[Fat Bear Science] I piccoli noduli polmonari vengono ora diagnosticati e trattati individualmente. Un nodulo di 8 mm deve essere trattato chirurgicamente o con osservazione? Come effettuare un intervento chirurgico di successo?

Poiché l'opinione pubblica presta maggiore attenzione alla salute, sempre più persone si sottopongono a screening tramite TAC polmonare e sono stati individuati molti piccoli noduli polmonari. Spesso i pazienti vanno nel panico quando la TAC rivela piccoli noduli polmonari. Cosa bisogna fare se si riscontrano piccoli noduli polmonari?

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Jiang Yuequan

Direttore del Centro tumori toracici dell'Ospedale oncologico affiliato all'Università di Chongqing, primario, dottore in medicina, supervisore del master e capo esperto di cancro esofageo dell'ospedale.

Da oltre 30 anni si occupa di ricerca clinica e scientifica in chirurgia toracica. È esperto in chirurgia toracica per il cancro esofageo, il cancro polmonare e i tumori del mediastino, in particolare nella resezione radicale combinata toracoscopica e laparoscopica del cancro esofageo, nella lobectomia a porta singola e nella resezione segmentale.

Orario della clinica: lunedì mattina

Cosa sono i noduli polmonari?

Nella pratica clinica, le ombre rotonde o irregolari ad alta densità con un diametro inferiore a 30 mm nei polmoni visibili nelle scansioni TC sono chiamate noduli polmonari. Se il diametro è inferiore a 20 mm, solitamente si parla di piccolo nodulo polmonare, mentre se il diametro è inferiore a 5 mm si parla di micronodulo. La TC mostra che alcuni noduli sono molto densi o presentano calcificazioni, alcuni appaiono come pure ombre a vetro smerigliato, mentre altri appaiono come noduli a vetro smerigliato misti.

Quando si riscontrano dei noduli nei polmoni, è naturale voler sapere se sono benigni o maligni. Il passo successivo è capire come trattarli. I pazienti possono recarsi in molti ospedali e cercare informazioni pertinenti online, ma le risposte che ricevono potrebbero essere diverse. Alcune persone ritengono che la possibilità che i noduli polmonari siano un tumore ai polmoni sia molto bassa e raccomandano osservazione e controlli periodici. Alcuni consigliano l'intervento chirurgico, altri l'esame mediante puntura. Quale consiglio del medico dovrebbe ascoltare il paziente? Si tratta di una questione molto complicata. Poiché i medici danno suggerimenti diversi e non esiste una soluzione definitiva, ciò significa che ci sono molti problemi che necessitano di ulteriori ricerche.

Le linee guida più autorevoli del NCCN raccomandano: osservazione se il diametro è inferiore a 8 mm, mentre può essere preso in considerazione l'intervento chirurgico se è superiore a 8 mm. Ma la diagnosi e il piano di trattamento dei noduli polmonari sono davvero semplici come le linee guida? La diagnosi e il trattamento dei piccoli noduli polmonari dipendono da molti fattori e l'intervento chirurgico può curare completamente il cancro ai polmoni. Se un piccolo nodulo polmonare è un tumore ai polmoni, prima si esegue l'intervento chirurgico, meglio è. Pertanto, le opzioni per i pazienti con piccoli noduli polmonari sono in realtà l'osservazione di follow-up o l'intervento chirurgico.

Alcuni pazienti potrebbero chiedere: è possibile effettuare una puntura per confermare la diagnosi prima dell'intervento chirurgico?

Raccomandazione: nei pazienti in programma per un intervento chirurgico, non tentare una biopsia con ago prima dell'intervento.

La biopsia può dare due risultati: la scoperta delle cellule tumorali e la loro mancata scoperta. Ma se non viene individuato, non si può escludere la possibilità di un cancro ai polmoni e l'intervento chirurgico è comunque necessario; se viene individuato, l'intervento chirurgico è sicuramente ancora più necessario, quindi la puntura non ha alcuna utilità per i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico. Al contrario, la puntura perforerà sicuramente la membrana basale del tumore, il che potrebbe causare l'impianto delle cellule cancerose e la loro diffusione nel sangue e nei linfonodi, trasformando il cancro ai polmoni in fase iniziale in una malattia in fase avanzata.

Sebbene alcuni articoli affermino che la possibilità che piccoli noduli polmonari siano un cancro ai polmoni sia molto bassa, al 90% dei pazienti con piccoli noduli polmonari sottoposti a intervento chirurgico dopo la nostra visita nel nostro ospedale è stato diagnosticato un cancro ai polmoni. Pertanto, se si riscontrano noduli polmonari, non bisogna prenderli alla leggera. Bisogna recarsi in un normale ospedale di terzo livello, in particolare nel reparto di chirurgia toracica di un ospedale oncologico, e ascoltare i consigli degli esperti.

Per decidere se sottoporsi a osservazione o a intervento chirurgico, è necessario considerare attentamente i seguenti fattori.

Dimensioni della lesione

La TC mostra che il nodulo è di grandi dimensioni, con un diametro superiore a 8 mm. Anche se si sospetta fortemente che il nodulo sia un tumore polmonare, è opportuno tenerlo sotto osservazione per almeno 2 settimane per vedere se si ridurrà o scomparirà, per poi valutare se sia necessario un intervento chirurgico.

Se il nodulo è molto piccolo, con un diametro inferiore a 5 mm, la maggior parte di essi può essere monitorata per un lungo periodo, a meno che la morfologia del nodulo non sia fortemente sospetta di cancro ai polmoni e il nodulo persista o presenti anche lievi cambiamenti dopo il follow-up; in tal caso può essere presa in considerazione la resezione chirurgica.

Caratteristiche nodulari

Se la TC rivela lesioni proliferative o calcificazioni, in genere si raccomanda un follow-up, poiché la possibilità che si tratti di lesioni benigne è elevata. In questo caso si raccomanda di effettuare una TAC annuale.

I noduli di vetro smerigliato puro di piccolo diametro possono essere monitorati con TC del torace ogni sei mesi o un anno. Quelli più grandi sono considerati adenocarcinomi in situ. Il carcinoma in situ non metastatizza, quindi non c'è motivo di preoccuparsi troppo, anche se il periodo di follow-up è lungo.

I noduli misti a vetro smerigliato, in particolare quelli con una maggioranza di componenti solidi, aumentano significativamente la possibilità di cancro ai polmoni e possono essere infiltrati da cellule tumorali. Non sono adatti al follow-up a lungo termine e devono essere operati il ​​prima possibile, anche se il diametro del nodulo è inferiore a 8 mm.

Posizione del nodulo

Anche la posizione del nodulo è importante per pianificare la diagnosi e il trattamento. I polmoni sinistro e destro sono divisi in lobi superiori, medi (lobi linguali) e lobi inferiori. Ogni lobo è composto da molti segmenti.

Per i noduli polmonari si raccomandano osservazione e follow-up a lungo termine. Raccomanderemo la durata dell'intervallo di osservazione e di follow-up in base alla posizione, alle dimensioni e alla forma delle lesioni. Se il nodulo è vicino all'ilo polmonare, si può prendere in considerazione un cancro ai polmoni e si raccomandano un'attenta osservazione e una TC ogni 3 mesi. Poiché i noduli vicini all'ilo polmonare diventano più difficili da rimuovere chirurgicamente una volta diventati più grandi, è più probabile che si verifichino metastasi nei linfonodi ilari. L'intervallo di follow-up è lungo e il tumore cresce rapidamente. Poiché si trova vicino all'ilo del polmone, il bordo del tumore potrebbe non essere sufficientemente vicino al tessuto normale, rendendo il tumore soggetto a recidiva o addirittura impossibile da rimuovere completamente.

Nel caso dei noduli vicini alla periferia polmonare, in particolare quelli vicini alla pleura, se dopo un periodo di follow-up la loro morfologia assomiglia a quella del cancro ai polmoni, è possibile procedere attivamente alla rimozione chirurgica. Il motivo è:

1. I noduli vicini alla pleura sono inclini alle metastasi e all'impianto pleurico;

2. Dai noduli polmonari periferici viene rimosso relativamente poco tessuto polmonare, il che ha scarso impatto sulla funzionalità polmonare del paziente.

Figura 1 I noduli polmonari si trovano in profondità nel parenchima polmonare

Se il nodulo polmonare è situato più in profondità nel parenchima polmonare (Figura 1), ma al centro di un segmento polmonare, è possibile eseguire una resezione segmentale, che può essere anche un intervento chirurgico relativamente aggressivo. Tuttavia, se il nodulo è situato in profondità e all'incrocio di più segmenti e non è adatto alla resezione sottosegmentale, può essere tenuto sotto osservazione e, se il nodulo continua a crescere o compaiono alcuni componenti solidi, può essere presa in considerazione una lobectomia.

Condizioni fisiche del paziente

Anche la funzionalità polmonare è un fattore da considerare quando si pianifica un intervento chirurgico. Alcuni pazienti hanno una funzionalità polmonare ridotta e possono essere sottoposti solo a resezione segmentale o a cuneo, oppure non possono essere sottoposti a intervento chirurgico. In questo caso, dopo la diagnosi, possiamo prendere in considerazione l'ablazione a radiofrequenza e la terapia adiuvante postoperatoria. In caso di noduli polmonari multipli, è necessario rimuovere più tessuto polmonare, ma la funzionalità polmonare non lo consente. In questo caso è possibile asportare alcuni noduli polmonari superficiali e sottoporre i noduli profondi all'ablazione mediante radiofrequenza. Questi pazienti necessitano di chemioterapia e terapia mirata dopo l'intervento chirurgico.

Abilità chirurgiche del medico

L'applicazione della chirurgia toracoscopica è diventata molto popolare. L'intervento chirurgico provoca pochi traumi e il paziente si riprende rapidamente. L'intervento laparoscopico a porta singola da noi eseguito (Figura 2) è meno invasivo e può completare vari interventi chirurgici polmonari attraverso un piccolo foro di 3 cm. Se non si padroneggia la tecnica laparoscopica a porta singola, soprattutto se alcuni medici devono addirittura aprire il torace e allungare le costole per un intervento più traumatico, la chirurgia sui noduli polmonari può essere più conservativa, con un periodo di follow-up più lungo e l'intervento chirurgico solo dopo la conferma della diagnosi.

Figura 2 Chirurgia laparoscopica a porta singola

Condizioni ospedaliere, metodo di localizzazione precisa del nodulo

Nel trattamento dei noduli polmonari, anche le condizioni delle attrezzature ospedaliere sono molto importanti. Oltre alle attrezzature chirurgiche, ancora più importante è l'attrezzatura per la localizzazione dei noduli polmonari. Poiché eseguiamo un intervento chirurgico laparoscopico a porta singola, è difficile e impreciso toccare i noduli a vetro smerigliato con le dita. Alcune parti non sono raggiungibili con le dita, pertanto sono necessari determinati strumenti e metodi per individuare con precisione i noduli polmonari prima e durante l'intervento chirurgico.

Figura 3 Tecnologia di imaging tridimensionale

La tecnologia di imaging tridimensionale (Figura 3) è la più ampiamente utilizzata nella pratica clinica perché non richiede molte attrezzature. Tutto ciò di cui hai bisogno è un computer e il software di simulazione scaricato per individuare i noduli polmonari e pianificare l'intervento chirurgico. Si tratta in realtà dell'integrazione di immagini TC a strato sottile in grafici tridimensionali, che facilita l'osservazione più intuitiva della posizione anatomica e della sua relazione con i bronchi e i vasi sanguigni. Tuttavia, questa tecnologia presenta notevoli limitazioni nell'individuazione dei noduli polmonari. Le immagini TC vengono acquisite quando i polmoni sono gonfiati, quindi l'immagine tridimensionale prodotta è un'immagine dei polmoni quando sono gonfiati. Tuttavia, durante l'intervento chirurgico, i polmoni collassano e diventano molto più piccoli, cosa ben diversa da quando sono gonfi. Se il nodulo polmonare si trova esattamente al centro del segmento, è utile eseguire una segmentectomia con l'ausilio di immagini tridimensionali. Tuttavia, se il nodulo si trova all'incrocio di più segmenti o vicino al bordo di un segmento, l'intervento chirurgico potrebbe non rilevare il nodulo o tagliarlo in pezzi, con conseguente recidiva del cancro ai polmoni.

Attualmente, le apparecchiature più avanzate includono sistemi di navigazione dei noduli polmonari, tra cui la navigazione magnetica e la tecnologia di navigazione LUNG-pro più avanzata (Figura 4). I noduli in profondità nei polmoni possono essere individuati iniettando un colorante o posizionando dei marcatori.

Figura 4 Sistema di navigazione del nodulo polmonare

La TC mobile in sala operatoria (Figura 5) può semplificare l'intervento chirurgico. La complessa sala operatoria dell'Ospedale oncologico affiliato dell'Università di Chongqing è dotata di una TC mobile. Dopo aver anestetizzato il paziente, si posiziona la sede chirurgica e la si posiziona con un ago di posizionamento. Il paziente è in stato di anestesia, il posizionamento è più preciso, il paziente non prova paura e non vi è alcun rischio.

Figura 5 TC mobile nella sala operatoria ibrida dell'Ospedale oncologico dell'Università di Chongqing

Quando si rimuovono chirurgicamente segmenti polmonari, è necessario determinare l'interfaccia tra i segmenti polmonari. La maggior parte degli ospedali utilizza il metodo di inflazione-sgonfiaggio. Tuttavia, poiché alcuni pazienti soffrono di enfisema e i loro polmoni non riescono a collassare correttamente durante l'intervento chirurgico, questo metodo non è applicabile. Il laparoscopio fluorescente (Figura 7) dell'Ospedale oncologico affiliato dell'Università di Chongqing è in grado di localizzare con precisione l'interfaccia dei segmenti polmonari. Se si taglia l'arteria polmonare corrispondente e si inietta per via endovenosa il verde indocianina, il segmento polmonare da rimuovere non presenterà macchie. Questo metodo è accurato, riduce i tempi dell'operazione e consente un intervento chirurgico estremamente preciso.

In sintesi

La decisione se un piccolo nodulo polmonare debba essere osservato o sottoposto a intervento chirurgico non è determinata solo dalle dimensioni e dalla presenza o assenza di componenti solide. Dovrebbe inoltre basarsi sulla situazione individuale di ciascun paziente, tenendo conto di diversi fattori e puntando a un piano di trattamento personalizzato. Per ottenere un trattamento preciso dei piccoli noduli polmonari, tutti i medici del Centro tumori toracici dell'Ospedale oncologico affiliato dell'Università di Chongqing utilizzano la chirurgia dei noduli polmonari a porta singola. Il centro è dotato delle attrezzature più avanzate al mondo e la sua forza complessiva è leader a livello mondiale. Tutelare sempre la salute dei pazienti.

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