Come identificare e intervenire precocemente nella miocardite causata dall'infezione da nuovo coronavirus?

Di recente, diversi notiziari hanno rivelato casi di miocardite e persino di morte improvvisa causati dall'infezione del nuovo coronavirus, ponendo la malattia della "miocardite" sotto i riflettori. Oltre ai reparti di pneumologia, anche il numero di pazienti nei reparti cardiovascolari degli ospedali di tutto il Paese rimane elevato.

Sulla base di ciò, questo articolo combinerà il consenso degli esperti sulla miocardite degli ultimi anni e la letteratura nazionale ed estera pertinente per discutere in dettaglio come la pratica clinica possa identificare e intervenire precocemente nella miocardite correlata al COVID-19 per ridurre al minimo il rischio di morte nei pazienti.

1. Meccanismo di infezione

La miocardite, come suggerisce il nome, è una malattia infiammatoria che colpisce il miocardio. La maggior parte delle persone ritiene che la miocardite sia causata dal nuovo coronavirus che infetta direttamente il miocardio, ma non è così. Nel giugno 2022, un consenso di esperti sulle malattie cardiovascolari correlate al COVID-19 (di seguito denominato consenso) pubblicato su JACC ha affermato che , sebbene l'RNA del COVID-19 possa essere rilevato nel miocardio del 25%-50% dei pazienti con COVID-19, la maggior parte del COVID-19 si trova nelle cellule infiammatorie piuttosto che nei cardiomiociti.

In altre parole, la maggior parte delle miocarditi correlate al COVID-19 non è causata dall'invasione diretta delle cellule miocardiche da parte del nuovo coronavirus, ma piuttosto dal fatto che l'organismo produce un gran numero di cellule per resistere al virus, che "danneggiano accidentalmente" le cellule miocardiche nel processo di eliminazione del virus (risposta immunitaria eccessiva).

Per quanto riguarda i casi di morte improvvisa dovuta a miocardite riportati dalle cronache, la maggior parte di essi sono miocarditi fulminanti , una malattia caratterizzata da grave edema e disfunzione del tessuto miocardico, con esordio rapido, condizioni gravi, rapida progressione e prognosi sfavorevole , con un tasso di mortalità che può raggiungere l'80% .

2. Diagnosi

1. Sintomi ed esami correlati

La maggior parte dei sintomi della miocardite nelle fasi iniziali della malattia sono simili a quelli di un raffreddore, come naso che cola, febbre, stanchezza generale, dolori muscolari, ecc. Con il progredire della malattia, alcuni pazienti sperimenteranno sintomi tipici della miocardite come costrizione toracica, dolore al petto e dispnea . I medici devono essere estremamente sensibili e vigili ed effettuare un esame completo dei pazienti sospetti (Tabella 1).

Tabella 1 Esami comuni e cambiamenti nella miocardite

2. Criteri diagnostici

Attualmente non esiste uno standard diagnostico unificato per la "miocardite correlata all'infezione da COVID-19". In questa fase, la diagnosi avviene principalmente clinicamente, sulla base di una tipica anamnesi di infezione prodromica (infezione da COVID-19, acido nucleico positivo), manifestazioni e segni clinici tipici, e confermata da biopsia endomiocardica o troponina elevata + evidenza di imaging di danno miocardico.

Tuttavia, poiché i sintomi dell'infezione da COVID-19 e della miocardite sono molto simili, la diagnosi della malattia diventa più difficile; inoltre, la biopsia endomiocardica è un esame invasivo e non tutti gli ospedali possono eseguirlo. Allo stesso tempo, dal punto di vista dell'accettazione pubblica, mobilitare le persone affinché firmino il consenso informato richiederà molto tempo, il che non favorisce la diagnosi clinica e il trattamento.

Sulla base di ciò, il consenso suggerisce che i pazienti debbano completare esami di base come elettrocardiogramma, ecocardiogramma e troponina , e coloro che presentano risultati anomali dei test dovrebbero sottoporsi a risonanza magnetica cardiaca . I soggetti con risultati anomali devono prestare la massima attenzione alla miocardite correlata al COVID-19 e devono essere ricoverati in ospedale.

Trattamento

Nella pratica clinica non esiste un trattamento specifico per questa malattia. Il "Consenso degli esperti cinesi sulla diagnosi e il trattamento della miocardite fulminante negli adulti" (Chinese Solution) propone che l'approccio terapeutico per questa malattia sia principalmente "un piano di trattamento completo basato sul supporto vitale".

1. Trattamento generale

I pazienti devono rimanere a letto ed evitare eccitazioni emotive; i pazienti con febbre devono essere raffreddati per migliorare il metabolismo energetico del miocardio.

2. Trattamento anti-COVID-19

A seconda delle condizioni del paziente, possono essere utilizzati, se opportuno, farmaci anti-nuovo coronavirus come Azvudina e Paxiovid.

3. Terapia immunomodulatoria

(1) Glucocorticoidi

Il piano cinese prevede la terapia ormonale come principale misura di salvataggio. Se si sospetta fortemente che il paziente abbia una tendenza alla miocardite fulminante, è possibile somministrare immediatamente per via endovenosa 1 g di alcol succinimidilico per 1-4 giorni per sopprimere la risposta immunitaria e correggere il disturbo immunitario.

(2) Immunoglobulina

Le immunoglobuline possono inibire l'attivazione eccessiva delle cellule infiammatorie, inibendo così in modo significativo le risposte infiammatorie eccessive, svolgendo un ruolo importante nella regolazione immunitaria e migliorando la funzionalità cardiaca.

4. Trattamento di supporto

La contropulsazione con palloncino aortico viene utilizzata per ridurre il postcarico cardiaco e alleviare il carico sul cuore; l'ossigenazione extracorporea a membrana partecipa alla perfusione della circolazione sistemica per consentire al cuore di riposare a sufficienza; viene utilizzata la ventilazione non invasiva assistita da ventilatore e, quando necessario, si ricorre all'intubazione endotracheale o alla ventilazione meccanica invasiva.

La miocardite correlata all'infezione da COVID-19 non deve essere sottovalutata. Durante la visita clinica, è opportuno effettuare esami approfonditi sui pazienti sospetti, per garantire loro più tempo di trattamento ed evitare di perdere il momento migliore per il trattamento. Per quanto riguarda il trattamento, seguire il piano cinese e fornire un trattamento ragionevole in base alle condizioni del paziente può massimizzare il miglioramento della prognosi.

Riferimenti

[1] Comitato di scrittura, Gluckman TJ, Bhave NM, et al. Percorso decisionale di consenso degli esperti ACC del 2022 sulle sequele cardiovascolari del COVID-19 negli adulti: miocardite e altro coinvolgimento miocardico, sequele post-acute dell'infezione da SARS-CoV-2 e ritorno al gioco: un rapporto del comitato di supervisione del set di soluzioni dell'American College of Cardiology[J].JACC, 2022, 79(17): 1717-1756.

[2] Kornowski R, Witberg G. Miocardite acuta causata dalla malattia COVID-19 e successiva vaccinazione COVID-19[J]. Cuore aperto, 2022, 9(1):e001957.

[3] Wang Daowen, Hui Rutai. Consenso di esperti cinesi sulla diagnosi e il trattamento della miocardite fulminante negli adulti[J]. Rivista cinese di malattie cardiovascolari, 2022, 50(3): 212-218.

[4]Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al.Riconoscimento della miocardite correlata al COVID-19: la possibile fisiopatologia e le linee guida proposte per la diagnosi e la gestione[J].Heart rhythm, 2020, 17(9):1463-1471.