Come scegliere un piano di trattamento per i noduli polmonari?

Autore: Gao Xuehan Ospedale universitario medico dell'Unione di Pechino

Ospedale universitario medico dell'Unione di Pechino Zhou Mengxin

Revisore: Guo Chao, vice primario, Peking Union Medical College Hospital

Li Danqing, primario, Peking Union Medical College Hospital

I noduli polmonari sono lesioni anomale (<3 cm) nei polmoni rilevate tramite TC. Possono essere lesioni benigne o maligne. In caso di noduli polmonari, i medici elaboreranno un piano di trattamento personalizzato in base alla natura dei noduli e alle condizioni specifiche del paziente. In questo articolo verranno presentate diverse opzioni terapeutiche per i noduli polmonari.

Figura 1 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

1. Trattamento dei noduli benigni

I noduli benigni nei polmoni comprendono principalmente lesioni infettive e tumori benigni.

1. Trattamento delle lesioni infettive

In caso di lesioni infettive, solitamente sono necessarie ulteriori diagnosi e un trattamento anti-infettivo mirato nel reparto di pneumologia. Le infezioni croniche potrebbero richiedere solo un'osservazione regolare, mentre infezioni particolari come quelle fungine o la tubercolosi potrebbero richiedere un trattamento chirurgico se la terapia anti-infettiva è limitata.

2. Trattamento dei tumori benigni

Per i tumori polmonari benigni, di solito è possibile ricorrere a controlli regolari. Tuttavia, se il tumore cresce, compromette la funzionalità polmonare o mostra segni di malignità, sarà necessario scegliere opzioni diagnostiche e terapeutiche, come l'intervento chirurgico, a seconda della situazione.

2. Trattamento dei noduli con tendenza maligna

I noduli maligni includono principalmente tumori maligni primari del polmone e cancro metastatico del polmone.

1. Trattamento dei tumori maligni primari del polmone

Per il cancro polmonare primario, le opzioni terapeutiche includono osservazione regolare, intervento chirurgico, farmaci e altri trattamenti.

(1) Osservazione regolare: per i noduli che sono considerati a tendenza maligna e a crescita lenta, cioè i noduli indolenti, possono essere temporaneamente osservati e trattati. Per i noduli con caratteristiche di crescita indolente scoperti per la prima volta, si raccomanda di rivedere la TC del torace dopo 3 mesi; se non si verificano cambiamenti, il ciclo di revisione può essere esteso a 6 mesi o più. I vantaggi dell'osservazione regolare sono che il paziente non deve sottoporsi temporaneamente a traumi chirurgici; e se il nodulo si riduce o scompare durante il follow-up, è molto probabile che si tratti di una lesione benigna. Tuttavia, l'osservazione regolare può diventare un peso psicologico per alcuni pazienti e, nei casi più gravi, può addirittura compromettere la loro normale attività lavorativa e la loro vita quotidiana.

(2) Chirurgia: in base al giudizio del medico, il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione per i noduli solidi resecabili con segni maligni o per i noduli parzialmente solidi e i noduli a vetro smerigliato puro con segni di crescita (stadi clinici da I a IIIa). La chirurgia ha funzioni sia diagnostiche che terapeutiche ed è efficace nel trattamento delle neoplasie polmonari resecabili.

Il metodo chirurgico preferito è solitamente la chirurgia toracica video-assistita (VATS) o la chirurgia toracica robot-assistita (RATS), spesso definita chirurgia "minimamente invasiva". Tuttavia, in questo caso, "minimamente invasivo" si riferisce solo a un'incisione chirurgica più piccola e a un tempo operatorio più breve (sia l'incisione chirurgica che il tempo operatorio sono confrontati con la tradizionale chirurgia a torace aperto), ma l'ambito chirurgico all'interno della cavità toracica non verrà ridotto. Pertanto, i rischi chirurgici e i danni postoperatori alla funzionalità polmonare sono entrambi realtà oggettive e la chirurgia mininvasiva non significa necessariamente "chirurgia minore".

La procedura chirurgica standard per i tumori maligni del polmone consiste nell'asportare i lobi in cui è localizzato il tumore, liberando contemporaneamente i linfonodi ilari e mediastinici dallo stesso lato. Tuttavia, con il progresso della tecnologia e l'aumento del tasso di rilevamento del cancro polmonare in fase iniziale e delle lesioni precancerose, la resezione sottolobare (vale a dire la rimozione di solo una parte di un lobo anziché dell'intero lobo, come la resezione a cuneo, la segmentectomia, la sottosegmentectomia, ecc.) è diventata sempre più diffusa. Il piano chirurgico specifico deve essere deciso dal chirurgo toracico dopo una valutazione completa delle condizioni del paziente. Gli aspetti che devono essere considerati nel determinare l'approccio chirurgico includono, ma non sono limitati a: la natura dei noduli, il numero di noduli, la posizione dei noduli, le condizioni di salute del paziente, ecc. Per alcuni interventi chirurgici complessi o ad alto rischio, la chirurgia a cuore aperto può essere un'opzione.

Dopo l'intervento chirurgico, l'intero processo di trattamento non è ancora completato. Se l'esame patologico postoperatorio conferma che il nodulo è maligno, saranno necessari trattamenti o controlli successivi in ​​base al tipo e alla gravità (ovvero alla stadiazione) del tumore.

Figura 2 Chirurgia toracica video-assistita (VATS), chirurgia toracica robot-assistita (RATS), chirurgia a torace aperto e chirurgia assistita da broncoscopia a navigazione elettromagnetica (le immagini protette da copyright non sono autorizzate per la riproduzione)

(3) Farmaci e altre opzioni terapeutiche: oltre al trattamento chirurgico, esistono molte altre opzioni terapeutiche per le neoplasie polmonari, come la chemioterapia, la radioterapia, la terapia mirata, l'immunoterapia, l'ablazione a radiofrequenza e la terapia protonica. Queste opzioni terapeutiche sono generalmente riservate ai pazienti con malattia avanzata o localmente avanzata che non sono operabili (o rifiutano l'intervento chirurgico) e come terapia adiuvante perioperatoria.

Le condizioni su cui non è possibile operare includono:

UN. Prendere in considerazione le lesioni avanzate: se il medico determina che il paziente non ha più la possibilità di sottoporsi a un intervento chirurgico in base alle caratteristiche di imaging e a vari esami ausiliari (come metastasi a distanza, noduli che invadono i grandi vasi sanguigni circostanti o altri organi), il trattamento chirurgico non verrà preso in considerazione per il momento. Il motivo è che l'intervento chirurgico non fa altro che aumentare il trauma del paziente e non può raggiungere l'effetto terapeutico ideale. Il passo successivo è quello di ottenere tessuto tumorale tramite puntura o altri mezzi per l'esame patologico e stabilire il piano di trattamento in base ai risultati patologici. Se queste opzioni terapeutiche sono efficaci e il tumore si riduce, un chirurgo toracico può valutare la difficoltà, i rischi e i benefici dell'operazione e decidere se eseguirla.

B. Le condizioni generali del paziente non consentono l'intervento chirurgico: nei pazienti affetti da gravi patologie sistemiche, come grave malattia coronarica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, ecc., l'intervento chirurgico può causare un peggioramento di tali patologie e, nei casi gravi, mettere in pericolo la vita del paziente. In questo caso l'intervento chirurgico non è preso in considerazione. Il passo successivo è quello di rivolgersi al reparto appropriato per tenere sotto controllo attivamente la malattia sistemica e decidere se sottoporsi a un intervento chirurgico mediante una rivalutazione. Tuttavia, se la malattia sistemica del paziente non può essere ben controllata, è necessario chiarire la patologia e decidere il successivo piano di trattamento sulla base dei risultati patologici.

2. Trattamento delle metastasi polmonari

Un altro tipo di nodulo polmonare maligno è il cancro polmonare metastatico, ovvero tumori maligni presenti in altre parti del corpo hanno metastatizzato nei polmoni. Il trattamento di questi noduli si concentra sulla cura del tumore primario.

Riassumere

A seconda della natura del nodulo, il medico fornirà un piano di trattamento consigliato, che comprende osservazione regolare, intervento chirurgico, terapia farmacologica, ecc. Il piano specifico dovrebbe essere un trattamento completo personalizzato basato sulla situazione specifica del paziente.

Riferimenti

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[2]GOLDSTRAW P, CHANSKY K, CROWLEY J, et al. Progetto di stadiazione del cancro al polmone dell'IASLC: proposte per la revisione dei raggruppamenti di stadi TNM nella prossima (ottava) edizione della classificazione TNM per il cancro al polmone. Italiano: La ricerca di J Thorac Oncol, 2016, 11:39-51.