Quali adenomi pituitari possono essere trattati chirurgicamente? L'operazione è rischiosa?

Autore: Yu Shuqing, primario, Ospedale Tiantan di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Revisore: Li Jingjing, primario, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University

La ghiandola pituitaria è situata nella regione sellare, al centro del cervello. Nella regione sellare si possono riscontrare numerosi tumori, tra cui adenomi pituitari, craniofaringiomi, meningiomi, ecc., che devono essere distinti nella diagnosi. Dal punto di vista clinico, l'adenoma pituitario può essere confermato mediante il test di vari livelli ormonali ed esami di diagnostica per immagini, come TC e RM, combinati con le manifestazioni cliniche.

Esistono tre tipi principali di trattamento per gli adenomi pituitari: intervento chirurgico, farmaci e gamma knife. In termini di classificazione, se si tratta di un adenoma pituitario produttore di ormone della crescita, la prima scelta è l'intervento chirurgico, che può raggiungere lo scopo della cura. Se il trattamento farmacologico del prolattinoma è inefficace o inefficace, è necessario anche un intervento chirurgico. Esistono due metodi chirurgici principali: uno è l'approccio transnasale del seno e l'altro è la craniotomia, chiamata approccio transfrontale.

Oggi parlerò principalmente del trattamento chirurgico degli adenomi pituitari.

1. Come viene eseguito l'intervento chirurgico con approccio sfenoidale transnasale per l'adenoma pituitario? Ci sono dei rischi?

La ghiandola pituitaria cresce nella sella turcica, subito dietro le narici. Se il tumore è relativamente piccolo, è possibile optare per la chirurgia transnasale, che è un approccio transnasale al seno nasale minimamente invasivo. Dal punto di vista anatomico, l'approccio sfenoidale transnasale consente di raggiungere direttamente il pavimento della sella turcica ed è meno traumatico. Questa procedura chirurgica è attualmente una tendenza in fase di sviluppo.

Dopo aver aperto le narici, separare la mucosa nasale e inserire il rinoscopio nel seno sfenoidale. Il seno sfenoidale è una cavità e, attraversandolo, si accede direttamente alla sella serrata. La sella turcica è una struttura ossea. Utilizzare degli strumenti per aprire la sella turcica e vedere la dura madre della sella turcica. Poi tagliamo la dura madre e vediamo la ghiandola pituitaria. Ora esiste un dispositivo più avanzato, l'endoscopio, che viene inserito direttamente attraverso la narice fino al fondo della sella. Dopo l'apertura, l'operazione può essere eseguita sotto l'endoscopio, il che la rende più semplice e comoda.

La complicazione più comune dell'intervento transfenoidale è la rinorrea del liquido cerebrospinale. Poiché l'intervento chirurgico richiede il taglio artificiale della dura madre, la membrana aracnoidea potrebbe rompersi, provocando la fuoriuscita del liquido cerebrospinale dalla cavità nasale. Poiché la cavità cranica è sterile, mentre le vie nasali non lo sono, l'infezione inversa attraverso le vie nasali può provocare la meningite, una complicazione molto grave. Se si verifica rinorrea del liquido cerebrospinale dopo un intervento chirurgico, in genere è necessario che il paziente resti sdraiato per alcuni giorni e che venga sottoposto a puntura lombare e drenaggio per drenare il liquido cerebrospinale, mantenere asciutta la zona interessata dalla perdita e favorire la guarigione. Se questa soluzione non funziona, sarà necessario un secondo intervento per ripararlo.

Un'altra complicazione comune è il diabete insipido. Il peduncolo pituitario è una struttura importante che collega l'ipotalamo e la ghiandola pituitaria. Se durante l'intervento chirurgico il peduncolo pituitario viene tirato e danneggiato, si verificheranno gravi disfunzioni neuroendocrine e diabete insipido. Il diabete insipido può essere controllato con un farmaco chiamato compresse di vasopressina. Una volta che la funzionalità del peduncolo pituitario si sarà gradualmente ripristinata, sarà possibile sospendere la somministrazione del farmaco.

Figura 1 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

2. Come viene eseguita la craniotomia per l'adenoma pituitario? Ci sono dei rischi?

Se l'adenoma pituitario è relativamente grande e cresce sopra o accanto alla sella turcica, è necessaria una craniotomia.

Per prima cosa, viene creato un lembo osseo sulla fronte, viene tagliata la dura madre per esporre il tessuto cerebrale e viene aperta la fessura laterale per far fuoriuscire il fluido. Dopo che il fluido viene rilasciato, il tessuto cerebrale collassa e la ghiandola pituitaria viene sepolta appena sotto il lobo frontale. Il tumore è visibile solo sollevando il lobo frontale. Attorno al tumore sono presenti nervi e vasi sanguigni. I nervi e i vasi sanguigni sono molto sottili e possono essere visti chiaramente solo al microscopio con un ingrandimento di dieci volte. Rimuovere il tumore preservando le normali funzioni dei nervi e dei vasi sanguigni è una sfida in neurochirurgia e i rischi sono ancora molto elevati.

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L'adenoma pituitario circonda il nervo ottico, causandone la compressione, con possibili ripercussioni sulla vista. Dopo l'operazione la pressione si attenua e la vista dovrebbe migliorare. Tuttavia, a causa del diverso grado di avvolgimento e durezza del tumore, anche il danno e l'irritazione del nervo ottico sono diversi, per cui la vista di alcuni pazienti potrebbe effettivamente diminuire dopo l'operazione. Alcuni vasi sanguigni assomigliano a lombrichi. Se stimolati, avranno degli spasmi. In realtà si tratta di una forma di autodifesa. Lo stesso vale per i vasi sanguigni cerebrali. La stimolazione ripetuta provoca spasmi, con conseguente ischemia cerebrale e compromissione della funzionalità. Ciò include la possibilità di danni al peduncolo pituitario durante l'operazione, che potrebbero portare al diabete insipido dopo l'operazione. Ecco alcune complicazioni comuni della craniotomia.

Esistono dei modi per trattare queste complicazioni. Ad esempio, dopo un intervento chirurgico, una sostanza chiamata fattore di crescita nervoso del topo può essere iniettata nel nervo ottico per favorirne la guarigione; la terapia con ossigeno iperbarico può essere utilizzata per aumentare l'apporto di ossigeno; i farmaci anti-vasospasmo possono essere utilizzati per eliminare il vasospasmo cerebrale; e se si manifesta il diabete insipido, si possono usare compresse di vasopressina per tenerlo sotto controllo. In genere, queste complicazioni possono essere tenute sotto controllo e curate, ma è necessario un processo.

3. A cosa dovrei prestare attenzione dopo l'intervento chirurgico per l'adenoma pituitario?

L'adenoma pituitario è un tumore endocrino e dopo l'intervento chirurgico la funzionalità pituitaria sarà in una certa misura soppressa. In circostanze normali, la ghiandola pituitaria secerne molti ormoni. Quando la funzionalità della ghiandola pituitaria è soppressa, questa non riesce a secernere normalmente gli ormoni di cui il corpo umano ha bisogno e per un certo periodo di tempo si devono usare farmaci come terapia sostitutiva, tra cui glucocorticoidi, ormone tiroideo, ecc.

In genere, è necessario un esame di controllo circa due settimane dopo l'intervento chirurgico per l'adenoma pituitario, per verificare se i livelli ormonali dell'organismo si sono ripresi. Se la secrezione ormonale dell'organismo torna alla normalità, la somministrazione del farmaco sostitutivo può essere ridotta o interrotta. Se gli indicatori del test mostrano che non c'è stato alcun recupero, è necessario proseguire la terapia farmacologica sostitutiva. Alcuni pazienti non si sottopongono a controlli regolari dopo essere stati dimessi dall'ospedale e continuano ad assumere farmaci ormonali sostitutivi, il che può causare effetti collaterali.

Dopo l'operazione, effettuare un controllo due settimane dopo e un altro controllo tre mesi dopo. Successivamente effettuare un controllo una volta all'anno. Poiché l'adenoma pituitario può recidivare, sono necessari controlli regolari. Gli esami di controllo comprendono principalmente esami del sangue per controllare i livelli dell'ormone pituitario e una risonanza magnetica per verificare eventuali cambiamenti morfologici nel cervello dopo l'intervento chirurgico.