Salute dell'età dell'argento | Discussione dettagliata sulla fibrillazione atriale negli anziani

La fibrillazione atriale è una malattia che si manifesta con l'età. Attualmente, il numero di persone affette da fibrillazione atriale nel Paese ha raggiunto i 20 milioni. Con l'invecchiamento della popolazione, si stima che entro il 2050 un gran numero di anziani in Cina soffrirà di fibrillazione atriale; di questi, circa 9 milioni avranno più di 60 anni. Di fronte alle sfide sempre più difficili nella diagnosi e nel trattamento della fibrillazione atriale negli anziani, la rivista Chinese Journal of Arrhythmias ha recentemente pubblicato il Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation in the Elderly (2024), redatto con cura da un team di autorevoli esperti nazionali. Spiega in modo chiaro la definizione, la classificazione e la stadiazione della fibrillazione atriale e affronta argomenti approfonditi su punti chiave quali le caratteristiche cliniche, la valutazione completa, il trattamento completo e le strategie di gestione delle comorbilità della fibrillazione atriale negli anziani.

▏Definizione, stadiazione, strategie di gestione e screening della fibrillazione atriale negli anziani

1. Definizione e stadiazione della fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale è un'aritmia sopraventricolare caratterizzata da un'attività elettrica rapida e caotica negli atri. La fibrillazione atriale clinica è la fibrillazione atriale riflessa sull'elettrocardiogramma, mentre la fibrillazione atriale subclinica è costituita da eventi atriali ad alta frequenza asintomatici ma rilevati da dispositivi cardiaci impiantati o dispositivi indossabili. Il periodo di rischio della fibrillazione atriale è legato alla presenza di vari fattori di rischio, quali obesità, mancanza di esercizio fisico, alcol, ipertensione, sindrome dell'apnea notturna, diabete, ecc., mentre la fase iniziale della fibrillazione atriale si manifesta con anomalie nella struttura e nell'attività elettrica correlate alla fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale parossistica, la fibrillazione atriale persistente, la fibrillazione atriale persistente di lunga durata e la fibrillazione atriale permanente rappresentano diverse durate della fibrillazione atriale. Insieme alla stadiazione della fibrillazione atriale, è necessario correggere attivamente i fattori di rischio. Durante il periodo di fibrillazione atriale, le variazioni del carico della fibrillazione atriale devono essere costantemente monitorate e devono essere forniti adeguati interventi di prevenzione e trattamento dell'ictus e di gestione dei sintomi.

2. Strategia di gestione

Con l'avanzare dell'invecchiamento, l'incidenza della fibrillazione atriale nella popolazione anziana aumenta di anno in anno. Nella valutazione completa degli anziani, è necessario rafforzare la gestione delle comorbilità, controllare il rischio di trombosi e sanguinamento e migliorare l'aderenza alla terapia anticoagulante per ridurre la fibrillazione atriale e le sue complicanze. In termini di tecnologia di screening della fibrillazione atriale, sulla base delle prove di ricerca sull'applicazione della tecnologia dei dispositivi indossabili, raccomandiamo l'uso di dispositivi intelligenti come la fotopletismografia o l'elettrocardiogramma a derivazione singola/multi-derivazione per lo screening della fibrillazione atriale negli anziani, in particolare in quelli con apnea notturna, ipertensione, diabete, ecc. Inoltre, si raccomanda l'uso di un percorso di gestione integrato della fibrillazione atriale per ridurre la mortalità nei pazienti anziani con fibrillazione atriale. Un software di gestione integrato supportato da una comprovata tecnologia mobile aiuterà a gestire la fibrillazione atriale negli anziani e diventerà uno strumento di gestione che dà priorità ai benefici clinici.

3. Metodi di screening diversificati

Oltre alle strategie di gestione, possiamo scegliere tra diversi metodi di screening. La fotopletismografia (PPG) è una tecnologia di rilevamento non invasiva in grado di monitorare le informazioni sulla pulsazione vascolare in tempo reale. Presenta il vantaggio di essere semplice, facile da usare e in grado di effettuare il monitoraggio in tempo reale. È una delle scelte ideali per lo screening della fibrillazione atriale. L'elettrocardiogramma a derivazione singola/multi-derivazione può rilevare la fibrillazione atriale catturando i cambiamenti nell'attività elettrica del cuore ed è uno dei metodi di screening più comunemente utilizzati nella pratica clinica. Anche gli accelerometri e il monitoraggio del suono sono metodi comunemente utilizzati per lo screening della fibrillazione atriale. Possono rilevare anomalie nell'attività atriale in diversi modi, rilevando così precocemente la fibrillazione atriale. Con lo sviluppo della tecnologia, si prevede che in futuro compariranno metodi di screening più avanzati.

▏Valutazione della fibrillazione atriale nell'anziano

1. Valutazione del rischio trombotico

Secondo le ultime "Linee guida per la fibrillazione atriale negli anziani", i pazienti con fibrillazione atriale dovrebbero utilizzare il punteggio CHA2DS2-VASc per valutare il rischio di trombosi/embolia. I pazienti ad alto rischio devono assumere un'adeguata terapia anticoagulante, mentre i pazienti a basso rischio possono prendere in considerazione un trattamento non farmacologico, come i farmaci antiaritmici.

Valutazione del rischio di sanguinamento

Il punteggio HAS-BLED è uno strumento comunemente utilizzato per valutare il rischio di sanguinamento durante la terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale. Un punteggio ≥ 3 indica un rischio elevato di sanguinamento e deve essere prestata particolare attenzione. Inoltre, vengono eseguiti regolarmente esami del sangue, test della funzionalità della coagulazione, ecc. per rilevare e gestire tempestivamente potenziali rischi di emorragia.

3. Valutazione della struttura e della funzione cardiaca

I pazienti con fibrillazione atriale devono sottoporsi a ecocardiografia transtoracica (TTE) per valutare la cardiopatia strutturale, le dimensioni atriali e ventricolari, la funzione sistolica ventricolare sinistra e la presenza di trombi murali. Per i pazienti che intendono sottoporsi a cardioversione della fibrillazione atriale, ablazione con radiofrequenza, occlusione dell'auricola sinistra, ecc., è raccomandata l'ecocardiografia transesofagea (TEE). La sua sensibilità e specificità nella misurazione della struttura atriale, del flusso sanguigno, della funzione e nel monitoraggio del trombo atriale sinistro sono superiori all'ecocardiografia transtoracica.

IV. Valutazione completa

Si raccomanda di condurre una valutazione della disabilità, uno screening della fragilità, una valutazione delle anomalie dell'andatura e del rischio di caduta, una valutazione della funzione cognitiva, della funzione renale, dello stato nutrizionale, dei cambiamenti di alimentazione e peso, dello stato di depressione, della comorbilità e della valutazione di più farmaci, ecc. I pazienti anziani con fibrillazione atriale dovrebbero sottoporsi a una valutazione completa per comprendere meglio il loro stato di salute e prevenire il verificarsi di ictus ed eventi trombotici. Inoltre, per gli anziani, occorre prestare attenzione al loro stato nutrizionale, alle variazioni di peso, allo stato di depressione, ecc., e si dovrebbe fornire loro il supporto e il trattamento adeguati.

In sintesi, si raccomanda di effettuare una valutazione completa e integrata dei pazienti anziani con fibrillazione atriale per prevenire meglio il verificarsi di eventi trombotici e adottare misure di trattamento e cura appropriate.

▏Trattamento dei pazienti anziani con fibrillazione atriale

1. La terapia di controllo della frequenza e del ritmo ventricolare è fondamentale nel trattamento della fibrillazione atriale

Dobbiamo cercare di controllare la frequenza ventricolare per mantenerla a un livello appropriato e mantenere il paziente in ritmo sinusale. Per i pazienti con una frequenza cardiaca a riposo elevata, l'obiettivo iniziale dovrebbe essere inferiore a 110 battiti al minuto. Nei pazienti con sintomi significativi o concomitante insufficienza cardiaca, questo valore può essere ulteriormente ridotto a 60-80 battiti/min.

2. Trattamento farmacologico

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, se la frequenza ventricolare di un paziente con fibrillazione atriale è troppo elevata, la prima scelta è quella di controllare la frequenza ventricolare. Tuttavia, quando l'intervento medico è inefficace, possiamo prendere in considerazione l'ablazione del nodo atrioventricolare combinata con la terapia di stimolazione. Per quanto riguarda il follow-up durante la terapia farmacologica, bisogna prestare molta attenzione agli effetti collaterali dei farmaci antiaritmici ed eseguire regolarmente elettrocardiogrammi. Successivamente, a seconda della stabilità del paziente, le visite di controllo verranno gradualmente estese a una ogni 1-3 mesi. Il follow-up deve comprendere l'efficacia e la sicurezza del farmaco, la funzionalità epatica e renale, gli elettroliti, la funzionalità cardiaca, le comorbilità e l'eventuale necessità di modificare la strategia di gestione della frequenza/ritmo cardiaco.

3. Cardioversione

Oltre alla terapia farmacologica, disponiamo di altri mezzi non farmacologici per controllare la frequenza e il ritmo cardiaco. La cardioversione è un importante metodo di trattamento della fibrillazione atriale ed è adatta ai pazienti con instabilità emodinamica, ischemia miocardica o sindrome da preeccitazione. Prima della cardioversione sono necessari la sedazione e il monitoraggio continuo della pressione sanguigna e dell'ossigeno nel sangue. Si consiglia la cardioversione sincronizzata a corrente continua con un'impostazione di energia di 100-200 J. Nella popolazione anziana, il rischio di cardioversione elettrica è più elevato, pertanto è necessario predisporre farmaci di soccorso e preparati per la stimolazione.

4. Pacemaker

La terapia di stimolazione cardiaca è un'opzione da prendere in considerazione nei pazienti anziani affetti da fibrillazione atriale e bradicardia o insufficienza cardiaca. Nei pazienti la cui funzionalità cardiaca è ancora di grado III~IV (classificazione NYHA), la cui durata del QRS è ≥130 ms e che utilizzano metodi appropriati per garantire la stimolazione biventricolare o la conversione al ritmo sinusale, si deve prendere in considerazione la terapia di stimolazione cardiaca per migliorare i sintomi e ridurre la mortalità.

5. Ablazione catetere

Dovremmo valutarne attentamente i benefici e i rischi. Raccomandiamo l'ablazione nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica o nei pazienti anziani con bradicardia sintomatica durante la conversione della fibrillazione atriale parossistica a ritmo sinusale che non hanno altre indicazioni per la terapia di stimolazione. L'ablazione transcatetere non deve essere scelta nei pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante. Attualmente, raccomandiamo che le indicazioni per l'ablazione transcatetere nei pazienti anziani con fibrillazione atriale includano:

1. Fibrillazione atriale parossistica sintomatica, scarsa risposta o intolleranza ad almeno un farmaco antiaritmico di classe I o classe III;

2. Fibrillazione atriale sintomatica, persistente, inefficace o intollerante ai farmaci antiaritmici;

3. Pazienti con fibrillazione atriale sintomatica ricorrente o parossistica che non sono disposti a ricevere un trattamento farmacologico antiaritmico a lungo termine;

4. La bradicardia sintomatica si verifica quando la fibrillazione atriale parossistica viene convertita in ritmo sinusale e non ci sono altre indicazioni per la terapia di stimolazione;

5. Per i pazienti con fibrillazione atriale persistente a lungo termine, i farmaci antiaritmici sono inefficaci o non possono essere tollerati;

6. I pazienti con fibrillazione atriale sintomatica e persistente non sono disposti a ricevere un trattamento farmacologico a lungo termine.

6. Chirurgia

Nel trattamento chirurgico della fibrillazione atriale è possibile scegliere tra diversi metodi chirurgici, come la chirurgia maze, la chirurgia di ablazione mininvasiva e la chirurgia ibrida interna ed esterna. Per quanto riguarda il trattamento dell'auricola sinistra, al momento non vi sono sufficienti prove scientifiche. Considerato il rischio complesso di trombosi nei pazienti anziani, non raccomandiamo l'uso routinario della terapia di occlusione dell'auricola sinistra.

7. Terapia antitrombotica

Nei pazienti anziani affetti da fibrillazione atriale, il rischio di trombosi è complesso e comprende sia la trombosi cardiaca che quella arteriosa. I pazienti affetti da patologie ad alto rischio, quali rischio di cadute, insufficienza cardiaca, malattie renali/epatiche croniche e tumori maligni, possono trarre beneficio dalla terapia anticoagulante. Tuttavia, la terapia anticoagulante presenta alcuni problemi, quali scarsa aderenza alla terapia e dosaggio insufficiente dell'anticoagulante. Pertanto, si raccomanda di rafforzare la gestione del follow-up della terapia anticoagulante e di monitorarne l'intensità e la sicurezza. Le strategie antitrombotiche devono bilanciare il rischio di tromboembolia e il rischio di sanguinamento antitrombotico, e i pazienti con fibrillazione atriale devono ricevere una terapia anticoagulante a lungo termine.

Nella gestione dei farmaci anticoagulanti, è necessario rafforzare la gestione del follow-up della terapia anticoagulante, effettuare una valutazione del rischio emorragico e identificare e correggere i fattori di rischio emorragico reversibili. Allo stesso tempo, è necessario monitorare la funzionalità epatica e renale e aggiustare il dosaggio. Inoltre, è necessario valutare la funzione cognitiva dei pazienti anziani e rafforzare l'educazione dei pazienti per evitare di saltare o ripetere le dosi dei farmaci e migliorare l'aderenza al trattamento. Durante il trattamento, è necessario trovare un equilibrio tra il rischio di tromboembolia e il rischio di sanguinamento antitrombotico per garantire ai pazienti il ​​miglior effetto terapeutico.

8. Trattamento dell'ictus ischemico combinato

1. Ictus ischemico

I pazienti anziani presentano tassi di mortalità più elevati per ictus ischemico acuto e sanguinamento rispetto ai pazienti più giovani, ma la terapia trombolitica può comunque essere utile anche per loro. Se si verifica un ictus acuto durante l'assunzione di anticoagulanti, l'esecuzione precoce della trombolisi dipende dalla concentrazione del farmaco nel sangue. Se l'ultima dose viene assunta entro 24-48 ore, o il livello plasmatico del fattore anti-Xa è <30 ng/ml 4 ore dopo l'assunzione del farmaco, o dopo che l'intensità dell'anticoagulazione è stata invertita utilizzando uno specifico agente di inversione, può essere presa in considerazione la trombolisi. Tuttavia, il rischio di ictus ricorrente dopo un ictus acuto è estremamente elevato e occorre valutare attentamente fattori quali l'entità dell'infarto e la trasformazione emorragica dell'infarto cerebrale. A meno che non vi sia una chiara indicazione (come un recente stenting dell'arteria coronaria o carotidea), l'aspirina deve essere sospesa quando si inizia o si riprende la terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale e ictus ischemico.

2. Ictus ischemico associato a stenosi dell'arteria carotide

I pazienti anziani affetti da fibrillazione atriale presentano un rischio più elevato di ictus cardioembolico associato a trombosi delle grandi arterie. In tali pazienti, se viene eseguita un'endoarterectomia carotidea, l'aspirina deve essere assunta prima e dopo l'operazione e interrotta dopo la ripresa della terapia anticoagulante. Se viene eseguito uno stent dell'arteria carotide, si deve prendere in considerazione la terapia antipiastrinica e anticoagulante nel breve termine; i pazienti con lesioni stabili possono ricevere solo la terapia anticoagulante. Attualmente non vi sono prove che la terapia antipiastrinica sia necessaria nei pazienti con fibrillazione atriale affetti da aterosclerosi asintomatica o stenosi della carotide interna e/o delle arterie intracraniche.

3. Ictus emorragico

Prima della terapia anticoagulante, i pazienti devono essere sottoposti a screening per l'amiloidosi cerebrale e le microemorragie cerebrali. Se la condizione è stabile, la terapia anticoagulante può essere ripresa dopo 2-4 settimane, a seconda dei casi. È opportuno notare che il tempo di recupero può variare da paziente a paziente e deve essere determinato in base alle circostanze individuali.

▏Gestione delle comorbilità della fibrillazione atriale negli anziani

Nei pazienti anziani con fibrillazione atriale è fondamentale controllare attivamente i rischi cardiovascolari e le comorbilità, come pressione sanguigna, glicemia e apnea notturna. Dovremmo incoraggiare interventi sullo stile di vita, tra cui lo screening per la politerapia e la riduzione dell'uso inappropriato di farmaci. Di seguito è riportato un elenco di strategie di gestione.

1. Controllare attivamente la pressione sanguigna

Il controllo attivo della pressione sanguigna è la chiave per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione associata alla fibrillazione atriale. Soprattutto nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante, si raccomanda di controllare la pressione sanguigna a <140/90 mmHg. Nelle persone anziane, la pressione sanguigna deve essere ulteriormente controllata a <150/90 mmHg. In questo modo possiamo prevenire l'insorgenza di FA di nuova insorgenza e la recidiva di FA parossistica. Inoltre, è fondamentale valutare il rischio di trombosi e sanguinamento e fornire piani di trattamento anticoagulante personalizzati. A seconda della situazione, si deve effettuare il controllo del "ritmo" o della "frequenza ventricolare". Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente che sono refrattari alla terapia farmacologica o presentano sintomi, si dovrebbe prendere in considerazione l'ablazione con radiofrequenza. Per l'obiettivo di controllo dell'emoglobina glicata, i pazienti che non assumono farmaci con un rischio più elevato di ipoglicemia dovrebbero raggiungere un valore <8,0%, mentre i pazienti che assumono farmaci con un rischio più elevato di ipoglicemia dovrebbero raggiungere un valore compreso tra 7,5% e 8,0%. Bisogna evitare l'ipoglicemia.

Principi del trattamento ipoglicemico

Scegliere farmaci che presentino un rischio più basso di ipoglicemia, tenendo conto della praticità e della compliance del paziente. Inoltre, è necessario considerare anche le condizioni generali dei pazienti diabetici, tra cui la funzionalità cardiaca, le complicazioni e le malattie concomitanti. Pur riducendo il rischio di politerapia, è opportuno soppesare i benefici e i rischi, evitare il trattamento eccessivo e prestare attenzione allo stato della funzionalità epatica e renale.

3. Terapia anticoagulante per pazienti anziani con fibrillazione atriale e diabete

I principi sono gli stessi dei pazienti non diabetici. I pazienti affetti da fibrillazione atriale e retinopatia diabetica possono ricevere una terapia anticoagulante se soddisfano le indicazioni per la terapia anticoagulante. Nei pazienti che hanno sviluppato complicazioni emorragiche, la terapia anticoagulante deve essere utilizzata con cautela dopo una valutazione personalizzata.

4. Stile di vita

1. Obesità

È importante mantenere un peso corporeo ideale (BMI 20,0-23,9 kg/m2). Allo stesso tempo, è necessario correggere l'obesità addominale. La circonferenza addominale degli uomini dovrebbe essere <90 cm e quella delle donne <85 cm. Tuttavia, i pazienti anziani dovrebbero prestare attenzione a un'alimentazione equilibrata ed evitare una perdita di peso rapida ed eccessiva.

2. Problemi di alcol

Raccomandiamo ai pazienti anziani affetti da fibrillazione atriale di astenersi dal consumo di alcol.

3. Dieta sana

Si consiglia agli anziani di consumare una varietà di verdure fresche, frutta, pesce, prodotti a base di soia, cereali, latte scremato e altri alimenti ricchi di potassio, calcio, fibre alimentari e acidi grassi polinsaturi.

4. Fare esercizio fisico regolarmente

Gli anziani possono praticare regolarmente un'attività fisica moderata, principalmente esercizi aerobici e di resistenza. Tuttavia, sconsigliamo agli anziani di praticare attività fisica intensa.

5. Prevenire le cadute

Nei pazienti affetti da fibrillazione atriale che hanno avuto cadute o sono ad alto rischio di cadute, si dovrebbe generalmente considerare che i benefici della terapia anticoagulante superino i rischi, in particolare quelli che assumono farmaci anticoagulanti. Per tali pazienti è opportuno adottare misure preventive attive, tra cui la valutazione personalizzata e la correzione dei fattori che aumentano il rischio di emorragia da anticoagulazione, nonché il rafforzamento dell'allenamento della forza e dell'equilibrio per evitare cadute.

Infine, dovremmo sottoporre i pazienti anziani affetti da FA a screening per la politerapia e ridurre l'uso inappropriato di farmaci. Queste sono le nostre strategie di gestione, studiate per aiutare i pazienti anziani affetti da FA a gestire il rischio cardiovascolare e le comorbilità e a migliorare la qualità della vita.

(Immagine da Internet)
Autore | Hanmei è un farmacista esercente che ha lavorato per oltre 30 anni in un noto ospedale terziario nazionale e vanta una vasta esperienza in ambito medico. Ha rappresentato l'ospedale in numerose occasioni, organizzando scambi e studi. È un esperto in igiene alimentare e nutrizione, ha una qualifica nazionale di nutrizionista ed è un appassionato di scienza.