Esplorare la causa e parlare di anestesia 2: Opzioni di anestesia per pazienti con neuromielite ottica

Una paziente di 60 anni è stata ricoverata in ospedale a causa di "necrosi asettica della testa del femore e frattura del collo del femore destro" ed era in attesa di "sostituzione totale dell'anca destra". Il paziente si è recato in ospedale tre mesi fa per "dolore lombare" e gli è stata diagnosticata una "neuromielite ottica". Attualmente sta assumendo corticosteroidi (metilprednisone) e immunosoppressori (micofenolato mofetile).

Per prima cosa, diamo un breve sguardo alla neuromielite ottica. I disturbi dello spettro della neuromielite ottica (NMOSD) sono un gruppo di malattie demielinizzanti infiammatorie autoimmuni del sistema nervoso centrale che colpiscono principalmente il nervo ottico e il midollo spinale [1]. Un tempo la NMOSD era considerata un sottotipo di sclerosi multipla (SM), ma negli ultimi anni sempre più studi hanno dimostrato che la stragrande maggioranza dei casi di NMOSD è causata da autoanticorpi immunoglobulina G patogeni contro l'acquaporina 4 (AQP4-IgG), che è una malattia indipendente diversa dalla SM. La NMOSD è meno pericolosa per la vita, ma presenta un alto tasso di ricadute e di disabilità.

Il fattore di rischio più elevato per la NMOSD è il sesso femminile. Le principali caratteristiche cliniche sono la neurite ottica e la mielite trasversa. I sintomi principali sono: neurite ottica, mielite acuta, sindrome dell'area posteriore, sindrome acuta del tronco encefalico, sindrome diencefalica acuta e sindrome cerebrale.

I principi diagnostici della NMOSD si basano su "anamnesi + sintomi clinici principali + caratteristiche di imaging + biomarcatori", con AQP4-IgG (specificità 90%, sensibilità 70%) come stratificazione e riferimento ad altre prove subcliniche e immunologiche per formulare una diagnosi. Inoltre, devono essere escluse altre possibili malattie. In questo caso il paziente tre mesi fa soffriva di "dolore lombare", un dolore radicolare causato da mielite acuta. Dopo questo ricovero, i risultati dell'esame RM cranico sono mostrati nella figura sottostante. Purtroppo non abbiamo ottenuto immagini MRI del midollo spinale del paziente.

Figura 1: Lesioni estese della sostanza bianca

Figura 2: Il nervo ottico è ispessito e ingrandito, con il segmento posteriore coinvolto; il chiasma ottico ha un segnale elevato

Figura 3: Focolai di microsanguinamento multipli

Per quanto riguarda l'anestesia per questo paziente con NMOSD, abbiamo discusso due questioni fondamentali:

1. I glucocorticoidi e gli immunosoppressori devono essere sospesi prima dell'intervento chirurgico?

2. Scelta del regime di anestesia

Per quanto riguarda l'uso di glucocorticoidi e immunosoppressori preoperatori, secondo la dichiarazione di consenso rilasciata dalla Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) nel 2022, i glucocorticoidi dovrebbero continuare a essere utilizzati prima dell'intervento chirurgico, anche il giorno dell'intervento, mentre la glicemia dovrebbe essere monitorata; il micofenolato mofetile deve continuare ad essere utilizzato prima dell'intervento chirurgico, anche il giorno dell'intervento, in base ai cambiamenti del sistema nervoso centrale chiaramente indicati dalla risonanza magnetica del paziente (Figure 1 e 2), mentre la routine del sangue, gli elettroliti e la creatinina devono essere monitorati [2].

Abbiamo due opinioni diverse sulla scelta del metodo di anestesia.

1. Supportare l'anestesia generale

La NMOSD è una malattia demielinizzante infiammatoria caratterizzata da mielite del nervo ottico e mielite trasversa. Gli anestetici locali presentano una certa neurotossicità quando entrano in contatto con i nervi, il che può causare danni ai nervi, tra cui la demielinizzazione. Le controindicazioni dell'anestesia spinale in "Clinical Anesthesiology (4th Edition)" affermano chiaramente che "i pazienti con malattie del sistema nervoso centrale, in particolare lesioni del midollo spinale o delle radici dei nervi spinali, possono soffrire di paralisi a lungo termine dopo l'anestesia spinale". Allo stesso tempo, Miller's Anesthesiology (7a edizione) sottolinea che "le controindicazioni relative spesso citate per le malattie neurologiche preesistenti non si basano su criteri medici, ma sono incluse da una prospettiva legale". Pertanto, anche se si considerano i potenziali rischi legali, si dovrebbe optare per l'anestesia generale.

2. Supporto per l'anestesia spinale

La NMOSD è una malattia autoimmune i cui autoanticorpi non specifici possono causare danni cerebrali e disfunzione cognitiva[3]. Negli esperimenti sui topi, i ricercatori hanno confermato che AQP4-IgG attiva significativamente gli astrociti, rilascia un gran numero di fattori infiammatori e inibisce significativamente la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali neurali dell'ippocampo, causando così la relativa disfunzione cognitiva. Allo stesso tempo, la risonanza magnetica cranica del paziente ha mostrato molteplici focolai di microemorragia (Nota: i focolai di microemorragia sono diversi dai focolai di emorragia. Sono perdite di piccoli vasi sanguigni nel cervello. Dopo che i macrofagi hanno fagocitato l'emoglobina, si formano depositi di emoglobina contenenti ferro attorno ai piccoli vasi sanguigni, indicando una maggiore fragilità dei piccoli vasi sanguigni nel cervello); il paziente aveva una storia di ipertensione e infarto cerebrale, il che indicava che il paziente aveva un cervello fragile e l'anestesia generale potrebbe aumentare il rischio di disfunzione cognitiva.

L'anestesia epidurale provoca il blocco attraverso blocchi paravertebrali, blocchi transradicolari delle radici dei nervi spinali e diffusione dell'anestetico locale attraverso la dura madre nello spazio subaracnoideo. Le linee guida per l’anestesia nella SM (che presenta lesioni demielinizzanti infiammatorie e sintomi clinici simili alla NMOSD) [5] affermano che “l’anestesia epidurale non è direttamente associata al peggioramento della malattia”. Questo paziente ha manifestato per la prima volta la sindrome NMOSD. Dopo 3 mesi di trattamento, attualmente non ha più dolori alla schiena o agli arti. Pertanto, l'anestesia epidurale è un'opzione nella fase non acuta.

Infine, abbiamo informato dettagliatamente il paziente e la sua famiglia di entrambe le opzioni di anestesia. Dopo un'attenta riflessione, il paziente ha scelto l'anestesia epidurale e ha firmato un modulo di consenso informato. Il livello di anestesia intraoperatoria era soddisfacente e il paziente non ha avvertito alcun disagio. Il controllo postoperatorio (una volta alla settimana) ha dimostrato che il paziente non presentava paralisi degli arti ed è stato gradualmente sottoposto a riabilitazione.

Cinque settimane dopo l'intervento, il paziente ha riferito una diminuzione della vista nell'occhio sinistro, ma nessuna differenza nella forza o nella sensibilità degli arti. Il lato interessato era coerente con i risultati della risonanza magnetica cranica preoperatoria (Figura 2. Erano interessati il ​​nervo ottico sinistro e il chiasma ottico). Non è noto l'effetto della scelta del regime anestetico sul nervo ottico, ma l'anestesia epidurale non ha aggravato né causato la recidiva della mielite a breve termine.

Riferimenti

1. Sezione di neuroimmunologia della Società cinese di immunologia. Linee guida cinesi per la diagnosi e il trattamento dei disturbi dello spettro della neuromielite ottica (edizione 2021)[J]. Rivista cinese di neuroimmunologia e neurologia, 2021, 28(6): 423-436. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2963.2021.06.002.

2. Adriana D, Oprea, Maureen C, Keshock, Avital Y, O'Glaser, Kenneth C, Cummings, Angela F, Edwards, Paula C, Zimbrean, Richard D, Urman, Karen F, Mauck. Gestione preoperatoria dei farmaci per le malattie psichiatriche: dichiarazione di consenso della Società per la valutazione perioperatoria e il miglioramento della qualità.[J]. Atti della Mayo Clinic, 2022,97(2):397-416.DOI:10.1016/j.mayocp.2021.11.011.

3. Zhong Xiaoling, Jia Shuangshuang, Qiu Feng. Progressi della ricerca sulla risonanza magnetica cerebrale nei pazienti con deficit cognitivo nel disturbo dello spettro della neuromielite ottica[J]. Rivista medica cinese, 2023, 103(21): 1653-1656. Italiano: DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221219-02674.

4. Wei, Jiang, Fan, Zhu, Huiming, Xu, Li, Xu, Haoyang, Li, Xin, Yang, Shabbir, Khan Afridi, Shuiqing, Lai, Xiusheng, Qiu, Chunxin, Liu, Huilu, Li, Youming, Long, Yuge, Wang, Kevin, Connolly, Jack A, Elias, Chun Geun, Lee, Yaxiong, Cui, Yu-Wen Alvin, Huang, Wei, Qiu, Changyong, Tang. La segnalazione CHI3L1 compromette la neurogenesi dell'ippocampo e la funzione cognitiva nella neuroinfiammazione mediata da autoimmunità.[J]. La scienza avanza, 2023, 9(39): eadg8148. DOI: 10.1126/sciadv.adg8148.

5. CI,Efrimescu,S,Donnelly,DJ,Buggy.Sclerosi sistemica. Parte II: considerazioni perioperatorie.[J].BJA education,2023,23(3):101-109.DOI:10.1016/j.bjae.2022.10.003.

Wang Jingyu, Dipartimento di Anestesiologia, Ospedale PLA 903

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