Scopri di più sulle emorragie uterine anomale in pochi minuti

L'utero è un organo molto importante nella donna. La salute dell'utero è correlata alla fertilità della donna. Se si verifica un problema all'utero, ciò rappresenterà una grave minaccia per la donna stessa o per il futuro sviluppo del feto. Il sanguinamento uterino anomalo è un fenomeno ginecologico comune. Una volta che si verifica questo fenomeno, è probabile che le mestruazioni diventino irregolari, ad esempio con un ciclo mestruale prolungato o ridotto, sanguinamento irregolare, anemia, ecc. Ciò ha gravi implicazioni per le donne. Cos'è quindi il sanguinamento uterino anomalo? Quali fattori possono causare sanguinamento uterino anomalo nelle donne? Cosa devo fare se ho un sanguinamento uterino anomalo? Spero che la spiegazione di oggi possa aiutare più persone!

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1. Cosa sono le mestruazioni normali? Che cosa sono le emorragie uterine anomale (AUB)?

Il ciclo mestruale normale dura 21-35 giorni, con una media di 28±7 giorni; se dura meno di 21 giorni, le mestruazioni sono frequenti. >35 giorni, mestruazioni poco frequenti. Il ciclo mestruale normale è <7 giorni, il ciclo mestruale è >7 giorni e il ciclo mestruale è prolungato. Regolarità del ciclo: normale <7 giorni, mestruazioni irregolari ≥7 giorni. Menorragia: si misura in base alla sensazione soggettiva della paziente, ovvero la quantità delle mestruazioni è misurata in base alla percezione di essere troppe o troppo poche, e la qualità della vita, come quella fisica, sociale, emotiva e quotidiana, ne risulta influenzata. Indipendentemente dalla presenza o meno di anemia, è possibile diagnosticare la menorragia. Oligomenorrea: se avverti che il tuo flusso mestruale si riduce notevolmente e diventa irregolare, si tratta di oligomenorrea.

Sanguinamento uterino anomalo: è un sintomo e una malattia comune nella pratica clinica ginecologica, che si riferisce a un sanguinamento anomalo che ha origine nella cavità uterina e che non è coerente con la frequenza, la regolarità, la durata delle mestruazioni e la quantità di sanguinamento mestruale del normale ciclo mestruale. È limitato alle donne non in gravidanza in età fertile e devono essere esclusi i sanguinamenti correlati alla gravidanza e al puerperio, escludendo i sanguinamenti prepuberali e postmenopausali.

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1. Cause e trattamento del sanguinamento uterino anomalo:

In passato, il mio Paese suddivideva le cause dell'AUB in tre categorie: malattie organiche, disturbi funzionali e cause iatrogene. La FIGO suddivide le cause dell'AUB in due categorie e nove tipologie. L'acronimo inglese PALM-COEIN si riferisce alle alterazioni strutturali dell'utero stesso, diagnosticabili mediante tecniche di imaging e/o istopatologia; mentre la COEIN di solito non presenta evidenti alterazioni strutturali dell'utero (ad eccezione dell'AUB causato da altre eziologie).

Queste malattie non esistono da sole. In alcuni pazienti possono coesistere più patologie, che insieme causano l'AUB. Scopriamo di più su di loro di seguito.

1. Polipi endometriali (AUB-P)

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La prevalenza dei polipi endometriali è del 7,68%-34,9% e rappresenta la causa strutturale più comune di sanguinamento uterino anomalo. Possono essere singoli o multipli, in diverse dimensioni. La causa della malattia non è ancora chiara, ma potrebbe essere correlata a molteplici fattori, come cambiamenti genetici, biochimici e ormonali. È più probabile che si verifichi nelle donne in perimenopausa, obese, ipertese o che assumono tamoxifene.

[Sintomi] Dal punto di vista clinico, il 67% dei pazienti affetti da polipi presenta principalmente sanguinamento vaginale irregolare (aumento del volume mestruale, mestruazioni prolungate, sanguinamento intermestruale, sanguinamento vaginale postmenopausale) e infertilità. In un piccolo numero di pazienti il ​​sintomo principale è la leucorrea aumentata o sanguinolenta. Circa il 33% dei pazienti non presenta ancora sintomi clinici evidenti.

[Trattamento] Per i polipi endometriali funzionali con un diametro inferiore a 1 cm, se sono asintomatici, il tasso di scomparsa naturale entro 1 anno è di circa il 27% e il tasso di trasformazione maligna è basso, quindi possono essere osservati e seguiti. La resezione isteroscopica dei polipi endometriali è raccomandata per i polipi endometriali sintomatici >1 cm. Il tasso di recidiva dei polipi endometriali è elevato. Dopo l'intervento chirurgico per la rimozione del polipo si raccomanda di sottoporsi a un trattamento a lungo termine. L'uso di contraccettivi orali combinati (COC) o del sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel LNG-IUC (Mirena) o di progestinici (compresse di didrogesterone) può ridurre il rischio di recidiva. L'isterectomia può essere eseguita nei pazienti che non desiderano avere figli e presentano iperplasia atipica o trasformazione maligna dei polipi.

2. Adenomiosi (AUB-A)

L'adenomiosi è la localizzazione ectopica delle ghiandole endometriali o dello stroma nel miometrio, accompagnata da proliferazione e ipertrofia delle cellule miometriali circostanti. Le manifestazioni cliniche tipiche sono la dismenorrea (15%~77,8%) o il dolore pelvico cronico.
[Sintomi] La menorragia si manifesta generalmente con sanguinamento abbondante per diversi cicli mestruali consecutivi, generalmente superiore a 80 ml. Quasi il 30% dei pazienti affetti da adenomiosi non presenta sintomi evidenti.

[Trattamento] La decisione dipende dall'età del paziente, dai sintomi e dalla sua volontà o meno di avere figli. Si divide in trattamento farmacologico e trattamento chirurgico. I trattamenti farmacologici includono: terapia progestinica orale, COC, sistema intrauterino di rilascio di levonorgestrel LNG-IUC (Mirena), ormone di rilascio delle gonadotropine e inibitori dell'aromatasi. Per le donne che non desiderano avere figli, potrebbero essere disponibili soluzioni quali l'ablazione endometriale, l'ablazione con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, l'ablazione con radiofrequenza, l'embolizzazione dell'arteria uterina o l'isterectomia.

3. Leiomioma uterino (AUB-L)

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Nella revisione del 2018 del sistema di sottoclassificazione dei fibromi uterini FIGO, i fibromi uterini sono suddivisi in 9 tipi.

Il leiomioma uterino è il tumore ginecologico benigno più comune. La prevalenza è di circa il 25%. Nella versione rivista del 2018 del sistema di sottoclassificazione dei fibromi uterini FIGO, i fibromi uterini sono suddivisi in 9 tipi. Le donne adulte svilupperanno diversi tipi di fibromi uterini nel corso della loro vita. A seconda della sede di crescita, il leiomioma uterino può essere suddiviso in fibromi sottomucosi, che interessano la morfologia della cavità uterina, e altri fibromi. Tra questi, i fibromi uterini sottomucosi sono quelli che più probabilmente causano sanguinamento uterino anomalo.

[Sintomi] I sintomi generalmente includono un aumento del flusso mestruale e un periodo mestruale prolungato. Nei casi gravi possono manifestarsi anemia, affaticamento, palpitazioni e altri sintomi.

[Trattamento] Il piano di trattamento dipende dall'età, dai sintomi, dalle dimensioni, dal numero, dalla posizione dei fibromi e dal desiderio o meno di avere figli. I trattamenti principali sono la terapia farmacologica e quella chirurgica. Nelle donne con mestruazioni abbondanti e che non desiderano avere figli, è possibile scegliere COC, emostatici, farmaci antinfiammatori non steroidei, LNG-IUC e altri trattamenti farmacologici per alleviare i sintomi. Chi desidera avere figli può ricorrere al trattamento con CNRH-a e mifepristone per 3-6 mesi, per poi rimanere incinta in modo naturale o ricorrere alla riproduzione assistita una volta che i fibromi si saranno ridotti e i sintomi emorragici saranno migliorati. Il trattamento chirurgico è indicato per le pazienti con anemia secondaria causata da menorragia, per le pazienti che non rispondono efficacemente alla terapia farmacologica o per le pazienti che sospettano che i fibromi siano diventati maligni. La resezione transuretrale isteroscopica del mioma (TCRM) è considerata la modalità di trattamento preferita per i fibromi uterini sottomucosi.

4. Iperplasia endometriale atipica e malignità (AUB-M)

L'iperplasia endometriale atipica è una lesione precancerosa, con un tasso di cancro dell'8-29% durante un follow-up di 13,4 anni. È comune nelle pazienti con sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), obesità e uso di tamoxifene e occasionalmente in quelle che ovulano ma hanno insufficienza luteinica.

[Sintomi] Sanguinamento uterino irregolare, che può alternarsi a mestruazioni poco frequenti. Alcune pazienti presentano sanguinamento intermestruale e spesso soffrono di infertilità.

[Diagnosi] Per le pazienti di età ≥45 anni, con sanguinamento uterino irregolare a lungo termine, fattori di rischio elevati per il cancro dell'endometrio (come ipertensione, obesità, diabete, storia familiare di sindrome di Lynch, ecc.), l'ecografia B mostra un ispessimento eccessivo dell'endometrio e un'eco irregolare e un trattamento farmacologico inefficace, è necessario effettuare un curettage diagnostico e inviare campioni di tessuto per l'esame patologico. Se le condizioni lo consentono, è possibile eseguire una biopsia a punto fisso durante l'isteroscopia diretta. Se si sospetta la sindrome di Lynch, è possibile eseguire test genetici e uno screening tumorale appropriato.

[Trattamento] Il trattamento dell'iperplasia endometriale atipica richiede diversi piani di trattamento in base alla gravità delle lesioni endometriali, all'età della paziente e al desiderio o meno di avere figli. L'isterectomia è raccomandata per le pazienti di età superiore ai 40 anni che non desiderano essere fertili. Per le pazienti giovani che desiderano avere figli, dopo una valutazione completa e un'adeguata consulenza, è possibile utilizzare progestinici sintetici ad alta efficienza e continui a ciclo completo per trattare l'atrofia endometriale. La diagnosi e il trattamento delle neoplasie endometriali devono fare riferimento alle linee guida cliniche pertinenti.

5. Malattie sistemiche della coagulazione (AUB-C)

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Tra cui l'anemia aplastica, vari tipi di leucemia, anomalie di vari fattori della coagulazione, trombocitopenia causata da vari motivi e altre anomalie del meccanismo sistemico della coagulazione.

【Sintomi】Mestruazioni eccessive, sanguinamento intermestruale o mestruazioni prolungate. Nei casi gravi possono manifestarsi anemia e febbre.

[Trattamento] In linea di principio, le misure di trattamento ematologico dovrebbero essere l'obiettivo principale, mentre il trattamento ginecologico dovrebbe aiutare a controllare il sanguinamento mestruale. La prima scelta del trattamento ginecologico è la terapia farmacologica e la misura principale è rappresentata da dosi elevate di progestinici sintetici altamente efficaci per trattare l'atrofia endometriale. Se la terapia farmacologica fallisce, si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico, dopo che la malattia è sotto controllo nel reparto di ematologia e le condizioni generali sono migliorate.

6. Disfunzione ovulatoria (AUB-O)

I disturbi ovulatori includono l'ovulazione infrequente, l'anovulazione e l'insufficienza del corpo luteo, che sono causati principalmente da un funzionamento anomalo dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. È comune durante l'adolescenza e la transizione alla menopausa. Può essere causata anche dalla sindrome dell'ovaio policistico, dall'obesità, dall'iperprolattinemia, da malattie della tiroide, ecc. durante il periodo riproduttivo.
[Sintomi] Le mestruazioni irregolari sono comuni, con volume mestruale, durata del periodo, frequenza del ciclo e regolarità anomali, che a volte causano forti emorragie e grave anemia.

[Trattamento] Il principio è quello di fermare l'emorragia e correggere l'anemia durante il periodo di sanguinamento. Una volta cessato il sanguinamento, il ciclo deve essere modificato per prevenire l'iperplasia endometriale e la recidiva dell'AUB. Chi desidera avere figli dovrebbe sottoporsi a un trattamento di induzione dell'ovulazione.

7. Anomalie localizzate dell'endometrio (AUB-E)

Quando l'AUB si verifica durante un ciclo ovulatorio regolare, soprattutto quando non vengono individuate altre cause, potrebbe essere causato da un'anomalia locale dell'endometrio. Le cause più comuni includono l'infiammazione dell'endometrio, la risposta infiammatoria anomala alle infezioni e la crescita anomala dei vasi sanguigni endometriali. Per migliorare l'accuratezza diagnostica dell'endometrite è possibile eseguire l'isteroscopia, l'esame patologico e la rilevazione immunoistochimica del CD138.

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【Sintomi】Sanguinamento mestruale eccessivo, sanguinamento intermestruale o ciclo mestruale prolungato.

[Trattamento] Nella pratica clinica vengono comunemente utilizzati antibiotici ad ampio spettro, come la doxiciclina 0,2 g/die. Per i batteri Gram-negativi, l'ofloxacina 0,5 g/giorno o la ciprofloxacina sono comunemente utilizzate per il trattamento antinfiammatorio; L'amoxicillina clavulanato 2 g/die è comunemente utilizzata per i batteri Gram-positivi. Se associato a batteri anaerobici, è possibile utilizzare in associazione metronidazolo o tinidazolo 0,5 g/giorno. La durata del trattamento è di 7-10 giorni e, se necessario, è possibile associare i probiotici. Nel caso di menorragia causata da malattie non organiche, si raccomanda innanzitutto un trattamento farmacologico. I trattamenti farmacologici raccomandati includono la terapia antifibrinolitica con acido tranexamico o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS); contraccettivi orali ad azione breve; e progesterone. Per coloro che non desiderano la fertilità, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico conservativo come l'ablazione endometriale.
8. AUB iatrogeno (AUB-I)

Anche interventi medici come la terapia ormonale o l'inserimento di un dispositivo intrauterino possono causarla. Se la quantità è piccola, è possibile continuare ad assumerla sotto osservazione e aggiungere una piccola dose di estrogeni se necessario. Se la quantità è elevata, interrompere l'assunzione del medicinale e considerarla come una mestruazione. Le mestruazioni prolungate causate dall'inserimento di un dispositivo intrauterino possono essere correlate a un'eccessiva produzione locale di prostaglandine o a iperfibrinolisi; i farmaci antifibrinolitici rappresentano la prima scelta per il trattamento.

9. AUB non classificato (AUB-N)

I singoli pazienti con AUB possono essere associati ad altri fattori rari, come malformazioni artero-venose, difetti delle cicatrici uterine dopo taglio cesareo, ipertrofia miometriale uterina, ecc. Potrebbe anche essere impossibile determinare a quale degli 8 tipi sopra menzionati appartiene la causa. Questi fattori sono classificati come "non classificati (AUB-N)

(1) Le cause dell'AUB dovuto a malformazioni artero-venose possono essere congenite o acquisite (traumi uterini, come dopo taglio cesareo).

[Sintomi] Emorragia uterina improvvisa e abbondante. La diagnosi può essere confermata mediante ecografia Doppler transvaginale e angiografia uterina. Altri metodi diagnostici ausiliari includono la TC o la risonanza magnetica pelvica.

[Trattamento] Per coloro che desiderano avere figli e la quantità di sanguinamento non è eccessiva, è possibile utilizzare i COC o la gestione dell'attesa; in caso di emorragia grave, è possibile eseguire l'embolizzazione selettiva dell'arteria uterina. Per coloro che non desiderano avere figli, è possibile eseguire l'isterectomia.

(2) Il difetto della cicatrice uterina post-taglio cesareo, noto anche come diverticolo dell'incisione uterina post-taglio cesareo (CSD), è un difetto di guarigione dell'incisione uterina secondario al taglio cesareo dovuto a vari motivi. I fattori di rischio elevato per l'AUB causato da difetti della cicatrice uterina dopo taglio cesareo includono la posizione non corretta dell'incisione uterina del taglio cesareo, il taglio cesareo prima della formazione del segmento uterino inferiore e altre ragioni.

[Sintomi] Sanguinamento abbondante dopo le mestruazioni normali.

[Trattamento] I COC possono essere utilizzati per il trattamento di coloro che non desiderano avere figli. Se il trattamento farmacologico non è efficace, si può prendere in considerazione l'intervento chirurgico isteroscopico. Il trattamento chirurgico comprende l'isteroscopia, l'isteroscopia combinata con laparoscopia, laparotomia o escissione vaginale e riparazione del diverticolo dell'incisione uterina e delle cicatrici circostanti, oppure piegatura, rinforzo e sutura della cicatrice uterina.

3. Cosa si deve fare in caso di sanguinamento uterino anomalo?

Quando si verifica un sanguinamento uterino anomalo, è necessario recarsi presso la clinica specialistica dell'ospedale per il trattamento. Quali test si possono effettuare? Attualmente è possibile eseguire visite ginecologiche, esami del sangue di routine e test della funzionalità della coagulazione, test di routine della leucorrea, screening del cancro cervicale, ecografia B, sei test degli ormoni sessuali, test della funzionalità tiroidea, epatica e renale, isteroscopia e biopsia.

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Conclusione:

Riassumendo, il sanguinamento uterino anomalo è un sintomo che può essere causato da diverse patologie. Pertanto, quando si riscontra questo sintomo, è necessario recarsi tempestivamente in ospedale per accertamenti, per evitare altre patologie o un peggioramento della condizione. In questo modo è possibile garantire la salute fisica e mentale delle donne.

Riferimento: Gynecological Endocrinology Group, Divisione di ostetricia e ginecologia, Associazione medica cinese, Diagnosi e trattamento del sanguinamento uterino anomalo (edizione aggiornata 2022) (J). Rivista cinese di ostetricia e ginecologia. 2022,57,（07）：481-490