Applicazione razionale dei glucocorticoidi nel trattamento del lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune caratterizzata da danni multisistemici e dalla presenza di molteplici autoanticorpi nel siero. È una delle malattie reumatiche più comuni nei bambini. Il LES nei bambini è più grave di quello negli adulti e ha maggiori probabilità di colpire organi importanti, in particolare reni, cuore e sistema nervoso [1,2]. Anche i sintomi sistemici sono più comuni rispetto agli adulti, come febbre (60%-100%), affaticamento, perdita di peso, perdita di capelli e alterazioni infiammatorie sistemiche, come linfoadenopatia (30%-40%) ed epatosplenomegalia.

I glucocorticoidi (GC) hanno un'ampia gamma di effetti antinfiammatori e immunosoppressivi e sono attualmente i farmaci di base per il trattamento del LES infantile. Sono ampiamente utilizzati nel trattamento del LES infantile e generalmente richiedono un lungo periodo di applicazione. L'uso prolungato di GC può causare una serie di reazioni avverse nell'organismo, tra cui infezioni ripetute, ipertensione, diabete, osteoporosi, glaucoma o cataratta, che influiscono in particolar modo sulla crescita e sullo sviluppo dei bambini, riducendo seriamente la loro qualità di vita. Pertanto, è particolarmente importante utilizzare la GC in modo razionale, attribuire importanza all'educazione farmacologica dei GS, migliorare l'aderenza alla terapia farmacologica nei bambini e sfruttare appieno il suo effetto terapeutico.

1. Glucocorticoidi comunemente usati nel trattamento del lupus eritematoso sistemico

I GC comunemente utilizzati nella pratica clinica possono essere suddivisi in ad azione breve, ad azione media e ad azione lunga. Poiché il ciclo di trattamento dei GC per il LES nei bambini è relativamente lungo, si dovrebbero evitare i GC a lunga durata d'azione che hanno un impatto maggiore sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene. I glucocorticoidi più comunemente utilizzati nella pratica clinica sono il metilprednisolone e il prednisone.

2. Principi del trattamento glucocorticoideo del lupus eritematoso sistemico

1. LES lievemente attivo: sono preferiti i farmaci antinfiammatori non steroidei e antimalarici e, se necessario, può essere utilizzata la GC a basso dosaggio [3,4]. La GC a basso dosaggio solitamente provoca meno reazioni avverse, ma l'uso a lungo termine può essere dannoso per la crescita in altezza dei bambini. Poiché il LES nei bambini spesso colpisce più sistemi ed è più grave che negli adulti, la maggior parte dei bambini con LES necessita comunque di un trattamento con GC [5].

2. LES moderatamente attivo: è necessaria la somministrazione orale di una dose adeguata di GC (prednisone 1,5-2,0 mg/(kg·d), dose massima 60 mg/d), associata a terapia immunosoppressiva come ciclofosfamide, azatioprina, metotrexato, leflunomide, ecc.

3. LES gravemente attivo e crisi di lupus: divisa in due fasi: induzione della remissione e trattamento di mantenimento. Nella fase di induzione della remissione, per il trattamento si deve usare una quantità sufficiente di GS associata a immunosoppressori. I bambini affetti da LES grave attivo, in particolare quelli con crisi lupiche, necessitano di una terapia pulsata con metilprednisolone per via endovenosa ad alto dosaggio. La dose comunemente utilizzata è 15-30 mg/(kg·d) e la dose massima è 500-1000 mg/d per 3 giorni consecutivi. Contemporaneamente è stata utilizzata la terapia pulsata con ciclofosfamide (CTX). Durante la fase di trattamento di mantenimento, il dosaggio di GS deve essere gradualmente ridotto in base alle condizioni della malattia e infine mantenuto con una dose bassa.

4. Quando sono interessati organi particolari: (1) Nefrite lupica: in linea di principio, per il trattamento si somministrano GS in combinazione con immunosoppressori. La biopsia renale viene eseguita per chiarire il tipo patologico in base alla gravità delle manifestazioni cliniche. A seconda delle diverse tipologie patologiche vengono utilizzati diversi piani di trattamento; (2) Lupus del sistema nervoso: è una delle manifestazioni del lupus grave e della crisi lupus. Per indurre la remissione e controllare rapidamente la malattia, spesso è necessario ricorrere al metilprednisolone in associazione al trattamento con doppio shock CTX.

3. Precauzioni per l'uso dei glucocorticoidi

Durante il trattamento a lungo termine del lupus eritematoso sistemico, occorre prestare particolare attenzione alla prevenzione della sindrome di Cushing, delle infezioni, dell'osteoporosi, della necrosi asettica della testa del femore, del diabete steroideo, dell'ipertensione, del glaucoma e della cataratta indotti da ormoni e del ritardo della crescita. Per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi, si raccomanda di integrare la vitamina D con 600-800 U/die e il calcio con 1.000-1.200 mg/die durante il trattamento con GC. Gli utilizzatori di GC a lungo termine devono monitorare regolarmente la densità ossea (ogni 6-12 mesi). Nei pazienti con grave perdita di densità ossea e una storia di fratture da fragilità, si raccomanda di aggiungere bifosfonati per contrastare il riassorbimento osseo. Durante la terapia d'urto con metilprednisolone ad alto dosaggio, è necessario escludere completamente varie infezioni, in particolare tubercolosi e funghi, e devono essere attentamente monitorate eventuali complicazioni quali ipertensione, sanguinamento da ulcera gastrica da stress, aumento della glicemia e danni agli occhi. Quando applichiamo la GC, cerchiamo di ridurre al minimo le reazioni avverse.

4. Prestare attenzione all'educazione farmacologica sui glucocorticoidi

Quando si usa GS per la prima volta, è necessario informare i genitori per assicurarsi che i loro figli riposino a sufficienza, soprattutto quelli che stanno assumendo contemporaneamente immunosoppressori. È necessario indossare adeguate protezioni personali per evitare infezioni durante la somministrazione della terapia. Assumere GS seguendo le istruzioni del medico. Non modificare il dosaggio o interrompere l'assunzione del medicinale senza autorizzazione. Rivolgersi all'ambulatorio per visite di controllo regolari e adattare il dosaggio in base all'evoluzione delle proprie condizioni. Alcuni bambini potrebbero manifestare eccitazione del sistema nervoso, come iperattività, insonnia e irritabilità quando usano GS per la prima volta. Si tratta di reazioni avverse agli ormoni e solitamente possono essere tollerate e il loro uso può continuare. Con l'aumentare dell'efficacia e la diminuzione del dosaggio, i sintomi sopra descritti si attenueranno gradualmente e scompariranno. Alcuni bambini possono provare dolore agli occhi e mal di testa. Se i sintomi non migliorano o continuano a peggiorare, è opportuno prestare attenzione alla possibilità di un glaucoma indotto da farmaci e recarsi tempestivamente in ospedale per le cure necessarie.

Riferimenti:

[1] Zhan Zhongping, Liang Liuqin, Chen Dongying et al. Studio comparativo del lupus eritematoso sistemico nei bambini e negli adulti[J]. Rivista della Southern Medical University, 2008, 28(011):1990-1992.

[2] Tucker LB, Menon S, Schaller JG, et al. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO AD INSORGENZA NELL'ADULTO E NELL'ETÀ INFANTILE: UN CONFRONTO TRA INSORGENZA, CARATTERISTICHE CLINICHE, SIEROLOGIA E ESITO[J]. Rivista britannica di reumatologia, 1995(9):866.

[3] Gruppo di esperti del gruppo di ricerca collaborativa cinese sul lupus eritematoso sistemico. Consenso degli esperti sull'uso razionale dei glucocorticoidi nei pazienti con lupus eritematoso sistemico[J]. Rivista cinese di medicina interna, 2014, 53(6): 502.504. DOI: 10.3760/cma. J. issn． 0578-1426． 2014.06.023.

[4] Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, et a1. Diagnosi e trattamento del lupus eritematoso sistemico[J]． Dtseh Arztebl Int. 2015.1 12(25):423-432． DOI: 10.3238/arztebl. 2015.0423.

[5] Comitato per l'uso di droghe nei bambini della sezione pediatrica dell'Associazione medica cinese, Gruppo di immunologia della sezione pediatrica dell'Associazione medica cinese, Comitato editoriale del Chinese Journal of Pediatrics. Consenso degli esperti sull'uso dei glucocorticoidi nelle malattie reumatiche pediatriche (Parte 1) [J]. Rivista cinese di pediatria, 2018(3):166-173.

Meng Yan, Ospedale pediatrico provinciale di Hebei