Sanguinamento vaginale? Fai attenzione al verificarsi del cancro dell'endometrio

Il cancro dell'endometrio (CE) è un tumore maligno comune dell'apparato riproduttivo femminile. Ha origine dall'epitelio endometriale e si divide in estrogeno-dipendente (tipo I) e estrogeno-indipendente (tipo II). La maggior parte dei tumori endometriali di tipo I sono adenocarcinomi endometriali moderatamente o ben differenziati, che rappresentano il 65% di tutti i tumori endometriali. Sono sensibili alla terapia con progesterone e hanno una buona prognosi, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni superiore all'80% [1]. Il carcinoma endometriale di tipo II è un tumore multi-sito scarsamente differenziato, che comprende carcinoma sieroso, carcinoma a cellule chiare, ecc. È soggetto a invasione miometriale profonda e metastasi linfonodali, ha una prognosi sfavorevole e non è sensibile al trattamento con progesterone. I primi sintomi del cancro dell'endometrio sono aspecifici e si manifestano per lo più con sanguinamento vaginale irregolare e perdite vaginali anomale. Circa il 73% dei pazienti con cancro dell'endometrio può essere diagnosticato allo stadio I e il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni dopo l'intervento chirurgico è compreso tra l'85% e il 91%[2]. Pertanto, la prevenzione precoce, la diagnosi precoce e il trattamento precoce sono molto importanti per la prognosi delle pazienti con cancro dell'endometrio.

Fattori di rischio per il cancro dell'endometrio

(1) Pazienti con disturbi endocrini riproduttivi, come anomalie mestruali anovulatorie, infertilità anovulatoria, sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), ecc.

(2) Obesità, ipertensione e diabete[4]: noti anche come triade del cancro dell’endometrio. Studi hanno dimostrato che per ogni unità (kg/m2) di aumento dell'indice di massa corporea (BMI), il rischio relativo di cancro dell'endometrio aumenta del 9%. Rispetto alle donne con un BMI inferiore a 25 kg/m2, le donne con un BMI compreso tra 30 e 35 kg/m2 hanno un rischio di cancro dell'endometrio di circa 1,6 volte maggiore, mentre le donne con un BMI superiore a 35 kg/m2 hanno un rischio di cancro dell'endometrio di 3,7 volte maggiore. Il rischio di cancro dell'endometrio nelle pazienti affette da diabete o ridotta tolleranza al glucosio è 2,8 volte superiore rispetto alle persone normali. Il rischio di cancro dell'endometrio nelle pazienti con ipertensione è 1,8 volte superiore rispetto alle persone normali.

(3) Quelle con menarca precoce, menopausa tardiva o infertilità.

(4) Pazienti con tumori ovarici.

(5) Quando la terapia con estrogeni esogeni singoli viene utilizzata per più di 5 anni, il rischio di cancro dell'endometrio aumenta da 10 a 30 volte, ma il rischio di cancro dell'endometrio non aumenta se viene utilizzata la terapia sostitutiva combinata estrogeni-progestinici.

(6) Fattori genetici. Circa il 20% delle pazienti affette da tumore dell'endometrio presenta una storia familiare. Le donne che hanno un parente di primo grado affetto da tumore dell'endometrio hanno un rischio circa 1,5 volte maggiore di sviluppare il tumore dell'endometrio.

(7) Inoltre, anche fattori legati allo stile di vita, come le abitudini alimentari, l’esercizio fisico, il bere e il fumo, possono essere correlati al cancro dell’endometrio.

Manifestazioni cliniche del cancro dell'endometrio

Il 70-75% delle pazienti affette da cancro dell'endometrio sono donne in postmenopausa, il 20% sono donne in perimenopausa e solo il 5-10% ha meno di 40 anni [4]. L'età media è di circa 55 anni. I sintomi che possono manifestare le pazienti affette da tumore dell'endometrio sono i seguenti:

(1) Sanguinamento vaginale. Un piccolo numero di tumori endometriali in fase iniziale può essere asintomatico e risultare difficile da rilevare clinicamente. Tuttavia, nel 90% dei casi di cancro dell'endometrio i sintomi principali sono sanguinamenti vaginali di varia natura. Ad esempio, le pazienti in postmenopausa possono avere sanguinamento vaginale postmenopausale, mentre le pazienti in perimenopausa e le pazienti di età inferiore ai 40 anni possono avere disturbi del ciclo mestruale e spotting continuo.

(2) Perdite vaginali anomale.

(3) Dolore nella parte inferiore dell'addome, negli arti inferiori o nella regione lombare.

(4) Nella fase avanzata possono comparire sintomi di insufficienza sistemica come anemia, perdita di peso, febbre e cachessia.

Criteri di stadiazione per il cancro dell'endometrio

Secondo il "Rapporto sul cancro 2018 della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO): Linee guida per la diagnosi e il trattamento del cancro dell'endometrio", gli standard di stadiazione del cancro dell'endometrio seguono gli standard di stadiazione chirurgico-patologica pubblicati dalla FIGO nel 2009, come mostrato nella figura seguente.

Figura 1 Criteri di stadiazione chirurgico-patologica del cancro dell'endometrio secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO 2009)

Tuttavia, non tutte le pazienti con tumore dell'endometrio sono idonee ai criteri di stadiazione sopra indicati, come alcune pazienti giovani che desiderano mantenere la fertilità, pazienti con gravi patologie e controindicazioni all'intervento chirurgico e pazienti che necessitano solo di radioterapia o di radioterapia preoperatoria a causa del coinvolgimento del tumore cervicale. Le categorie di pazienti sopra indicate adottano gli standard di stadiazione clinica pubblicati dalla FIGO nel 1971, vedere la figura seguente.

Figura 2 Stadiazione clinica del cancro dell'endometrio (FIGO 1971)

Negli ultimi anni, grazie ai progressi rivoluzionari della ricerca in campi quali la biologia molecolare e la genomica, la terapia molecolare mirata è gradualmente diventata una nuova ed efficace strategia di trattamento per i tumori maligni. Il progetto Cancer Genome Atlas (TCGA), basato su 373 casi di cancro dell'endometrio, ha integrato le caratteristiche del genoma tumorale, del trascrittoma e del proteoma e ha suddiviso il cancro dell'endometrio in quattro sottotipi molecolari: (1) tipo di ipermutazione del gene della polimerasi epsilon (POLE): rappresenta il 7% del cancro dell'endometrio, tutti accompagnati da mutazioni nel dominio dell'esonucleasi POLE (POLE EDM). I pazienti affetti da questo tipo di tumore si sviluppano in giovane età e la maggior parte dei tumori è di grado G1. Quasi tutti sono adenocarcinomi endometriali, mentre il carcinoma sieroso e il carcinoma a cellule chiare sono estremamente rari. L'invasione miometriale profonda e l'invasione linfovascolare si verificano raramente e la prognosi è buona. Allo stesso tempo, le risposte delle cellule T citotossiche tumorali sono state potenziate, il che suggerisce che la terapia con inibitori dei checkpoint immunitari potrebbe essere efficace contro questa malattia. (2) Tipo di instabilità microsatellite (MSI): il microsatellite è anche noto come "sequenza ripetuta in tandem corta". Il cancro dell'endometrio di tipo MSI rappresenta il 28% di tutti i tumori dell'endometrio. (3) Tipo a basso numero di copie: include principalmente tumori di tipo MSS, che rappresentano il 39% dei tumori dell'endometrio. Questo tipo di tumore risponde bene alla terapia ormonale. (4) Tipo ad alto numero di copie: rappresenta il 26% dei tumori dell'endometrio. Questo sottotipo comprende il carcinoma sieroso e il 25% del carcinoma endometrioide di alto grado, escludendo tutti i sottotipi sopra menzionati. I pazienti di questo tipo possono fare riferimento al piano terapeutico per il carcinoma sieroso.

Come diagnosticare il cancro dell'endometrio

Diagnosi istologica e screening citologico:

(1) La biopsia endometriale è un metodo relativamente diretto, semplice ed efficiente per valutare lo stato patologico del cancro dell'endometrio, ma presenta degli svantaggi quali scarsa accuratezza e limitazioni.

(2) Raschiamento diagnostico. Il curettage diagnostico è una procedura classica per la diagnosi e il trattamento delle emorragie vaginali anomale. Presenta le caratteristiche del curettage diagnostico segmentato ed è oggettivo nella diagnosi patologica del cancro dell'endometrio. È semplice e facile da eseguire. Si tratta però di un intervento di curettage cieco e potrebbe non rilevare lesioni più piccole situate nelle corna uterine. Inoltre, il curettage diagnostico non è in grado di determinare l'invasione miometriale e la stadiazione. Inoltre, si tratta di un esame invasivo e il paziente avvertirà un dolore elevato, pertanto è necessario valutare attentamente la scelta.

(3) La spazzola intrauterina, l'aspiratore cellulare intrauterino, il lavaggio uterino e altri metodi possono essere utilizzati come importanti mezzi di screening citologico e l'accuratezza dello screening è relativamente oggettiva.

Biopsia endometriale isteroscopica:

La biopsia isteroscopica ha il vantaggio di essere intuitiva e di avere un campo visivo chiaro, ed è di grande utilità per alcuni pazienti con cancro latente in fase iniziale. Ad esempio, può essere preso in considerazione per le pazienti in perimenopausa con spessore endometriale normale all'ecografia vaginale B, o con sintomi come sanguinamento dopo un curettage diagnostico negativo o una biopsia.

Diagnosi per immagini:

L'ecografia transvaginale può fornire una conoscenza preliminare delle dimensioni dell'utero, dello spessore dell'endometrio, della distribuzione delle lesioni e dell'emodinamica. È poco costoso, non invasivo e altamente ripetibile, ed è diventato il metodo di esame preferito per molte patologie ginecologiche. Tuttavia, l'ecografia vaginale tende a non diagnosticare la patologia quando lo spessore dell'endometrio è inferiore a 5 mm e viene utilizzata principalmente nella valutazione delle lesioni endometriali premenopausali. Per questo motivo, nella pratica clinica viene spesso utilizzato in combinazione con altri esami.

La TC spirale/risonanza magnetica è ampiamente utilizzata nella valutazione preoperatoria della stadiazione dell'EC. Sebbene la TC sia relativamente poco costosa, non venga interferita dalle sostanze metalliche presenti nel corpo e possa mostrare le caratteristiche strutturali dei tumori, è inferiore alla RM in termini di risoluzione dei tessuti molli e ha una bassa sensibilità e specificità in termini di grado di coinvolgimento cervicale dell'EC e profondità dell'invasione miometriale. La risonanza magnetica non presenta artefatti ossei e le sue immagini multidirezionali, multiangolari e multipiane possono fornire una comprensione più accurata del diametro, della natura, dell'invasione dello strato muscolare e delle metastasi linfonodali del tumore. È ampiamente utilizzato nella diagnosi preoperatoria, nella valutazione, nella formulazione del piano di trattamento e nella revisione di follow-up della CE. Sulla base dell'accuratezza della risonanza magnetica nella valutazione delle malattie, l'American Society of Imaging Sciences la raccomanda come metodo di esame preoperatorio preferito.

Inoltre, per diagnosticare il cancro dell'endometrio è possibile ricorrere al test dei marcatori tumorali nel siero (antigene tumorale sierico 125, proteina 4 dell'epididimo umano, ecc.) e ai test genetici.

Principi di trattamento per il cancro dell'endometrio

Il principio di trattamento del cancro dell'endometrio è principalmente chirurgico, integrato da trattamenti più completi quali radioterapia, chemioterapia e terapia ormonale. Il piano di trattamento deve essere formulato sulla base di una valutazione completa della diagnosi patologica e del tipo istologico, nonché dell'età del paziente, delle condizioni generali, dei requisiti di fertilità, delle controindicazioni chirurgiche e delle comorbilità mediche.

Il metodo di trattamento principale è l'isterectomia totale, l'annessiectomia bilaterale e la resezione dei linfonodi, abbinati a brachiterapia, radioterapia extrapelvica o chemioterapia, a seconda che nel referto patologico siano presenti o meno fattori di rischio elevati. Per le pazienti che soddisfano i criteri (adenocarcinoma endometrioide ben differenziato, imaging che mostra lesioni limitate all'endometrio, nessuna metastasi sospetta e nessuna controindicazione al trattamento farmacologico e alla gravidanza) e desiderano preservare la propria fertilità, dopo la consultazione, l'utero può essere rimosso dopo il parto.

Riferimenti:

[1] Qian Qiuhong, Canzone Kun. Progressi della ricerca sul cancro dell'endometrio[J]. Rivista cinese di frontiere mediche (edizione elettronica), 2020, 12(5): 1-6.

[2] Peng Duanlong, Huang Hao. Ricerca sulla diagnosi e il trattamento del cancro endometriale precoce[J]. Informazioni mediche, 2020, 33(1): 51-53.

[3] Bao Yuanyuan, Luo Ruoyu. Progressi della ricerca sullo screening precoce e sulla diagnosi del cancro dell'endometrio[J]. Rivista medica, 2020, 26(1): 76-85.

[4] Commissione nazionale per la salute della Repubblica Popolare Cinese. Linee guida per la diagnosi e il trattamento del cancro dell'endometrio (edizione 2018)[J]. Rivista elettronica di trattamento oncologico completo, 2020, 6(4): 25-35.

[5] Jin Mingzhu, Di Wen. Progressi della ricerca sulla classificazione del cancro dell'endometrio[J]. Rivista internazionale di ostetricia e ginecologia, 2020, 47(1): 15-18.