In che modo la cura della tubercolosi può causare insufficienza epatica?

Questo è il 3389° articolo di Da Yi Xiao Hu

Il danno epatico indotto da farmaci si riferisce al danno epatico causato da vari farmaci chimici, agenti biologici, medicina tradizionale cinese, medicina naturale, prodotti per la salute, integratori alimentari e loro metaboliti e persino eccipienti. Dopo che si sono verificati la maggior parte dei danni epatici indotti dai farmaci, la funzionalità epatica può essere ripristinata se il farmaco viene sospeso in tempo e si somministra un trattamento di protezione del fegato. Tuttavia, in un piccolo numero di pazienti la malattia progredisce rapidamente e i pazienti possono andare incontro a insufficienza epatica acuta o addirittura alla morte.

Il caso seguente è un caso reale accaduto nel mio dipartimento alcuni anni fa. A causa dei danni epatici indotti dai farmaci, il paziente è stato infine sottoposto a trapianto di fegato.

uno

Xiao Ma ha 30 anni ed è madre di un bambino di 10 anni. Lei e suo marito si amano moltissimo. Da molti anni i due gestiscono un hotel in stile etnico in una popolare attrazione turistica e conducono una vita felice.

Ma nell'ultimo mese, Xiao Ma ha sentito qualcosa di strano nel suo corpo: un po' di stanchezza, una leggera tosse secca, nessun appetito e niente aveva un buon sapore. Xiao Ma pensò di avere il raffreddore, così trovò a casa degli avanzi di medicine per il raffreddore e le prese a intermittenza per alcuni giorni. Tuttavia, il disagio sopra descritto non solo non migliorò, ma comparvero anche alcune anomalie: sudava più di prima, soprattutto dopo essersi svegliato da un pisolino, la sua pelle era sudata e le sue mutande erano umide.

Una volta Xiao Ma voleva andare in ospedale per controllare se fosse malato, ma poiché doveva gestire l'hotel, prendersi cura dei bambini e occuparsi di cibo e bevande per la famiglia, era impegnato tutto il giorno, quindi continuava a rimandare la visita in ospedale. Finché un giorno, dopo cena, Xiao Ma si sentì estremamente assonnato e debole. Andò a letto presto, vestita, senza cenare né guardare il figlio fare i compiti.

Dopo aver finito i compiti, il bambino voleva la firma dei suoi genitori. Non riusciva a trovare sua madre, quindi cercò suo padre, Xiao Zheng. Xiao Zheng trovava la cosa un po' strana perché era sempre stata sua moglie a prendersi cura dei bambini mentre facevano i compiti, e di solito era lui a salutarla quando usciva. Xiao Zheng chiamò la moglie, ma lei non rispose; allora la cercò dappertutto e alla fine la trovò che dormiva in camera da letto.

Xiao Zheng sollevò la trapunta e vide che sua moglie sembrava malata: aveva le guance rosse e la fronte calda quando la toccava, come se avesse la febbre. Xiao Zheng, preso dal panico, frugò rapidamente nei cassetti e trovò il termometro che suo figlio aveva usato quando era stato malato, chiedendo alla moglie di metterglielo sotto l'ascella. Pochi minuti dopo, tirò fuori il termometro e vide che la temperatura era di 38,1℃. Sua moglie aveva davvero la febbre. Trovò in fretta un antipiretico e un medicinale contro il raffreddore per la moglie, glielo fece bere con acqua calda e poi aiutò la moglie a sdraiarsi.

Dopo aver preso la medicina, Xiao Ma continuò a dormire. Si svegliò nel cuore della notte e sentì che la febbre si era abbassata e si sentiva più energico. Sembrava avere un po' fame, così si alzò per cercare qualcosa da mangiare che gli riempisse lo stomaco.

due

Il giorno dopo, Xiao Zheng lasciò la gestione dell'hotel ai suoi genitori e portò la moglie in ospedale per le cure. Il medico ambulatoriale ha ricoverato Xiao Ma in ospedale in base alla diagnosi di "indagine sulla febbre".

Dopo il ricovero il medico non ha somministrato alcun medicinale particolare. Eseguiva principalmente esami, tra cui prelievi di sangue, raccolta di urina, feci ed espettorato, nonché ecografie e TAC. Mai prima di allora il corpo del pony era stato esaminato in modo così approfondito.

Tre giorni dopo, uscirono i risultati e il medico curante, il dottor Jiang, disse a Xiao Ma che aveva una tubercolosi polmonare secondaria. Xiao Ma non riusciva a credere alle sue orecchie. Sapeva della tubercolosi già da qualche anno. A quel tempo uno dei suoi parenti era affetto da tubercolosi. Il medico ha detto che era contagioso e resistente ai farmaci. Dopo diversi anni di cure, la malattia non era ancora completamente guarita. Un giorno, all'improvviso, ebbe una grave emottisi e morì. Xiao Ma si sentì spaventato quando ci pensò. Come ha potuto contrarre questa malattia?

Fortunatamente, la dottoressa Jiang ha affermato che la sua tubercolosi non era contagiosa e che il regime farmacologico per il trattamento iniziale della tubercolosi era relativamente maturo e che si trattava di farmaci vecchi, utilizzati da molti anni. Tuttavia, la dottoressa Jiang ha sottolineato che alcuni farmaci antitubercolari hanno effetti collaterali come danni al fegato, e le ha chiesto di sottoporsi a prelievi di sangue almeno ogni due settimane durante i primi tre mesi di trattamento antitubercolare, in particolare per la funzionalità epatica, e di rilevare e trattare tempestivamente eventuali anomalie; e sottoporsi a una TAC del torace ogni 2-3 mesi per vedere come vengono assorbite le lesioni.

Il dottor Jiang ha anche ricordato a Xiao Ma che il medicinale deve essere assunto puntualmente per almeno sei mesi. In quel momento sarà necessario effettuare una TAC polmonare per valutare l'assorbimento delle lesioni e decidere se interrompere la terapia farmacologica. Inoltre, prestare attenzione a un'alimentazione corretta, evitare di lavorare troppo e mantenere un buon stato immunitario l'aiuterà a riprendersi dalla malattia.

Dopo aver assunto farmaci antitubercolari per una settimana, Xiao Ma non aveva più la febbre, i suoi sintomi precedenti, come la stanchezza, erano gradualmente scomparsi e anche il suo appetito era gradualmente migliorato. Due settimane dopo, come indicato dal medico, si è recata in ospedale per un controllo di controllo. I risultati dimostrarono che la situazione era normale, quindi Xiao Ma continuò a prendere la medicina.

Poiché è l'alta stagione turistica, l'hotel sta andando bene e, nonostante l'aiuto del suocero e della suocera, Xiao Ma e sua moglie si sentono ancora molto impegnati. Non ho mai smesso di prendere i farmaci antitubercolari, ma ho dimenticato il controllo di controllo.

Dopo aver assunto il medicinale per un altro mese, Xiao Ma non si sentì bene e manifestò sintomi quali nausea, vomito, stanchezza e debolezza, che peggiorarono gradualmente. Xiao Ma pensava che i suoi recenti pasti irregolari avessero causato una recidiva della sua malattia allo stomaco. Trovò una medicina per lo stomaco e la prese per due pasti, ma i sintomi sopra descritti non migliorarono e il colore della sua urina sembrò diventare giallo. Xiao Ma non la prese sul serio.

Qualche giorno dopo, svegliandosi presto la mattina, Xiao Ma si guardò allo specchio e scoprì che il suo viso e il bianco dei suoi occhi erano leggermente gialli. Era molto nervosa e preoccupata che le fosse successo di nuovo qualcosa, così chiamò il marito e corse in ospedale.

Xiao Ma incontrò il dottor Jiang, il medico che si era occupato dell'ultima visita di Xiao Ma. Il dottor Jiang diede un'occhiata all'espressione di Xiao Ma e disse: "Questo è grave. Devi prima smettere di prendere farmaci antitubercolari. Potresti avere danni al fegato correlati ai farmaci antitubercolari".

Il dottor Jiang ha eseguito un esame del sangue su Xiao Ma e i risultati sono usciti nel pomeriggio. Notò numerose frecce rivolte verso l'alto nel rapporto di prova e molti indicatori erano ben oltre il range normale.

Xiao Ma mostrò i risultati del test al dottor Jiang, che scosse la testa mentre li leggeva. "Ti ho detto molto tempo fa che devi fare un controllo di controllo almeno 2 settimane dopo il trattamento. Perché non sei arrivato in tempo? Hai un danno epatico acuto indotto da farmaci e ci sono segni di insufficienza epatica. Devi essere ricoverato immediatamente."

E così Xiao Ma venne ricoverato in ospedale per la seconda volta.

tre

Questa volta, il dottor Jiang ordinò a Xiao Ma di rimanere rigorosamente a letto e riposare, tranne che per lavarsi il viso, i denti e andare in bagno. Le chiese anche di seguire una dieta leggera, basata principalmente su porridge, spaghetti di riso e pasta. Ha anche affermato che, poiché la funzionalità epatica era gravemente compromessa, le sarebbero stati eseguiti esami del sangue ogni giorno per adattare il piano terapeutico in modo appropriato.

Tuttavia, nonostante avesse seguito scrupolosamente i consigli del dottor Jiang e collaborato alla cura, i sintomi di Xiao Ma non migliorarono. Si sentiva ancora stanco e debole, soffriva di frequenti nausea e vomito, la sua urina stava diventando sempre più gialla e la sua pelle era diventata completamente gialla. Era quasi come un piccolo "omino d'oro".

Il terzo giorno, il dottor Jiang dispose che Xiao Ma venisse sottoposto a una trasfusione di sangue. Il dott. Jiang ha affermato che questo metodo è chiamato scambio artificiale di plasma epatico, il che significa estrarre il sangue dal corpo, separare e scartare il plasma e quindi iniettare nel corpo una quantità uguale di plasma fresco congelato. Lo scopo è quello di espellere le sostanze tossiche prodotte dal metabolismo che il fegato non riesce a completare la disintossicazione, purificare il sangue, migliorare il microambiente e facilitare la rigenerazione delle cellule epatiche.

Due giorni dopo, Xiao Ma si è sottoposta a un altro trattamento al fegato artificiale, ma le sue condizioni non sono migliorate. Divenne sempre più letargica e inappetente, e beveva solo una piccola quantità di porridge ogni giorno. Il colore dell'urina è simile a quello del tè forte.

Dopo una settimana in ospedale, il dottor Jiang chiamò di nuovo in ufficio il marito di Xiao Ma, Xiao Zheng, per discutere con lui della sua condizione. Il dottor Jiang disse a Xiao Zheng: Le condizioni di Xiao Ma stanno peggiorando rapidamente. Il trattamento conservativo attivo non è stato efficace e ha portato alla fase avanzata dell'insufficienza epatica. Se si continua con il trattamento conservativo, l'effetto non sarà buono. Si raccomanda di prepararsi attivamente al trapianto di fegato.

In precedenza, il dottor Jiang aveva parlato più volte con Xiao Zheng delle condizioni di sua moglie e aveva anche detto che se il trattamento conservativo non fosse stato efficace, si sarebbe dovuto prendere in considerazione il trapianto di fegato. Xiao Zheng pensava che il medico stesse esagerando per spaventarlo, ma non si sarebbe mai aspettato che avrebbe dovuto effettivamente sottoporsi a un trapianto di fegato.

Quattro

Xiao Zheng era molto confuso. Sua moglie era affetta solo da tubercolosi e stava seguendo una cura. Come ha potuto sviluppare all'improvviso un'insufficienza epatica e aver bisogno di un trapianto di fegato?

Il dottor Jiang spiegò pazientemente a Xiao Ma: "Per usare un'analogia, il fegato è come un grande impianto di lavorazione chimica per il corpo umano. Varie sostanze, tra cui il cibo assorbito dal tratto gastrointestinale, devono essere elaborate dal fegato prima di poter avere effetto; alcuni prodotti di scarto prodotti dal metabolismo, così come farmaci o veleni estranei, devono anche essere elaborati e disintossicati dal fegato. Tuttavia, alcuni farmaci o i loro metaboliti possono causare direttamente danni al fegato; inoltre, alcuni individui sono privi di enzimi che disintossicano determinati farmaci, veleni e i loro metaboliti a causa di fattori genetici congeniti, oppure gli enzimi sono disfunzionali, il che può anche causare l'accumulo di farmaci nel corpo e causare danni al fegato; alcuni farmaci o metaboliti possono anche modificare la struttura dell'antigene del fegato, innescando così l'attacco autoimmune del corpo e causando danni immunitari al fegato".

Il dottor Jiang sorseggiò un po' d'acqua e continuò: "Rifampicina, pirazinamide e isoniazide nei farmaci antitubercolari sono farmaci comuni che causano danni al fegato e il periodo di incubazione del danno epatico indotto da farmaci comuni è per lo più entro 3 mesi. Pertanto, richiediamo ai pazienti che assumono farmaci antitubercolari di sottoporsi a controlli della funzionalità epatica ogni 2 settimane entro i primi 3 mesi e, se si verifica un'anomalia, questa deve essere scoperta e trattata in tempo. Tuttavia, Xiao Ma non si è presentata per un controllo di controllo in tempo e non ha smesso di assumere il farmaco in tempo nonostante avesse sintomi di danno epatico, quindi le sue condizioni sono state ritardate. Al momento, la malattia sta progredendo molto rapidamente e le cellule epatiche sono necrotiche molto rapidamente. Il corpo non ha tempo per ripararla. L'intera impalcatura di fibre epatiche è collassata e il volume del fegato si è notevolmente ridotto. Ora, solo un trapianto di fegato può salvarle la vita".

Dopo aver ascoltato l’introduzione del dottor Jiang, Xiao Zheng capì gradualmente come si era verificata l’insufficienza epatica di sua moglie. Era determinato a fare del suo meglio per salvare la moglie, a prescindere da quanto ciò comportasse.

cinque

Il medico del reparto trapianti di fegato arrivò presto per un consulto e disse a Xiao Zheng di registrarsi il prima possibile e di preparare le spese per attendere una fonte di fegato. Fortunatamente, nel corso degli anni la coppia aveva accumulato notevoli risparmi grazie alla propria attività, per cui non è stato difficile reperire i soldi per il trapianto di fegato. Quel giorno Xiao Zheng si iscrisse al reparto trapianti di fegato e preparò le tariffe.

Xiao Ma si è sottoposto al terzo trattamento artificiale di purificazione del sangue dal fegato. Il dottor Jiang ha affermato che si tratta di un trattamento transitorio in attesa di un trapianto di fegato. Due giorni dopo, venne finalmente trovata una fonte di fegato e il dottor Jiang organizzò il trasferimento di Xiao Ma al reparto trapianti di fegato.

Xiao Ma ha completato con successo il trapianto di fegato e si è ripreso senza problemi dopo l'operazione, senza alcuna complicazione post-trapianto. Due giorni dopo il trapianto, Xiao Ma è stato trasferito fuori dalla terapia intensiva ed è rimasto nel reparto trapianti di fegato per 18 giorni. Un nuovo esame della funzionalità epatica e di altri indicatori ha mostrato che erano sostanzialmente tornati alla normalità.

Sotto la guida del dottor Jiang, Xiao Ma modificò i farmaci per la cura della tubercolosi.

Dopo essere stato dimesso dall'ospedale, Xiao Ma si è riposato un po' a casa e si è sentito di nuovo normale sotto tutti gli aspetti.

Da allora, Xiao Ma prese le parole del medico come un editto imperiale, assunse puntualmente ogni giorno i farmaci antirigetto e antitubercolari e si recò in ospedale in orario per monitorare le concentrazioni dei farmaci nel sangue, la funzionalità epatica, ecc. Non osò mai più essere negligente.

Il danno epatico indotto da farmaci è molto comune nella pratica clinica. È noto che in tutto il mondo sono presenti sul mercato più di 1.100 farmaci con potenziale epatotossicità, tra cui i comuni farmaci antinfiammatori non steroidei (antipiretici e analgesici), farmaci anti-infettivi (inclusi i farmaci anti-tubercolosi), farmaci antitumorali, farmaci per il sistema nervoso centrale, farmaci per il sistema cardiovascolare, farmaci per le malattie metaboliche, farmaci ormonali, alcuni agenti biologici e medicina tradizionale cinese, medicina naturale, prodotti per la salute, integratori alimentari, ecc.

Nei paesi sviluppati in Europa e negli Stati Uniti, i farmaci antinfiammatori non steroidei, i farmaci antinfettivi, i medicinali a base di erbe e gli integratori alimentari sono cause comuni di danno epatico indotto da farmaci. Tra questi, il paracetamolo è la causa principale dell'insufficienza epatica acuta.

La medicina tradizionale cinese, la medicina naturale, i prodotti per la salute e gli integratori alimentari stanno ricevendo sempre più attenzione in tutto il mondo come cause di danni epatici indotti da farmaci.

Uno studio prospettico condotto in Islanda nel 2013 ha dimostrato che gli integratori alimentari erano responsabili del 16% delle cause di danno epatico indotto da farmaci nel Paese, mentre i dati sul danno epatico indotto da farmaci negli Stati Uniti hanno mostrato che gli integratori alimentari erano responsabili di oltre il 20% delle cause di danno epatico indotto da farmaci. In Cina sono stati segnalati casi di farmaci correlati che comportano danni al fegato indotti da farmaci: medicine tradizionali cinesi a base di erbe (23%), farmaci anti-infettivi (17,6%), farmaci antitumorali (15%), farmaci ormonali (14%), farmaci cardiovascolari (10%), farmaci antinfiammatori non steroidei (8,7%), immunosoppressori (47%), sedativi e farmaci neuropsichiatrici (2,6%), ecc.

Tra le medicine tradizionali cinesi, le medicine naturali, i prodotti per la salute e gli integratori alimentari che vengono spesso segnalati come correlati al danno epatico in Cina figurano il Polygonum multiflorum, il Radix Notoginseng e alcuni preparati composti per il trattamento dell'osteoporosi, dell'artrite, della vitiligine, della psoriasi, dell'eczema, dell'acne e di altre malattie. Tuttavia, a causa della composizione complessa, è difficile stabilire quali componenti causino danni al fegato.

Qui, come epatologo, vorrei ricordarvi:

Le malattie del fegato "correlate ai farmaci" non sono rare, quindi siate cauti quando assumete "medicinali"!

Autore: Dipartimento di Epatologia II, Ospedale Popolare di Shenzhen Third

Wang Fang