Cinque caratteristiche del prurito correlato alla malattia renale cronica

Il prurito associato alla malattia renale cronica (CKD-aP) è un sintomo cutaneo comune nei pazienti affetti da malattia renale cronica (CKD), soprattutto nella fase avanzata della malattia. Fino al 70% dei pazienti sottoposti a dialisi soffre di CKD-aP. La CKD-aP presenta caratteristiche di patogenesi complessa, gravi danni, difficoltà di valutazione, diagnosi e trattamento e presenta numerose sfide nella diagnosi clinica e nel trattamento.

1. La patogenesi è complessa: non ancora del tutto compresa

La patogenesi della CKD-aP è relativamente complessa e sono state proposte diverse ipotesi per spiegarla, tra cui la deposizione di tossine uremiche, la neuropatia periferica, i disturbi del sistema immunitario e lo squilibrio endogeno dei recettori degli oppioidi. Tuttavia, l'eziologia e i meccanismi patofisiologici della CKD-aP non sono ancora stati completamente chiariti. Negli ultimi anni sono stati compiuti molti progressi nello studio dello squilibrio dei recettori oppioidi endogeni che porta alla CKD-aP. Studi hanno dimostrato che la CKD-aP refrattaria è per lo più caratterizzata da prurito a livello del sistema nervoso centrale, causato dall'eccessiva attivazione dei recettori μ degli oppioidi. Gli oppioidi regolano il prurito attraverso l'interazione tra i recettori μ e κ degli oppioidi sulla membrana cellulare postsinaptica del corno dorsale del midollo spinale. L'attivazione dei recettori μ favorisce il prurito, mentre l'attivazione dei recettori κ lo inibisce. I pazienti affetti da CKD presentano disturbi endogeni da oppioidi e un aumento del rapporto sierico β-endorfina/dinorfina, che porta a un'eccessiva attivazione dei recettori μ degli oppioidi nelle cellule cutanee e nelle cellule immunitarie del corpo, causando prurito. Pertanto, l'uso di antagonisti del recettore μ degli oppioidi o di agonisti del recettore κ può inibire efficacemente il prurito del sistema nervoso centrale. Questo meccanismo fornisce un nuovo bersaglio per il trattamento della CKD-aP.

2. Danni gravi: ridurre significativamente la qualità della vita dei pazienti

La CKD-aP ha un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti. Spesso i pazienti non riescono a concentrarsi sul lavoro, sullo studio e sulle attività quotidiane a causa del prurito intenso, che influisce sulla loro efficienza lavorativa e sulle interazioni sociali e porta direttamente a un calo della loro qualità di vita.

Le manifestazioni cliniche della CKD-aP variano da persona a persona, solitamente interessando ampie aree della pelle in modo discontinuo e simmetrico. Il prurito è più comune sul viso, sul torace e sugli arti. I sintomi sono più gravi di notte. Un raffreddamento eccessivo, un riscaldamento eccessivo, la doccia, l'esercizio fisico, ecc. possono favorirne l'insorgenza. La maggior parte dei pazienti soffre di CKD-aP per mesi o addirittura anni. Nel tempo, il prurito cronico può portare a grattarsi frequentemente, provocando alterazioni cutanee secondarie come escoriazioni o prurito nodulare, che a loro volta causano danni alla pelle e infezioni.

Inoltre, la CKD-aP è associata a scarsa qualità del sonno, depressione e aumento del rischio di morte nei pazienti. La mancanza di sonno, l'ansia e la depressione a lungo termine dei pazienti peggioreranno ulteriormente la loro salute fisica e mentale. Nei pazienti sottoposti a emodialisi, il forte prurito può anche indurli ad abbandonare il trattamento di dialisi.

3. Difficoltà nella valutazione: i pazienti sono altamente soggettivi e la quantificazione è difficile

Quantificare correttamente la gravità della CKD-aP è utile per una diagnosi e un trattamento accurati dei pazienti. Tuttavia, la CKD-aP è un sintomo soggettivo di natura multifattoriale e multidimensionale. La diagnosi si basa in larga parte sui risultati riferiti dai pazienti, il che rende difficile quantificarla e valutarla in modo obiettivo e accurato. Inoltre, non sono stati trovati indicatori universalmente applicabili per valutare la gravità della CKD-aP e non esiste uno strumento di misurazione della CKD-aP riconosciuto nel mio Paese o a livello internazionale. Nella pratica clinica, per valutare la CKD-aP vengono spesso utilizzati strumenti di misurazione multidimensionali come la scala del prurito a 5 dimensioni e la scala del prurito cutaneo uremico a 14 item. Rispetto agli strumenti di misurazione unidimensionali, quali la scala analogica visiva, la scala di valutazione numerica e la scala di valutazione linguistica, gli strumenti di misurazione multidimensionali possono valutare la CKD-aP in modo più completo e accurato.

4Diagnosi difficile: mancanza di criteri diagnostici chiari e coerenti

Attualmente sussistono ancora differenze nella definizione e nella descrizione della CKD-aP. Diverse organizzazioni di ricerca e professionali utilizzano termini e standard diversi per descrivere questa condizione, mancando di coerenza e uniformità. Non esistono criteri diagnostici chiari e coerenti per la CKD-aP né in Cina né a livello internazionale. I criteri diagnostici generali sono: (1) I pazienti in fase uremica devono escludere il prurito cutaneo causato da altre malattie. (2) Il prurito si manifesta almeno per 3 giorni nell'arco di 2 settimane e si verifica più volte al giorno, ogni volta per diversi minuti, influenzando la vita del paziente. (3) Prurito cutaneo che si manifesta in una forma specifica e dura più di 6 mesi. Nel mio Paese, la maggior parte delle persone ritiene che se il prurito cutaneo si manifesta nella fase uremica, si possa diagnosticare una malattia renale cronica (CKD-aP). Di conseguenza, è difficile definire e diagnosticare correttamente la CKD-aP.

Per risolvere il problema dei criteri diagnostici incoerenti per la CKD-aP, in futuro saranno necessarie ulteriori ricerche e si dovrebbero sviluppare linee guida e un consenso di esperti per standardizzare i criteri diagnostici. Ciò aiuterà i medici a diagnosticare e gestire i pazienti affetti da CKD-aP in modo più accurato e a migliorare la loro qualità di vita e la loro prognosi.

5. Difficile da trattare: Esistono molti trattamenti, ma l'efficacia è scarsa

La CKD-aP è solitamente un sintomo persistente e intrattabile, difficile da curare completamente. Attualmente sono disponibili numerose opzioni di trattamento clinico per la CKD-aP. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti risponde in modo limitato o non ottimale ai trattamenti esistenti e nella pratica clinica mancano ancora trattamenti specifici ed efficaci. Nei casi di CKD-aP refrattaria causata da uno squilibrio endogeno dei recettori degli oppioidi, può essere preso in considerazione il cloridrato di nalfurafina. Il cloridrato di nalfurfina è un agonista del recettore oppioide κ che inibisce l'eccessiva attivazione dei recettori μ riducendo il rapporto β-endorfina/dinorfina nel siero del paziente, esercita un effetto antipruriginoso, migliora la qualità della vita del paziente e riduce la necessità di altri farmaci antipruriginosi.

Conclusioni: il cloridrato di nalfurafina può ridurre efficacemente la sensazione di prurito nella CKD-aP ed è sicuro e ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Attualmente, il cloridrato di nalfurafina è stato approvato per il trattamento della CKD-aP in Giappone e in altri Paesi, ha completato la registrazione clinica di fase III e sta per essere approvato per la commercializzazione nel mio Paese.

6. Riepilogo

Attualmente, la CKD-aP rimane un problema spinoso in nefrologia. È gravemente sottovalutata dai medici e dai pazienti e mancano valutazioni, metodi diagnostici e trattamenti efficaci e sicuri. In futuro, dovremmo comprendere e riconoscere appieno i rischi della CKD-aP, concentrarci sullo studio della sua patogenesi, trovare strumenti per valutare accuratamente il grado di prurito cutaneo ed esplorare terapie più efficaci come il cloridrato di nalfurafina che tratti la CKD-aP da una prospettiva basata sul meccanismo, per aiutare i pazienti a ridurre il prurito e migliorare la loro qualità di vita.