L'alunna della scuola elementare è svenuta all'improvviso, perché il suo cuore ha smesso di funzionare?

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Una bambina di 11 anni è svenuta improvvisamente per ragioni sconosciute. I test genetici le hanno diagnosticato la sindrome del QT lungo, un'aritmia ereditaria relativamente comune. Molti pazienti potrebbero non presentare sintomi evidenti prima di ammalarsi. Circa un terzo dei pazienti presenta elettrocardiogrammi normali e la diagnosi può essere effettuata solo tramite test genetici. In alcuni pazienti il ​​primo sintomo è la morte improvvisa, che rende difficile il trattamento. Il test genetico è il gold standard per la diagnosi della sindrome del QT lungo. Attraverso il test genetico è possibile:

(1) Rilevazione precoce, prevenzione precoce, diagnosi accurata e trattamento accurato dei pazienti;

(2) Dopo aver identificato i chiari fattori genetici, può anche aiutare i parenti del paziente a sottoporre a screening i parenti ad alto rischio che sono anche a rischio di malattia e, allo stesso tempo, identificare i parenti con un basso rischio di malattia, in modo che non debbano più preoccuparsi e non abbiano bisogno di un follow-up clinico a lungo termine;

(3) Può anche orientare l’eugenetica e impedire che le generazioni future si ammalino attraverso lo screening prenatale e lo screening genetico preimpianto.

Contesto del caso

Il signor Zheng ha 35 anni, un lavoro stabile, una famiglia armoniosa e due adorabili figlie. Dopo l'annuncio della politica dei tre figli, il signor Zheng e sua moglie hanno discusso della possibilità di aggiungere un altro membro alla loro felice famiglia. Ma la telefonata successiva ruppe la pace della famiglia.

Si è scoperto che la figlia maggiore di 11 anni, Xiaomei, è svenuta improvvisamente durante la lezione di educazione fisica ed è stata trasportata d'urgenza in ospedale. Dopo essere corsi in ospedale, al signor Zheng e a sua moglie è stato detto che l'elettrocardiogramma di Xiaomei era anomalo. Il suo QTc era significativamente prolungato, raggiungendo i 520 ms (il QTc normale nelle donne è inferiore a 460 ms), il che può essere sostanzialmente diagnosticato come sindrome del QT lungo (LQTS). Poiché la LQTS è per lo più una malattia genetica autosomica dominante e i parenti di ogni paziente hanno il 50% di probabilità di sviluppare la malattia, il medico ha raccomandato che i familiari più prossimi di Xiaomei si sottoponessero a un elettrocardiogramma.

Il signor Zheng non riusciva a capire. Credeva che lui e sua moglie fossero entrambi in buona salute e non avessero mai avuto anomalie cardiache, quindi era impossibile che fossero malati. Per questo motivo non era disposto a spendere soldi per sottoporre entrambi a un elettrocardiogramma.

Ma poiché amava così tanto suo figlio, il signor Zheng ha comunque eseguito un elettrocardiogramma anche alla sorella minore di Xiaomei, Xiaoli. I risultati hanno mostrato che Xiaoli era simile alla sorella, con un QTc di 480 ms, anch'esso al di fuori del range normale. A questo punto, il medico può sostanzialmente stabilire che la famiglia del signor Zheng ha una storia familiare di LQTS. Tuttavia, sembra irragionevole che il signor Zheng e sua moglie, che hanno dato alla luce due pazienti affetti da LQTS, siano entrambi sani.

Pertanto, il medico ha suggerito che la figlia maggiore Xiaomei, in quanto prima paziente della famiglia a cui è stata diagnosticata la sindrome, o quella che in medicina viene comunemente definita probanda, dovesse sottoporsi a test genetici per le aritmie ereditarie correlate alla LQTS.

Risultati del test

I risultati degli esami su Xiaomei hanno mostrato che era portatrice di una mutazione patogena sul gene KCNH2, che può causare la LQTS di tipo 2. Secondo il consenso degli esperti, la presenza di una chiara variante patogena può essere diagnosticata come LQTS, il che significa che Xiaomei soffre di questa malattia aritmica ereditaria.

Secondo il consenso degli esperti, i criteri diagnostici per la LQTS sono mostrati nella figura

Esaminando la mutazione patogena KCNH2 sulla sorella minore Xiaoli, sul signor Zheng e sulla signora Zheng, si è scoperto che Xiaoli, che aveva già un elettrocardiogramma anomalo, e suo padre, il signor Zheng, che si riteneva sano, erano entrambi portatori di questa mutazione. Entrambe potrebbero essere diagnosticate direttamente come LQTS di tipo 2. Solo la madre, la signora Zheng, non era portatrice della mutazione ed era veramente "sana".

Di fronte a questo risultato, il signor Zheng faceva ancora fatica a crederci. Chiaramente non provava alcun disagio, quindi come poteva avere una malattia genetica? Questa volta, il signor Zheng ha finalmente eseguito un elettrocardiogramma su se stesso e ha scoperto che anche il suo QTc superava il range normale per gli uomini (QTc < 440 ms), raggiungendo i 451 ms. Si è scoperto che non era completamente "sano".

Ci sono tre pazienti in una famiglia sana di quattro persone. Cosa dovremmo fare? Il signor Zheng era perplesso.

Prima di dare consigli al signor Zheng, cerchiamo di capire cos'è la LQTS.

La sindrome del QT lungo, o LQTS, è una malattia dei canali ionici caratterizzata da intervallo QT prolungato, onde T anomale e torsioni di punta sull'elettrocardiogramma. La prevalenza nella popolazione generale è di circa 1/2500. Quando si manifesta la LQTS, i pazienti sono inclini a ripetute sincopi, convulsioni e persino morte improvvisa. Per alcuni pazienti, il primo sintomo può essere la morte improvvisa , che è come una bomba a orologeria in agguato nel nostro corpo. È estremamente pericoloso e difficile da curare.

L'immagine a destra mostra l'elettrocardiogramma di un paziente affetto da LQTS, che mostra un intervallo QT prolungato.

Tuttavia, non tutti i pazienti presenteranno un intervallo QT prolungato nell'ECG. Studi hanno dimostrato che, dal punto di vista clinico, l'intervallo QT è del tutto normale in circa il 20-30% dei pazienti. Attualmente, il test genetico è diventato l'unico metodo efficace per diagnosticare la LQTS. A seconda del gene patogeno, la LQTS può essere suddivisa in diversi sottotipi. I tre tipi più comuni sono la LQTS di tipo 1 causata da KCNQ1, la LQTS di tipo 2 causata da KCNH2 e la LQTS di tipo 3 causata da SCN5A. Per i pazienti appartenenti a diversi sottotipi, non solo sono diversi i trattamenti clinici preferiti, ma anche i metodi quotidiani per prevenire la morte improvvisa.

Ad esempio, i betabloccanti (come il bisoprololo), assunti principalmente da pazienti con aritmie, sono in realtà più efficaci per i pazienti con LQTS di tipo 1, ma i loro effetti sui pazienti con LQTS di tipo 2 e di tipo 3 sono nella media. I pazienti affetti da LQTS di tipo 3 potrebbero trarre maggiori benefici dall'uso di bloccanti dei canali del sodio (come lidocaina, propafenone, ecc.). L'integrazione di potassio può essere efficace anche nei pazienti affetti da LQTS di tipo 1 e di tipo 2 che presentano canali del potassio compromessi.

Fattori che inducono l'insorgenza di diversi tipi di pazienti con LQTS

L'esercizio fisico intenso è un importante fattore di rischio per eventi potenzialmente letali, come l'arresto cardiaco o la morte improvvisa, nei pazienti affetti da LQTS di tipo 1.

Pertanto, i pazienti affetti da LQTS di tipo 1 dovrebbero cercare di evitare esercizi faticosi, in particolare il nuoto senza nessuno al seguito , per prevenire l'annegamento dovuto a un malore improvviso, che può essere pericoloso per la vita. I pazienti con LQTS di tipo 2 sono sensibili alla stimolazione sonora improvvisa e dovrebbero fare attenzione alle sveglie improvvise, allo squillo del telefono, alle esplosioni improvvise, ecc. Allo stesso tempo, i pazienti con LQTS di tipo 2 dovrebbero spiegare la situazione alle persone che li circondano e cercare di evitare attività che potrebbero scatenare la malattia, come sorprese e spaventi.

L'importanza dei test genetici: cosa fare dopo la diagnosi?

Dopo aver individuato i chiari fattori genetici, i test genetici possono non solo aiutare nella diagnosi e nel trattamento clinicamente accurati, ma anche aiutare tutti i familiari più prossimi del paziente a escludere i parenti ad alto rischio che sono anch'essi a rischio di contrarre la malattia e fornire indicazioni per l'eugenetica.

In questo caso, sebbene Xiaomei e Xiaoli potessero essere diagnosticati direttamente attraverso manifestazioni cliniche ed elettrocardiogrammi, i test genetici hanno ulteriormente confermato che si trattava di LQTS di tipo 2.

Allo stesso tempo, il signor Zheng, che sosteneva di essere in buona salute e di non volersi sottoporre a un elettrocardiogramma, era anche un parente ad alto rischio confermato di essere portatore di una mutazione patogena identificata tramite test genetici. Potrebbe essere più efficace per tutti e tre assumere betabloccanti integrati con potassio.

Inoltre, i test genetici hanno identificato la signora Zheng come una persona che non è portatrice della mutazione ereditaria della famiglia e ha un basso rischio di sviluppare la malattia. Non dovrà più preoccuparsi né richiedere controlli clinici a lungo termine.

Nella vita reale, il signor Zheng e la sua famiglia dovrebbero spegnere la sveglia e il telefono che squilla per evitare che uno stimolo sonoro improvviso possa scatenare una malattia. Inoltre, il signor Zheng dovrebbe informare la scuola, gli insegnanti e i compagni di classe della situazione di suo figlio in modo che gli insegnanti possano adottare misure preventive e fornire tempestivamente cure mediche al bambino in caso di emergenza. Allo stesso tempo, il signor Zheng e sua figlia dovrebbero cercare di evitare esercizi faticosi, seguire una dieta equilibrata e mantenere sane abitudini di vita.

La cosa più importante è che il signor Zheng, che ha in programma di avere un bambino, è preoccupato: potremo comunque avere un bambino sano? Il signor Zheng è portatore della mutazione patogena LQTS, ma sua moglie è normale. A questo punto, in genere, la probabilità che il figlio successivo della coppia sia affetto dalla malattia è del 50%. Pertanto, il medico ha suggerito al signor Zheng e a sua moglie di prendere in considerazione l'idea di rivolgersi a un istituto qualificato per la riproduzione assistita per selezionare artificialmente un bambino che non sia più malato attraverso uno screening prenatale o una diagnosi genetica preimpianto .

Riepilogo del caso

Dopo la cura farmacologica e l'adozione di uno stile di vita attivo, Xiaomei non si ammalò più e la vita della famiglia del signor Zheng tornò gradualmente alla normalità.

Come la maggior parte delle malattie cardiovascolari ereditarie, anche la LQTS ha un esordio insidioso. Circa un terzo dei pazienti presenta elettrocardiogrammi del tutto normali quando non sono malati e la malattia può essere diagnosticata solo rilevando mutazioni patogene tramite test genetici. Allo stesso tempo, il primo sintomo di alcuni pazienti affetti da LQTS è la morte improvvisa. Se non lo si scopre in anticipo, è difficile salvarli . Solo i test genetici possono aiutare i soggetti sottoposti al test a valutare precocemente i rischi, adottare misure preventive efficaci ed evitare tragedie. Pertanto, tutte le linee guida cliniche e il consenso degli esperti raccomandano di effettuare test genetici nei pazienti con sospetta o confermata LQTS.

Attraverso il test genetico è possibile:

**(1) Assistenza nella diagnosi chiara e nel trattamento preciso: **Assistenza nella diagnosi chiara di potenziali pazienti che non hanno ancora sviluppato la malattia o che si trovano nelle fasi iniziali della stessa. Una diagnosi precoce può portare a una prevenzione precoce. Aiuta anche nel trattamento preciso dei pazienti confermati.

**(2) Screening guidato dei parenti ad alto rischio: **Dopo aver identificato chiari fattori genetici, possiamo anche aiutare i parenti del paziente a effettuare lo screening dei parenti ad alto rischio che sono anche a rischio di contrarre la malattia. I familiari ad alto rischio possono consultare tempestivamente un medico e sottoporsi a visite mediche periodiche in base alla situazione specifica. Allo stesso tempo, può identificare i parenti a basso rischio di malattia, in modo che non debbano preoccuparsi o sottoporsi a un follow-up clinico a lungo termine;

**(3) Eugenetica guida e buona genitorialità: **Per la maggior parte dei pazienti con malattie cardiovascolari ereditarie, è probabile che la loro prole soffra della stessa malattia. Pertanto, i test genetici possono anche orientare l'eugenetica e impedire che la prole si ammali attraverso lo screening prenatale e lo screening genetico preimpianto.

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