Come si cura la fistola arterovenosa durale?

Autore: Jiang Chuhan, primario, Ospedale Tiantan di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Revisore: Xu Jun, primario, Ospedale Tiantan di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Esistono tre metodi di trattamento per la fistola arterovenosa durale: trattamento conservativo, trattamento interventistico, intervento chirurgico e trattamento assistito da gamma knife.

Tra questi, il trattamento conservativo è adatto soprattutto ai casi in cui i sintomi non sono molto gravi, come nel caso di fistola arterovenosa durale nella zona del seno cavernoso. Sebbene vi sia un leggero esoftalmo e gli occhi siano un po' rossi, non vi è alcun drenaggio venoso corticale intracranico e i sintomi non sono molto gravi. È possibile effettuare un trattamento conservativo con controlli regolari.

Ad esempio, la fistola arterovenosa durale nell'area seno trasverso-seno sigmoideo presenta lo stesso drenaggio del normale tessuto cerebrale, senza reflusso e con alcuni lievi soffi intracranici tollerabili, che possono essere trattati anche in modo conservativo.

Vi sono anche alcune aree, come l'area del foro occipitale, che chiamiamo anche fistola artero-venosa della dura madre, nella giunzione tra testa e collo. Il trattamento interventistico può facilmente causare danni al tronco encefalico o ai nervi cranici posteriori, quindi se la patologia non è molto grave, è opportuno scegliere un trattamento conservativo.

I pazienti che scelgono un trattamento conservativo e non presentano cambiamenti nei sintomi possono in genere sottoporsi a una visita di controllo una volta all'anno. Gli esami di controllo comprendono principalmente la risonanza magnetica, la TAC e gli esami cerebrovascolari, come l'angio-RM (angiografia a risonanza magnetica) o l'angio-TC (angiografia TC).

Figura 1 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Se il paziente esegue autonomamente il trattamento conservativo, può sdraiarsi con il collo leggermente piegato. Quindi, con la mano sana, può premere nel punto in cui pulsa l'arteria carotide del lato interessato. Quindi può usare la mano malata per posizionarla sul trago. Può toccare l'arteria temporale superficiale che pulsa davanti al trago e percepire la pulsazione di questa piccola arteria. Se dopo aver compresso l'arteria carotide con la mano, senti che la pulsazione nella posizione del trago si indebolisce, diventa più leggera o scompare, significa che la compressione è efficace.

In assenza di sintomi di disagio, alcuni pazienti possono essere curati con questo metodo, applicando pressione più di 3-4 volte al giorno, ogni volta per più di 30 minuti.

Oltre a premere da solo, puoi anche chiedere alla tua famiglia di farlo. Il metodo è lo stesso. Qualcun altro lo aiuta a premere e toccare la posizione davanti al trago per valutare se la pressione è applicata o meno. Molti pazienti possono essere curati con questo metodo.

Dopo la compressione, i sintomi si alleviano e, infine, attraverso esami di diagnostica per immagini, come l'angiografia cerebrale, la CTA (angiografia TC) o l'angiografia a risonanza magnetica, si riscontra l'assenza di fistola e si può giungere alla guarigione anatomica.

Un altro aspetto è che la compressione del collo viene utilizzata principalmente per trattare la fistola arterovenosa durale nella zona del seno cavernoso. C'è un fenomeno a cui bisogna prestare attenzione: quando si preme sul collo, i sintomi a un certo punto peggiorano. L'esoftalmo sarà più grave di prima e gli occhi saranno più rossi, quindi alcuni pazienti avranno spesso paura e non oseranno premere. Infatti, questo è il momento di utilizzare il tubo di compressione cervicale. Devi insistere. Dopo aver insistito per questo periodo di tempo, i sintomi saranno alleviati.

Se il medico determina che il trattamento conservativo non è adatto o è inefficace, verrà eseguito un trattamento interventistico. Il trattamento interventistico è il trattamento preferito per la fistola arterovenosa durale.

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Il principio del trattamento è quello di raggiungere il sito della fistola attraverso i vasi sanguigni ed eliminare la comunicazione tra l'arteria e la vena. In genere, la ferita viene rimossa con una spirale o una colla e si considera guarita.

I metodi interventistici comprendono l'approccio arterioso, l'approccio venoso e talvolta l'approccio con puntura diretta.

L'approccio arterioso avviene generalmente attraverso la cannulazione dell'arteria femorale, l'inserimento di un microcatetere nell'arteria che fornisce il sangue e quindi l'iniezione di colla e il riempimento di spirali a molla per eliminare la comunicazione tra l'arteria e la vena.

Talvolta il percorso arterioso è molto tortuoso e sono presenti numerose arterie che irrorano il sangue, per cui il trattamento non può essere completato attraverso le arterie. In questo caso, dobbiamo "prendere una strada secondaria" e raggiungere la sede della fistola attraverso il sistema venoso, riempire le spirali, applicare la colla e quindi eliminare la connessione artero-venosa.

In alcuni casi l'approccio arterioso non è possibile e anche l'approccio venoso rende difficoltoso raggiungere la sede della fistola. Cosa dovremmo fare? Quindi utilizziamo il metodo della puntura diretta per raggiungere il sito della fistola, quindi lo riempiamo con spirali a molla e applichiamo la colla per eliminare la connessione artero-venosa. Nella zona del seno cavernoso viene solitamente utilizzato il metodo della puntura diretta, che chiamiamo puntura transorbitale. La puntura avviene direttamente da sotto l'occhio. Questo metodo può essere utilizzato anche per eseguire interventi chirurgici sulle fistole artero-venose.

Per le fistole artero-venose che non possono essere curate con vari metodi, o che si sono ripresentate dopo un trattamento interventistico e per le quali è difficile ripetere il trattamento interventistico, la fistola artero-venosa può essere tagliata chirurgicamente, oppure si può ricorrere alla radioterapia con raggio gamma, ovvero la radioterapia viene utilizzata per eliminare la comunicazione tra l'arteria e la vena ed eliminare la fistola.

Tuttavia, né l'intervento chirurgico né il bisturi a raggi gamma rappresentano il trattamento principale per la fistola arterovenosa durale. Il trattamento interventistico è ancora il trattamento preferito.