Come interpretare i referti patologici

Autore: Yang Hongping, Ospedale generale di Coal Shenma Medical Group

Revisore: Chen Mingzhi, primario, ospedale generale del Pingmei Shenma Medical Group

Il referto patologico è un documento medico altamente professionale e autorevole e costituisce il "verdetto" sulla malattia del paziente. L'esame patologico si riferisce principalmente al processo di rimozione del tessuto malato dalla superficie corporea o dal corpo del paziente, disidratandolo, rendendolo trasparente e immergendolo nella cera, tagliandolo in fette e osservandone i cambiamenti morfologici e strutturali al microscopio. Comprende anche ulteriori analisi complete, come la colorazione immunoistochimica, i test genetici, la colorazione speciale, ecc., per poi formulare una diagnosi e, infine, rilasciare un referto patologico. Sulla base del contenuto del referto patologico, i medici possono valutare la natura benigna o maligna della malattia del paziente e decidere ulteriori trattamenti per garantire una buona prognosi.

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Tuttavia, quando i pazienti ricevono il referto dell'esame istologico, spesso non sanno da dove cominciare.

In generale, un referto patologico comprende i seguenti 9 aspetti.

1. Nome dell'istituto medico.

2. Tipi di referti patologici (compresi referti patologici di routine, referti patologici supplementari di routine, referti patologici congelati, referti patologici citologici e referti patologici di biologia molecolare).

3. Numero della patologia.

4. Informazioni di base del paziente, tra cui nome, sesso, età, reparto, numero di letto, numero di degenza (numero di pazienti ambulatoriali), unità di invio, medico di invio, data di invio, tipo di campione di invio e diagnosi clinica.

5. Ciò che si vede a occhio nudo, cioè la descrizione dell'osservazione grossolana dei campioni inviati dai pazienti, è anche l'esistenza oggettiva dei campioni inviati dai pazienti che il patologo vede a occhio nudo quando raccoglie i campioni. Questo aspetto include il nome, il tipo, la posizione, le dimensioni, il numero, la forma, il peso, il colore, le condizioni della sezione trasversale, la consistenza, la presenza o l'assenza della capsula, la relazione con i tessuti circostanti e il grado di infiltrazione dei campioni.

6. Foto allegate. I referti patologici convenzionali e quelli congelati sono generalmente corredati da 4 immagini. Le due immagini in alto sono immagini macroscopiche dei campioni, mentre le due immagini in basso sono le immagini patologiche più rappresentative dei campioni osservati al microscopio ottico.

7. Diagnosi patologica. È la parte più importante del referto patologico. È necessario indicare da quale organo proviene il campione, il metodo con cui è stato ottenuto (ad esempio puntura, laparoscopia o resezione chirurgica, ecc.) e il tipo e la natura della lesione riscontrata dopo l'esame. I campioni ottenuti durante la resezione chirurgica includono anche l'estensione dell'invasione del tumore, l'eventuale presenza di metastasi linfonodali e la presenza di trombi tumorali vascolari. Se le lesioni tumorali sono atipiche, è necessario aggiungere contenuti di diagnosi differenziale e la diagnosi differenziale dei tumori si ottiene solitamente tramite colorazione immunoistochimica. Talvolta la diagnosi patologica comprende anche le raccomandazioni del patologo al medico.

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8. La data del referto patologico e le firme del medico curante, del medico referente e del medico revisore.

9. Note sul referto patologico. Ci sono due punti principali. Uno è che il referto patologico è valido solo se firmato dal medico stesso e ha solo scopo di riferimento clinico e non per altri scopi. L'altra è che se c'è qualche discrepanza con la situazione clinica, si prega di contattare per tempo il reparto di patologia (numero di contatto del reparto di patologia).