La scelta delle donne anziane: dovrebbero fare il test genetico preimpianto?

Autore: Huang Ying, Primo ospedale affiliato della Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Cai Xiaojing Il primo ospedale affiliato dell'Università di medicina navale (Ospedale di Shanghai Changhai)

Qin Rujuan, il primo ospedale affiliato della Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Qin Yanju Il primo ospedale affiliato dell'Università di medicina navale (Ospedale di Shanghai Changhai)

Revisore: Zhang Huiqin, primario e professore, primo ospedale affiliato della Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Con lo sviluppo della società e l'apertura delle politiche sulla fertilità, il tasso di gravidanza tra le donne anziane è ulteriormente aumentato. Tuttavia, nel 2012, la Società canadese di ostetrici e ginecologi ha sottolineato nel suo rapporto sulla gravidanza ritardata[1] che il tasso naturale di gravidanza delle donne diminuisce con l'età e si avvicina allo zero intorno ai 46 anni; il tasso di aborto spontaneo delle donne incinte di età compresa tra 35 e 45 anni può raggiungere il 40%, mentre quello delle donne di età superiore ai 45 anni è del 60-65%; in termini di tasso di natalità, il tasso di natalità delle donne di età compresa tra 38 e 40 anni è del 19,2%, che scende rapidamente al 12,7% tra 40 e 42 anni, al 5,1% tra 43 e 45 anni e solo all'1,5% oltre i 45 anni[2].

Pertanto, mentre le donne più anziane si preparano attivamente alla gravidanza, devono anche affrontare la difficoltà di rimanere incinte.

Figura 1 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

I tre elementi principali per una gravidanza di successo sono: buoni ovuli, "terreno" fertile e buoni spermatozoi.

Per la maggior parte delle donne, la funzione ovarica inizia a "declinare" dopo i 35 anni. Il declino della funzione di riserva ovarica porta a una diminuzione del numero e della qualità degli ovuli. Tra questi, la diminuzione del numero di ovuli può influire direttamente sul tasso di gravidanza, mentre il calo della qualità degli ovuli può facilmente causare l'invecchiamento e l'apoptosi degli ovuli, aumentare le anomalie cromosomiche e portare a un aumento dei tassi di infertilità e aborto spontaneo nelle donne più anziane.

Inoltre, l'ambiente riproduttivo delle donne anziane si deteriora e il "terreno" per l'impianto dell'embrione non è sufficientemente fertile o è affetto da malattie. Ad esempio, i molteplici raschiature uterine portano all'assottigliamento dell'endometrio e a una scarsa ricettività uterina, nonché all'elevata incidenza di endometriosi, adenomiosi, fibromi uterini, infiammazione delle tube di Falloppio e altre malattie, tutte cause di un aumento del tasso di infertilità.

Naturalmente, oltre alla qualità e alla quantità degli ovuli e all'ambiente di impianto dell'embrione nelle donne più anziane, non si può ignorare l'impatto della qualità e della quantità dello sperma sulla gravidanza. Anche l'invecchiamento maschile, le cattive abitudini di vita, lo stress lavorativo e le malattie di base possono portare a un calo della qualità e della quantità dello sperma.

Figura 2 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Il rischio di aborto spontaneo inizia ad aumentare in modo significativo per le donne di età ≥35 anni, mentre il tasso di gravidanza e il tasso di nati vivi diminuiscono significativamente. Il motivo principale è l'aumentata incidenza di aneuploidie cromosomiche (vale a dire, il set di cromosomi ha un numero di cromosomi in più rispetto al numero normale oppure manca di uno o più cromosomi). Qualsiasi anomalia cromosomica letale porterà all'aborto spontaneo, come l'aumento della poliploidia (ad esempio triploidia e tetraploidia) e l'aumento della maggior parte delle aneuploidie (monosomia, trisomia, polisomia).

Allo stesso tempo, l'età avanzata delle donne può portare a un aumento dell'incidenza di malformazioni congenite nel feto, tra cui malattie cromosomiche e malattie genetiche multigeniche.

Per questo motivo, le donne più anziane hanno spesso bisogno dell'aiuto delle tecniche di riproduzione assistita.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda alle donne di età pari o superiore a 35 anni di provare a concepire naturalmente. Se dopo 6 mesi i risultati non dovessero dare risultati, è opportuno sottoporle a valutazione e a trattamento di riproduzione assistita il prima possibile. Le donne di età pari o superiore a 40 anni devono sottoporsi immediatamente a valutazione e a trattamento di riproduzione assistita.

Quando le donne anziane si rivolgono a un centro di riproduzione assistita, la domanda che spesso si pongono è se è necessario sottoporsi a test genetici preimpianto?

Figura 3 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Che cosa sono i test genetici preimpianto?

Il test genetico preimpianto è una tecnologia che esegue test genetici o test sulle anomalie strutturali e sul numero dei cromosomi sugli embrioni prima che vengano impiantati nell'utero della madre durante il trattamento di fecondazione in vitro di routine, impianta selettivamente embrioni normali e previene la nascita di bambini con malattie monogeniche e anomalie cromosomiche. Questa tecnologia è adatta principalmente a pazienti con anomalie cromosomiche, malattie genetiche monogeniche, aborti spontanei ricorrenti inspiegati, fallimenti di impianto ricorrenti e anziani.

La scelta di sottoporsi o meno al test genetico preimpianto e la possibilità di ottenere una gravidanza sono spesso decisioni individuali prese dai medici in base alle condizioni della paziente, ai suoi desideri, alla funzionalità della riserva ovarica e alla qualità dell'embrione.

Condivisione dei casi:

Ren, una donna quarantenne dello Zhejiang, si è recata in ospedale per un consulto perché desiderava avere un secondo figlio. Dopo averlo interrogato, abbiamo scoperto che aveva avuto due ritardi nella crescita fetale (uno con evacuazione uterina e uno senza evacuazione uterina) durante i preparativi per il suo secondo figlio. Temeva di avere un altro ritardo della crescita fetale se fosse rimasta incinta di nuovo in modo naturale e voleva sottoporsi a un test genetico preimpianto. Dopo aver compreso la situazione, il medico ha chiesto alla paziente di sottoporsi a una valutazione della funzionalità ovarica. Il conteggio dei follicoli antrali ovarici bilaterali era superiore a 10 e la funzionalità della riserva ovarica era normale. Successivamente, il consulente genetico ha preso in considerazione la sua età avanzata e la storia di esiti avversi della gravidanza e ha raccomandato il test delle aneuploidie preimpianto (PGT-A).

Per il programma di induzione dell'ovulazione, abbiamo scelto il programma antagonista comunemente utilizzato. Dopo 10 giorni di terapia continuativa, abbiamo finalmente ottenuto 15 ovuli, 8 embrioni sono stati fecondati normalmente, due blastocisti sono state sviluppate e inviate per la biopsia e, infine, è stato possibile trapiantare solo un embrione euploide (4BA).

Considerata la preziosità degli embrioni, durante il ciclo degli embrioni congelati è stato scelto un programma di sostituzione ormonale con down-regulation e un alto tasso di successo. Dieci giorni dopo il trasferimento dell'embrione, la paziente è stata visitata presso un ospedale locale e la gonadotropina corionica umana (HCG) era pari a 188 mIU/ml. Dopo più di un mese di conservazione della gravidanza, è stato possibile osservare il battito cardiaco fetale e il germoglio embrionale, ed è stata creata una cartella clinica nel reparto di ostetricia.

Per una donna come Ren, la cui riserva ovarica è normale, durante il test genetico preimpianto può essere trapiantata solo una blastocisti. Quindi, se una donna anziana ha una funzionalità ridotta della riserva ovarica, può comunque scegliere il test genetico preimpianto?

Figura 4 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Dal punto di vista clinico, le donne più anziane, in particolare quelle con una bassa riserva ovarica, spesso si trovano ad affrontare l'imbarazzo di avere pochi embrioni disponibili, una coltura ovarica fallita o nessun embrione disponibile per il trapianto dopo lo screening. Allo stesso tempo, devono anche sostenere l'onere economico dei test genetici preimpianto.

Le "Linee guida per la pratica clinica della riproduzione assistita nelle donne anziane infertili in Cina" raccomandano che le donne anziane di età ≥38 anni o con una storia di ripetuti fallimenti di impianto o ripetuti aborti spontanei possano prendere in considerazione lo screening genetico preimpianto.

Pertanto, le donne più anziane devono considerare la tecnologia dei test genetici preimpianto in modo razionale e comprenderne attentamente i pro e i contro durante la consulenza genetica.

Riferimenti:

[1]Johnson JA, Tough S, Comitato per la genetica SOGC. Ritardo della gravidanza[J]. Giovanni Battista Piranesi, 2012, 34(1): 80-93.

[2] Società cinese di medicina riproduttiva. Linee guida per la pratica clinica della riproduzione assistita nelle donne anziane sterili in Cina[J]. Rivista cinese di medicina basata sulle prove, 2019, 19(3): 253-266.