test intradermico, test degli anticorpi nel sangue) risultano negativi al 100%, ho davvero un'allergia? Oppure il prurito agli occhi e il naso chiuso sono solo frutto della mia immaginazione? Qual è la causa della forte irritazione nasale che il mio otorinolaringoiatra mi ha diagnosticato anni fa e che soffro ogni primavera, estate e autunno?

"Credo che tu abbia dei sintomi clinici", disse Parikh, come se mi avesse letto nel pensiero. "Penso assolutamente che tu abbia delle allergie. È solo che per alcuni pazienti le allergie non sono mediate dalle IgE e non esiste un test semplice per questo. Il tuo corpo sta reagendo a qualcosa, è chiaro, ma non sta reagendo attraverso la via delle IgE. Hai una rinite allergica localizzata e questa è la mia diagnosi."

In pratica, ciò significa che le cellule immunitarie che rivestono la cavità nasale e gli occhi reagiscono quando entrano in contatto con gli allergeni. Per me, le reazioni allergiche sono mirate o "localizzate" piuttosto che sistemiche o "sistemiche". Le cellule della mia pelle e i loro anticorpi potrebbero non reagire al polline che fluttua nell'aria in primavera, ma le cellule presenti nelle mie vie nasali e nei miei occhi sì. Sfortunatamente, questo significa anche che non c'è modo di sapere quale specifico allergene sta causando i miei sintomi. Tecnicamente, potremmo provare un altro approccio, ma questo consisterebbe nel posizionare piccole quantità di ciascuno dei 50 allergeni, uno alla volta, direttamente sui miei occhi o sulla mucosa nasale e attendere che il mio corpo reagisca. Come previsto, né Parikh né io eravamo disposti a farlo.

Parikh aveva esaurito tutte le strade possibili e non era ancora riuscito a risolvere il caso: la causa scatenante della mia allergia rimaneva un mistero. Mi ha prescritto uno spray nasale antistaminico e collirio per uso quotidiano e mi ha consigliato di interrompere l'assunzione di antistaminici orali a causa dei loro effetti collaterali e perché le mie allergie erano localizzate. Se le mie allergie non fossero un problema sistemico, non avrei bisogno di rischiare che gli effetti collaterali dei farmaci antiallergici circolassero in tutto il mio corpo. È molto meglio curare la fonte dei sintomi, consiglia.

Al termine di questa storia di diagnosi allergica complicata, molto personale ma non insolita, durata mesi (piena di molteplici risultati negativi ai test allergici e di una storia basata sull'auto-segnalazione del paziente e sull'osservazione clinica), la mia domanda è: ho un'allergia respiratoria confermata?

La risposta a questa domanda dipende da due fattori: il primo è come definiamo un'allergia e come la distinguiamo da sintomi e condizioni mediche simili. Poiché i miei livelli di IgE erano bassi, non c'erano prove di una risposta immunitaria sistemica, ma le cellule immunitarie nel naso, negli occhi e nella gola erano effettivamente attivate, quindi avevo avuto una reazione allergica o di ipersensibilità di tipo I, ma non ero atopico.

La seconda è che possiamo accettare diversi tipi di prove per dimostrare che la risposta immunitaria è iperattiva. Se ci riferiamo solo ai risultati dei test clinici cutanei e del sangue per le IgE, non esiste alcuna "prova" scientifica che io sia allergico. Tuttavia, se effettuassimo ulteriori test e trovassimo prove evidenti di infiammazione e irritazione dopo l'esposizione al polline, ciò confermerebbe la mia reazione allergica localizzata.

La mia storia illustra bene (forse fin troppo bene) che la diagnosi delle allergie nel XXI secolo è un rompicapo complesso. Dall'invenzione del test allergico al graffio cutaneo nel 1865 allo sviluppo più recente dei test immunoenzimatici fluorescenti per specifici anticorpi IgE, non è mai stato facile diagnosticare o confermare clinicamente una reazione allergica senza effettivamente osservare i sintomi. Quanto più lieve o meno evidente è la reazione, tanto più difficile è individuare, diagnosticare o "dimostrare" l'allergia. La diagnosi delle allergie non dipende solo dall'immunologia, ma anche dalle tecniche specialistiche e dall'esperienza nel trattamento.

Perché i test cutanei non sono molto accurati?

All'inizio degli anni '80, l'allergia era considerata una branca della medicina poco sviluppata. Infatti, gli studenti di medicina ricevono poca o nessuna formazione sulle allergie. (Tuttavia, la maggior parte dei tirocinanti in medicina dedica solo circa due settimane allo studio delle malattie allergiche.) "La gente non la considerava nemmeno una scienza", spiega Sampson, professore di pediatria Kurt Hirschhorn presso la Icahn School of Medicine al Mount Sinai e direttore emerito dell'Elliott and Roslyn Jaffe Food Allergy Institute di New York City. "Non pensavano davvero che i test cutanei significassero qualcosa." C'è una ragione dietro questa mancanza di fiducia: ottenere risultati accurati da un comune test cutaneo è spesso una lotta.

Innanzitutto, il test cutaneo deve essere eseguito correttamente, con controlli positivi e negativi. Il controllo negativo è il diluente utilizzato nella miscela, al quale la pelle normale non dovrebbe reagire; il controllo positivo è l'istamina, alla quale la pelle normale reagisce formando un'eruzione cutanea. In secondo luogo, i test cutanei e intradermici devono essere eseguiti con precisione. Per i test cutanei per le allergie respiratorie e alimentari, l'applicatore deve penetrare sufficientemente in profondità da rilasciare l'allergene nel punto corretto della pelle. Se la puntura è troppo profonda e il paziente sanguina, potrebbe essere considerato un falso positivo (soprattutto se la puntura è troppo profonda a livello intradermico). Se il graffio o l'iniezione sono troppo vicini, i risultati potrebbero essere difficili da identificare perché potrebbe non essere chiaro quale specifico allergene abbia causato la reazione. Si otterrebbero risultati molto migliori se si utilizzassero estratti allergenici standardizzati di alta qualità, ma la cosa è molto più difficile di quanto sembri.

Parte del problema relativo all'accuratezza dei test cutanei è che diverse aziende producono estratti per i test cutanei mediante puntura cutanea e intradermici, e questi estratti possono variare in modo significativo nella concentrazione degli allergeni (quanto allergene è presente in ogni dose) e nella composizione (il tipo di soluzione in cui gli allergeni sono miscelati). A causa della mancanza di standardizzazione delle preparazioni commerciali di allergeni utilizzate nei test cutanei, la quantità di allergene effettivamente iniettata può variare, rendendo difficile sapere quanta quantità di allergene è penetrata nella pelle. Sia la quantità insufficiente che quella eccessiva influiranno sui risultati. Talvolta, gli ingredienti inattivi utilizzati in diversi estratti possono causare reazioni, dando luogo a falsi positivi. Esiste un rischio elevato di iniettare una quantità eccessiva di allergene durante un test intradermico, il che potrebbe dare origine a un falso positivo o a una reazione più grave. (Infatti, tutti i test cutanei allergici devono essere eseguiti in ambito clinico nel caso in cui il paziente abbia una grave reazione allergica a uno degli allergeni.)

Oggigiorno, gli estratti allergenici utilizzati nella maggior parte dei test cutanei sono allergeni singoli o miscele di allergeni simili (ad esempio, in un test per l'allergia alle "erbe", l'estratto utilizzato può contenere allergeni provenienti da più erbe). Ciò rende difficile l'interpretazione accurata dei risultati, soprattutto se nell'estratto manca un allergene vegetale comune alla regione geografica del paziente. I risultati dei test cutanei vengono raccolti, calcolati e poi utilizzati per standardizzare gli estratti allergenici (il che può sembrare una logica circolare, ma non importa) e per condurre studi epidemiologici e farmacologici, il che è uno dei motivi per cui è così difficile ottenere cifre precise sul numero di persone affette da allergie.

Anche se tutto viene fatto correttamente per produrre un estratto allergenico di alta qualità, l'affidabilità dei risultati del test cutaneo e intradermico può essere influenzata da "abilità della persona, strumento di test, colore della pelle e potenza dell'estratto", così come da "sito di test, età, indice di massa corporea (BMI), farmaci, immunoterapia allergica, cambiamenti circadiani e stagionali, cicli mestruali, stress e ansia". Anche l'assunzione di antistaminici, steroidi, antidepressivi, sedativi e altri farmaci che influiscono sulla funzionalità del sistema immunitario può influenzare i risultati dei test cutanei. Per questo motivo, gli allergologi spesso chiedono ai pazienti di interrompere l'assunzione di questi farmaci da alcuni giorni a una settimana prima dell'esame. Se il test cutaneo deve essere eseguito comunque, ad esempio su pazienti che non possono interrompere la terapia farmacologica per motivi medici, tutti i risultati negativi devono essere considerati probabilmente falsi negativi, sebbene i risultati positivi siano comunque considerati positivi.

Anche i test cutanei sui neonati sono difficili da eseguire. La loro pelle non mostrerà reattività prima di circa 3 mesi e, anche dopo questo periodo, i loro risultati potrebbero essere più difficili da leggere rispetto a quelli degli adulti e sono considerati più incerti. Questo è il motivo per cui all'inizio del XX secolo i medici ricorrevano spesso al test P-K per testare la sensibilità agli allergeni nei pazienti neonati.

Infine, e forse più importante, non esiste attualmente un sistema standardizzato o universalmente accettato per interpretare i test cutanei o per registrare e raccogliere i risultati. Esistono alcune raccomandazioni generali per i medici, ma ogni allergologo può decidere autonomamente come interpretare al meglio i risultati dei test cutanei e dei test intradermici. Ecco perché è importante che il test cutaneo venga eseguito e interpretato da un allergologo esperto, anziché dal medico di base. Potrebbero essere necessari anni di esperienza per interpretare correttamente i risultati dei test cutanei.

Inoltre, il test cutaneo può essere eseguito solo su pelle "normale" o attualmente non reattiva; in caso contrario, i risultati delle analisi allergiche sono quasi impossibili da interpretare. Come puoi immaginare, questo rende difficile per le persone affette da allergie cutanee ottenere risultati accurati.

Fai semplicemente del tuo meglio

Quando ho parlato con il dott. Peter Leo, uno dei massimi esperti di dermatite atopica (eczema), mi ha spiegato che i comuni prick test cutanei non sono solitamente indicati per i pazienti affetti da allergie cutanee. Nella sua clinica, i test cutanei richiedono molto tempo. Leo applicherà sulla schiena del paziente da 80 a 120 adesivi contenenti vari allergeni e li lascerà in posizione per 48 ore.

"È un po' una seccatura", dice Leo. "Lunedì, si mettono gli adesivi sul paziente. Mercoledì, li togliamo. Poi, il paziente torna venerdì e noi guardiamo i risultati apparsi sulla pelle nelle ultime 96 ore. È più invasivo per il paziente, ma ci fornisce informazioni importanti". Una volta completato il processo di lettura finale, Leo fornisce ai suoi pazienti un elenco di cose da evitare nei vari prodotti, in base alle eventuali reazioni positive. A volte i fattori scatenanti sono nascosti nello shampoo, nel sapone o in altri prodotti che utilizziamo quotidianamente. Potrebbe volerci del tempo per stabilire quali allergeni stanno effettivamente causando la reazione allergica, poiché potrebbero volerci fino a due mesi prima che la pelle di una persona si "calmi" dopo aver smesso di essere esposta alle sostanze.

Affinché a un paziente venga diagnosticata la dermatite atopica e non semplicemente un test cutaneo positivo, devono essere soddisfatti tre criteri. Innanzitutto, il paziente deve avere un eczema, ovvero un'eruzione cutanea o un'infiammazione della pelle, non solo vesciche o protuberanze. In secondo luogo, il paziente deve presentare sintomi di prurito. In terzo luogo, l'eruzione cutanea e il prurito devono essere cronici o ricorrenti; gli eventi occasionali non vengono conteggiati. La dermatite atopica viene diagnosticata principalmente nei bambini e solitamente scompare con la crescita e l'età adulta, ma può anche peggiorare nei pazienti adulti. Leo mi ha spiegato che la ricerca attuale potrebbe portare allo sviluppo di nuovi test diagnostici per i sottotipi di dermatite atopica basati sull'immunofenotipizzazione (un test che studia le diverse proteine ​​espresse da ogni cellula). Ma per ora, il patch test è l'unico modo per identificare i possibili fattori allergici scatenanti l'eczema.

Per le allergie respiratorie e alimentari, il test per le risposte anticorpali IgE specifiche all'allergene può essere un'opzione quando i risultati dei test cutanei sono inconcludenti o incoerenti. Quando Sampson iniziò la sua carriera, gli allergologi utilizzavano anche il test radioallergoassorbente (RAST) per verificare la reattività delle IgE nel sangue dei pazienti a diversi allergeni. Il test è un radioimmunoanalisi che utilizza una piccola quantità di antigene radioattivo mescolato al siero sanguigno del paziente. Se il paziente è allergico all'antigene, gli anticorpi IgE del paziente si legheranno all'antigene; l'antigene libero viene misurato da un contatore gamma (meno antigene libero è presente, più attiva è l'IgE e quindi più sensibile è il paziente all'antigene).

Oggigiorno, il RAST è stato ampiamente sostituito da metodi immunoenzimatici più recenti, ma nel linguaggio comune il termine "RAST" viene utilizzato per riferirsi ad altri esami del sangue, anche dagli allergologi. Se hai bisogno di un esame del sangue, come è successo a me, il tuo allergologo di solito prescriverà un test immunoenzimatico (ELISA) o il più diffuso e accurato test immunoenzimatico fluorescente (FEIA).

In un test ELISA, gli anticorpi marcati con antigeni ed enzimi vengono mescolati al siero del paziente per rilevare le risposte anticorpali a un allergene specifico. I test ELISA sono rapidi ed economici, ma richiedono test separati da parte di un allergologo per singoli allergeni o gruppi di allergeni. Richiedono anche l'intervento umano. Il test FEIA utilizza un approccio simile a RAST ed ELISA, tranne per il fatto che l'anticorpo marcato utilizzato per misurare la risposta anticorpale a un antigene specifico è una luciferasi. FEIA è completamente automatizzato, meno soggetto a errori e può effettuare lo screening di più allergeni contemporaneamente. Il vantaggio del FEIA standard (commercialmente noto come ImmunoCAP) è che misura le IgE specifiche per un allergene (sIgE) anziché i livelli totali di IgE sieriche. Inoltre riduce (ma non elimina completamente) la possibilità di falsi positivi dovuti a reattività crociata inaspettata o a somiglianze genetiche di antigeni (ad esempio, noci diverse della stessa famiglia).

Tuttavia, anche se un test sierologico “funziona” e mostra un’attività sIgE positiva, ciò non significa necessariamente che il paziente sia allergico a un allergene specifico, ma solo che mostra reattività a quell’antigene. Sampson mi ha ricordato che affidarsi agli esami del sangue per diagnosticare le allergie alimentari è una pessima idea. Ha osservato che quando alle persone con risultati positivi agli esami del sangue viene somministrato un test di provocazione alimentare orale, "la percentuale di test positivi supera di gran lunga il numero di persone che effettivamente manifestano una reazione clinica". Infatti, sia i test cutanei che quelli del sangue per le allergie alimentari presentano tassi di falsi positivi pari al 50-60%.

Ci vollero decenni prima che i ricercatori specializzati in allergie riuscissero finalmente a dimostrare una forte correlazione tra il livello di anticorpi sIgE negli esami del sangue, la dimensione dell'eruzione cutanea prodotta dai test cutanei e la probabilità che una persona sviluppasse una risposta immunitaria se avesse ingerito un determinato alimento o fosse stata esposta a un allergene respiratorio o cutaneo. Ma questa nuova conoscenza ha anche creato una certa confusione tra i pazienti: spesso confondono il livello di anticorpi IgE nel sangue o la dimensione dell'eruzione cutanea dopo un test cutaneo con la gravità della loro allergia. Sui social media, i pazienti condividono spesso le foto dei loro test cutanei per evidenziare l'entità delle loro allergie. In altre parole, equiparano un test che misura solo la sensibilità o la probabilità di una reazione a uno che può valutare accuratamente il grado di reazione allergica che si sperimenterebbe se si fosse esposti a un allergene nella vita normale. Sfortunatamente non è così.

"Non esiste una buona correlazione tra la dimensione dell'eruzione cutanea o i livelli di anticorpi in un test cutaneo e la gravità della reazione che si avrà", mi ha spiegato Sampson. “L’unica correlazione è la probabilità di una reazione, non quanto sia grave la reazione.”

Ecco perché il gold standard per la diagnosi di allergia alimentare (sia allora che oggi) è il test di provocazione orale in doppio cieco controllato con placebo, comunemente noto come OFC.

Diagnosi complessa di allergia alimentare

Sebbene gli OFC siano il metodo migliore per confermare un'allergia alimentare, sono il test meno probabile da eseguire. Le ragioni sono varie, ma tra le più comuni troviamo: l'OFC è costoso perché il test deve essere eseguito in un ospedale o in un'altra struttura sanitaria in grado di assistere i pazienti che manifestano reazioni allergiche; il completamento di un OFC richiede molto tempo perché ogni allergene deve essere testato separatamente e il numero di test aumenta nel giro di giorni o settimane; ed è rischioso perché questi test possono causare gravi reazioni nei pazienti, soprattutto nei bambini. L'OFC rende i genitori particolarmente nervosi e provoca anche una grande ansia nei bambini. In assenza di OFC, la maggior parte delle allergie alimentari viene diagnosticata attraverso un'anamnesi attenta, un esame fisico, test cutanei e analisi del sangue per le sIgE. (I test non raccomandati includono: test intradermici, perché possono causare gravi reazioni; test delle IgE sieriche totali, che misurano solo la presenza di una reazione allergica generalizzata e non specifica; test delle IgG, perché tutti hanno una reazione IgG alle proteine ​​alimentari; o qualsiasi altro test che pretende di valutare l'allergia alimentare.) In generale, un allergologo esperto può diagnosticare con precisione la maggior parte delle allergie alimentari. Tuttavia, senza l'OFC, non è possibile confermare con assoluta certezza se un soggetto soffre di una tipica allergia alimentare.

Oltre a queste sfide, Sampson ha osservato che non vengono effettuati sufficienti test sugli adulti. La maggior parte delle ricerche sulle allergie, soprattutto quelle alimentari, sono state condotte su bambini piccoli (il che ha senso, dal momento che la maggior parte dei pazienti sviluppa per la prima volta allergie alimentari durante l'infanzia o nella prima infanzia). Ciò rende più difficile interpretare i risultati negli adulti e può creare confusione.

La diagnosi dell'allergia alimentare è più complicata perché i suoi sintomi principali sono molto simili ad altre malattie gastrointestinali o a malattie completamente estranee alle allergie. Esistono anche alcune malattie legate all'alimentazione che non sono affatto mediate dalle IgE, come la sindrome enterocolitica indotta da proteine ​​alimentari, la sindrome proctocolitica indotta da proteine ​​alimentari e l'esofagite eosinofila. La sindrome enterocolitica è un'infiammazione dell'intestino tenue di origine immunitaria, solitamente provocata dal latte o dai cereali, che può causare vomito e diarrea. La sindrome da proctocolite indotta da proteine ​​alimentari è un'infiammazione del colon indotta dal sistema immunitario, solitamente causata dal latte vaccino, che può causare sangue nelle feci nei neonati. L'esofagite eosinofila è una condizione infiammatoria causata da un eccesso di eosinofili (un tipo di globuli bianchi) nell'esofago ed è scatenata da determinati alimenti. Queste rare malattie immunomediate (che colpiscono rispettivamente circa lo 0,5%, lo 0,12% e lo 0,0005% della popolazione) si manifestano in genere nella prima infanzia o nella prima infanzia, ma non sono causate dagli effetti degli anticorpi IgE. "Purtroppo", ha spiegato Sampson, "non esistono test validi per queste malattie".

Sampson mi ha detto che parte del problema con la diagnosi di allergia alimentare e di altre allergie è che ancora non comprendiamo realmente i meccanismi immunitari alla base di molte allergie. E poiché i tassi di allergia continuano ad aumentare, significa che non disponiamo degli strumenti diagnostici per tenere il passo con l’entità del problema.

Un buon esempio è il prick test cutaneo. Rimane il test diagnostico allergico iniziale più comune, accessibile ed economico. Tuttavia, dall'8% al 30% delle persone presenta un risultato positivo al test cutaneo (o sviluppa un'eruzione cutanea) senza presentare alcun sintomo allergico. Tuttavia, i risultati dei test cutanei restano un indicatore importante delle allergie, perché gli studi hanno dimostrato che dal 30% al 60% dei pazienti allergici a un determinato allergene svilupperanno allergie. Se riesci a ricordare solo una cosa, questa è: gli esami del sangue e della pelle mostrano solo la sensibilità a un allergene specifico, non confermano mai un'allergia. Si può affermare che qualsiasi allergia cutanea o respiratoria debba essere diagnosticata da un allergologo sulla base della storia clinica del paziente e dei sintomi che si manifestano quando il paziente è esposto all'allergene nell'ambiente naturale.

La scienza oggettiva della diagnosi delle allergie è piena di soggettività. Molti allergologi si affidano al loro intuito, maturato in anni di esperienza clinica, per interpretare i risultati dei test cutanei e diagnosticare le allergie. Come afferma Parikh, nel XXI secolo interpretare i risultati dei test allergologici è tanto un'arte quanto una scienza.

Questo articolo è autorizzato a essere estratto da "The Truth About Allergies" (CITIC Press·Nautilus, edizione di aprile 2024). Il capitolo 2 "Come vengono diagnosticate (e non diagnosticate) le allergie?" è stato modificato e i sottotitoli sono stati aggiunti dall'editore.

Informazioni sull'autore

Theresa MacPhail: antropologa medica, scrittrice e professoressa associata presso la Facoltà di Scienze Umane, Arti e Scienze Sociali dello Stevens Institute of Technology. Ha conseguito il dottorato di ricerca. in Antropologia Medica presso l'Università della California, Berkeley. È membro dell'American Anthropological Association e ha ricevuto la borsa di studio pubblica NEH (National Endowment for the Humanities) nel 2018. La sua ricerca e i suoi scritti si concentrano sulla salute globale, sulla biomedicina e sulle malattie.

Informazioni sul traduttore

Qikai Qin è ricercatore post-dottorato presso il Massachusetts General Hospital e la Harvard Medical School. Ha conseguito il dottorato di ricerca. presso la ShanghaiTech University (Facoltà di Scienze della Vita e Tecnologia e iHuman Institute). Ha tradotto "The Elegant Guardian".

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