Come si cura il cancro alla cistifellea? La chemioterapia e la radioterapia sono efficaci?

Autore: Yang Zhiying, primario del China-Japan Friendship Hospital

Revisore: Shi Wenzai, medico curante presso l'Ospedale Internazionale dell'Università di Pechino

Il trattamento principale per il cancro alla cistifellea è l'intervento chirurgico, ma la portata dell'intervento e l'effetto del trattamento variano a seconda dello stadio del cancro alla cistifellea.

1. Come trattare il cancro alla cistifellea nei diversi stadi?

Nel caso del cancro della cistifellea in fase iniziale, come il carcinoma in situ e il cancro della cistifellea T1a, cioè il cancro della cistifellea confinato alla mucosa o alla sottomucosa, una semplice colecistectomia è sufficiente per ottenere una guarigione radicale.

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Per il tumore della cistifellea T1b, cioè il tumore della cistifellea che ha invaso lo strato muscolare, non è sufficiente eseguire semplicemente una colecistectomia, perché potrebbero esserci metastasi linfonodali e invasione dei tessuti all'interno del fegato.

In questo momento è necessaria una resezione epatica parziale, ovvero si deve asportare la parte di fegato adiacente alla cistifellea e contemporaneamente si deve procedere alla dissezione dei linfonodi. È necessario pulire i linfonodi vicini al legamento epatoduodenale, all'area ilare, alla parte posteriore e superiore della testa del pancreas e all'arteria epatica comune. Solo in questo modo si potrà giungere ad una cura relativamente radicale.

Nello stadio T1b, se non si esegue un intervento chirurgico radicale, il tasso di sopravvivenza a cinque anni può essere inferiore al 10% o al 20%, ma con un intervento chirurgico radicale, il tasso di sopravvivenza a cinque anni può aumentare fino al 60%-70%. Pertanto, tali pazienti devono essere sottoposti a resezione radicale.

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In realtà, questo è anche un problema con cui devono fare i conti la maggior parte dei pazienti che si recano in ambulatorio, soprattutto quando il cancro alla cistifellea viene scoperto dopo un intervento chirurgico. Ciò significa che durante la colecistectomia laparoscopica viene scoperto accidentalmente il cancro alla cistifellea T1b, ovvero ha raggiunto lo stadio dello strato muscolare. Sono molto confusi se sottoporsi o meno a una seconda operazione.

In realtà, le linee guida e numerose evidenze cliniche ci hanno già fornito la risposta: per questi pazienti, finché le condizioni lo consentono, è necessario ricorrere a un intervento chirurgico radicale. Solo attraverso un intervento chirurgico radicale è possibile migliorarne l'efficacia.

Lo stadio T2 è un tumore della cistifellea che ha chiaramente invaso lo strato muscolare, mentre lo stadio T3 è un tumore della cistifellea che ha invaso la sierosa ed è necessaria la resezione epatica. Poiché la cistifellea è adiacente al fegato, si infiltrerà in quest'ultimo e questa parte del fegato dovrà essere rimossa. I metodi di resezione includono la resezione a cuneo della resezione locale, la resezione segmentale dei segmenti 4b-5 e persino la resezione di metà fegato.

In questo caso è necessaria la dissezione radicale dei linfonodi. Naturalmente, esiste una controversia circa l'entità della dissezione dei linfonodi. Alcuni ritengono che sia sufficiente pulire i linfonodi vicini al legamento epatoduodenale, accanto all'arteria epatica e sopra la testa posteriore del pancreas. C'è chi sostiene che sia meglio procedere in modo più radicale e pulire anche i linfonodi dietro il tronco celiaco e la testa del pancreas.

Il cancro alla cistifellea negli stadi T2 e T3 deve essere sottoposto a resezione radicale per ottenere un risultato relativamente migliore. Ma in generale la prognosi non è molto ottimistica. Dopo un intervento chirurgico radicale, il tasso di sopravvivenza a cinque anni di questi pazienti è di circa il 30%.

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Nei casi di cancro alla cistifellea più avanzati, come linfonodi para-aortici ingrossati, linfonodi ingrossati attorno al tronco celiaco o metastasi a distanza, la chirurgia radicale non avrà un impatto significativo sui risultati a lungo termine e non farà altro che aumentare il dolore del paziente, pertanto la chirurgia attiva non è più presa in considerazione.

2. I pazienti affetti da tumore alla cistifellea possono comunque sottoporsi a un intervento chirurgico dopo la comparsa di metastasi epatiche?

Ci sono due situazioni:

Una è l'invasione locale. Poiché la cistifellea e il fegato sono collegati, man mano che il tumore della cistifellea cresce, invaderà inevitabilmente gli organi adiacenti, il più comune dei quali è il fegato. Per questo tipo di invasione diretta possiamo anche optare per un intervento chirurgico, perché l'invasione diretta è solo una lesione locale e può essere rimossa radicalmente con un intervento chirurgico.

Tuttavia, se il cancro alla cistifellea metastatizza al fegato attraverso il flusso sanguigno, le metastasi epatiche e le lesioni alla cistifellea sono solitamente separate. Tali metastasi ematogene sono solitamente multiple e non possono essere completamente rimosse chirurgicamente, pertanto non è necessario un ulteriore intervento chirurgico.

Esistono quindi due tipi di metastasi epatiche del cancro alla cistifellea: infiltrazione diretta e metastasi ematogene. Dopo aver distinto queste due situazioni, possiamo scegliere il metodo di trattamento più appropriato.

3. La chemioterapia e la radioterapia sono efficaci per i pazienti affetti da cancro alla cistifellea?

Se il cancro alla cistifellea non può essere rimosso radicalmente, la radioterapia e la chemioterapia sono solo trattamenti palliativi. Di solito, il cancro alla cistifellea non è particolarmente sensibile alla chemioterapia. Se il tumore primario non può essere rimosso radicalmente, la chemioterapia può solo prolungare relativamente la sopravvivenza.

Naturalmente, se sono presenti metastasi nei linfonodi e il cancro alla cistifellea è in uno stadio avanzato, l'aggiunta di un po' di chemioterapia dopo la resezione radicale può migliorare l'efficacia a lungo termine. I dati dimostrano che può migliorare l'efficacia a lungo termine.

La radioterapia è oggi oggetto di controversia. Se si esegue una resezione radicale, la radioterapia non è particolarmente efficace. Naturalmente, se il tumore non può essere rimosso, è possibile alleviare localmente alcuni sintomi mediante radioterapia, ma non ci sono prove concrete che dimostrino che questa migliorerà sicuramente l'efficacia a lungo termine del trattamento per il paziente.