Trombosi venosa intermuscolare

Nel lavoro clinico, credo che molti anestesisti abbiano incontrato pazienti con arterie e vene degli arti inferiori durante le visite preoperatorie, in cui l'ecografia Doppler a colori ha mostrato bassi echi nelle vene intermuscolari ed è stata presa in considerazione la trombosi venosa, molto comune nei pazienti con traumi e immobilizzazione degli arti inferiori. La trombosi venosa intermuscolare può essere una malattia minore o una malattia grave. L'autore ha incontrato di recente due pazienti affetti da trombosi venosa intermuscolare degli arti inferiori associata a embolia polmonare. Fortunatamente, il livello di D-dimero dei pazienti era alto e prima dell'operazione è stata eseguita una TAC dell'arteria polmonare, che ha evidenziato un'embolia polmonare. Sono stati consultati i reparti competenti ed è stato somministrato tempestivamente un trattamento sintomatico e sono stati utilizzati anticoagulanti. Anche se l'operazione si è svolta senza intoppi, deve stimolare la nostra riflessione. Impariamo insieme a conoscere la trombosi venosa intermuscolare.

La "trombosi venosa muscolare del polpaccio" (MCVT) è una trombosi primaria limitata al plesso venoso del gastrocnemio e del soleo. Appartiene alla tipologia periferica di trombosi venosa profonda (TVP) ed è una comune patologia chirurgica vascolare. Negli ultimi anni, con l'applicazione diffusa dell'ecografia Doppler a colori, il tasso di rilevamento della trombosi venosa intermuscolare è migliorato notevolmente.

I tre fattori di rischio elevato per la trombosi venosa intermuscolare sono l'immobilizzazione, lo stato di ipercoagulabilità e il trauma chirurgico. La maggior parte delle manifestazioni cliniche sono asintomatiche e alcune possono manifestarsi come indolenzimento e dolore al polpaccio, vene varicose, ecc. C'è un'opinione errata secondo cui la trombosi venosa intermuscolare isolata del polpaccio non porterà a embolia polmonare. Infatti, se non si interviene, in alcuni pazienti la malattia si diffonderà alle vene profonde prossimali (vene poplitee femorali). Nella pratica clinica, alcuni pazienti con diagnosi iniziale di MCVT hanno successivamente sviluppato sintomi di embolia polmonare e la diagnosi di embolia polmonare è stata formulata mediante CTPA o scintigrafia polmonare ventilatoria-perfusionale. Pertanto, la MCVT è strettamente correlata all'embolia polmonare. Esistono anche numerosi resoconti letterari all'estero secondo cui la MCVT può causare l'insorgenza di embolia polmonare ed è una delle fonti di trombo nell'embolia polmonare.

L'embolia polmonare può essere fatale e in alcuni casi può essere fatale in pochi minuti, quindi se i medici non prestano attenzione, non la curano tempestivamente, l'anestesista non esegue visite preoperatorie adeguate e i rischi dell'anestesia non vengono valutati completamente, possono verificarsi gravi eventi avversi.

I metodi di trattamento della trombosi venosa intermuscolare si dividono in trattamento generale, trattamento farmacologico e trattamento interventistico.

1. Trattamento generale per pazienti asintomatici a basso rischio: sono richiesti immobilizzazione e sollievo dei sintomi, tra cui riposo a letto ed elevazione dell'arto interessato. Lo scopo dell'immobilizzazione è prevenire il distacco dei coaguli di sangue e il verificarsi di embolia polmonare. Il tempo di riposo a letto non dovrebbe essere troppo lungo. Durante la terapia anticoagulante si raccomanda di alzarsi dal letto e di muoversi presto. Se le condizioni lo consentono, è possibile indossare calze elastiche o bende elastiche per alzarsi e muoversi.

2. Trattamento farmacologico: 1. Terapia anticoagulante: comprendente il trattamento con eparina in fase acuta ed eparina a basso peso molecolare, nonché il trattamento anticoagulante a lungo termine con farmaci orali come il warfarin. 2. Trombolisi endovenosa: in caso di trombosi venosa intermuscolare acuta estesa del polpaccio prossimale con decorso inferiore alle 72 ore, è possibile utilizzare la flebo endovenosa di urochinasi, streptochinasi o attivatore del plasminogeno tissutale per attivare il plasminogeno nel plasma e convertirlo in plasmina, sciogliendo così il trombo.

3. Trattamento interventistico: include principalmente trombolisi catetere-diretta, impianto di filtro della vena cava inferiore, ecc. Per alcuni tipi speciali di pazienti, inclusi pazienti con controindicazioni all'anticoagulazione come recente emorragia attiva e pazienti con una storia di embolia polmonare e prove di carico trombotico progressivo, è necessario consultare uno specialista in chirurgia vascolare per valutare se sottoporsi a un intervento chirurgico.

Quando gli anestesisti incontrano pazienti con trombosi venosa intermuscolare preoperatoria, devono soppesare i pro e i contro, perché i pazienti sono in attesa di un intervento chirurgico e la terapia anticoagulante e la trombolisi aumentano il rischio di emorragia. Dovrebbero prestare attenzione alle manifestazioni cliniche dei pazienti, tra cui gonfiore degli arti inferiori e sintomi quali dispnea, tosse, emottisi e dolore al petto. Esami di laboratorio: D-dimero, valore di riferimento: negativo: < 0,5 mg/L; positivo: > 0,5 mg/L, revisione dinamica ad intervalli di 2 giorni; Ecografia color Doppler delle arterie e delle vene degli arti inferiori: controllo un giorno prima dell'intervento; esami di diagnostica per immagini polmonari: TC polmonare, imaging magnetico venoso, venografia, ecc.; Esame dei gas nel sangue: spesso evidenzia ipossiemia e ipocapnia, perché l'embolia polmonare è causata dall'ostruzione delle arterie da parte di coaguli di sangue, che compromettono il normale scambio di gas.

Se necessario, consultare i reparti di cardiologia e chirurgia vascolare, ascoltare le loro opinioni, trattare attivamente i pazienti ad alto rischio di distacco di trombo e associati a embolia polmonare e rinviare l'intervento chirurgico. Per interventi chirurgici d'urgenza e di durata limitata, spiegare dettagliatamente ai pazienti e alle loro famiglie il rischio di distacco del trombo, la prognosi e le misure di trattamento sintomatico, ottenere il consenso informato, essere completamente preparati, garantire la stabilità respiratoria e circolatoria durante l'operazione e fornire un trattamento sintomatico per proteggere realmente i pazienti.

Yan Weina, Dipartimento di Anestesiologia, Ospedale Popolare di Zunhua

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