Sapere che stai mangiando una pillola di caramelle può anche ridurre il dolore

La storia dell'effetto placebo era semplice: una pillola di zucchero poteva funzionare anche quando il paziente non sapeva di assumerla o non pensava di ricevere un vero trattamento.

Finché non è entrato in scena Ted Kaptchuk.

Kapchuk, professore alla Harvard Medical School, e i suoi colleghi hanno ripetutamente dimostrato, in vari studi condotti nell'ultimo decennio, che somministrare apertamente un placebo ai pazienti (dicendo loro che stanno assumendo un placebo) può anche farli sentire meglio. Hanno scoperto che il placebo non solo riduceva il dolore, ma alleviava anche l'ansia e la stanchezza.

Solo nel febbraio 2021, Kapchak e i suoi colleghi hanno pubblicato i risultati di uno studio clinico, confrontando l'efficacia del placebo in aperto e del placebo in doppio cieco (il gold standard per la ricerca medica) nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile. La conclusione è che entrambi sono ugualmente efficaci.

Kapchak ha affermato che è stato sfatato il mito secondo cui i placebo richiedono l'inganno.

Ciò solleva una serie di nuove domande. Per esempio:

I placebo potrebbero diventare parte della pratica medica standard?

I pazienti saranno disposti ad assumerli?

I placebo possono essere utilizzati per ridurre l'uso di antidolorifici oppioidi che creano dipendenza?

Di conseguenza, l'assistenza medica potrebbe cambiare. Ma c'è una cosa che i ricercatori ancora non capiscono: come funzionano queste pillole di zucchero, che non contengono alcun principio attivo?

Informare i pazienti che stanno assumendo un placebo.

Il paziente guarirà

Kapchuk ricorda che quando pensò per la prima volta di dare ai pazienti pillole di zucchero e di dire loro esplicitamente che erano dei placebo, i suoi colleghi gli dissero: "È l'idea più stupida che tu abbia mai avuto". Tutti davano per scontato che i placebo dovessero rimanere segreti per essere efficaci.

Ma la sua idea di confessarsi ai pazienti non era uno scherzo. Tutto ciò nasce dalla sua empatia per i pazienti e dalla sua continua frustrazione per la ricerca.

Da anni Kapchuk cerca di rendere l'effetto placebo più pronunciato ed efficace, concentrandosi in particolare sui pazienti affetti dalla sindrome dell'intestino irritabile, una condizione cronica dolorosa e difficile da curare. Le persone affette da sindrome dell'intestino irritabile spesso soffrono di gonfiore, diarrea o stitichezza, sintomi che possono durare da pochi giorni a diversi mesi. Per i pazienti è difficile condurre una vita normale.

Sindrome dell'intestino irritabile | sistema sanitario della clinica mayo

"In fondo ero sempre turbato dal fatto che tutto ciò che studiavo dipendesse dall'occultamento o dall'inganno", ha detto Kapnick.

Kapchuk sapeva che finché l'uso del placebo fosse rimasto occulto, non sarebbe mai entrato a far parte della pratica medica tradizionale. Se i pazienti coinvolti nelle sperimentazioni cliniche sono disposti ad accettare la possibilità di essere ingannati, i medici nel mondo reale potrebbero non essere in grado di offrire questa opzione. Pertanto, per quanto efficace possa essere l'effetto placebo, è improbabile che possa essere utile alla medicina di uso quotidiano.

Kaptchak non poteva stare tranquillo. Nel 2009, lui e i suoi colleghi hanno condotto un'indagine antropologica su pazienti che stavano partecipando a una sperimentazione clinica sulla sindrome dell'intestino irritabile, in cui veniva utilizzato un placebo ingannevole. Ciò che Kapchak e i suoi colleghi volevano sapere era: cosa pensano i pazienti della segretezza che li circonda?

Hanno scoperto che molti pazienti erano preoccupati per la possibilità di essere assegnati al gruppo placebo. I pazienti dicevano: "Se mi mettono il placebo e sto meglio, cosa significa? ... Significa che me lo sto immaginando?"

Per Kapchuk, lo studio del 2009 ha rappresentato un punto di svolta. Quando lesse le conclusioni, si chiese: perché non diciamo semplicemente ai pazienti che stanno assumendo un placebo? In questo modo non dovrebbero preoccuparsi di guadagni e perdite?

Si rese conto che poteva essere onesto con i suoi pazienti: "Se stai meglio con un placebo, è un segno di ripresa. Non allarmarti. Non è qualcosa che non va nel tuo cervello".

A tal fine, Kaptchak ha progettato un altro piccolo studio. Nel 2010 ha reclutato 80 pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile, ha somministrato a metà di loro un placebo, come una pillola di zucchero, e ha detto loro che stavano assumendo un placebo, mentre all'altra metà non ha somministrato alcun trattamento. Al termine della sperimentazione, i pazienti del gruppo trattato con placebo si sentivano meglio rispetto a quelli del gruppo non trattato.

Nel 2010, Kaptchak progettò un altro piccolo studio, i cui risultati mostrarono:

I pazienti nel gruppo placebo si sono sentiti meglio rispetto a quelli nel gruppo senza trattamento | Riferimento [4]

Da allora, gli studi hanno dimostrato che i placebo in aperto possono anche ridurre i sintomi di altre condizioni, tra cui dolore cronico, vampate di calore, affaticamento, allergie, artrite, ansia e depressione. Sono stati inoltre condotti studi di follow-up a lungo termine, nei quali è stato osservato che i pazienti che assumevano placebo in aperto mostravano un miglioramento duraturo per un periodo di cinque anni.

L'effetto placebo deriva dal "dramma" messo in scena dai medici

Questi studi hanno portato Kaptchak a scrivere una nuova definizione dell'effetto placebo. Ha detto,

"L'effetto placebo riguarda i benefici positivi per la salute che i pazienti ottengono dai rituali, dai simboli e dai comportamenti associati alle pillole placebo durante le interazioni cliniche.

Quando un paziente si rivolge a un guaritore, la drammaticità del trattamento stesso è una potente forma di guarigione. ”

Quando dice "drammaticamente", non lo fa in senso metaforico. La medicina è davvero una rappresentazione teatrale. Le pillole sono oggetti di scena in questa storia medica. I medici premurosi in camice bianco sono i personaggi della pièce: uno studio del 2008 di Kapnick ha inoltre scoperto che più l'atteggiamento dei medici è gentile e amichevole, più forte è l'effetto placebo. Il cosiddetto buon atteggiamento significa che il medico è caloroso e amichevole, ascolta attivamente il paziente (ripete ciò che il paziente dice e conferma ciò che il paziente intende), mostra fiducia nel piano di trattamento ("Ho curato molto bene questa malattia in passato e penso che questa volta otterrò buoni risultati"); appare concentrato e serio durante il processo di diagnosi e trattamento (riflette per 20 secondi, concentrandosi sul piano di trattamento), ecc.

In un articolo pubblicato sulla rivista Pain a febbraio, Kaptchak e i suoi colleghi hanno replicato su scala più ampia lo studio originale su pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile. Ciò che è diverso dall’ultima volta è che hanno confrontato tre condizioni: un gruppo placebo in aperto, un gruppo placebo in doppio cieco e un gruppo di controllo senza trattamento. Da un punto di vista metodologico, questo studio è interessante: nessuno dei tre gruppi di condizioni era un "vero trattamento".

I risultati hanno mostrato, innanzitutto, che il placebo in aperto era efficace. Tra i pazienti che hanno assunto il placebo in aperto, il 70% ha riscontrato una riduzione della gravità dei sintomi di almeno 50 punti (su 500), rispetto a solo il 54% dei pazienti nel gruppo di controllo senza trattamento. Inoltre, nel gruppo placebo in aperto, circa il 30% dei pazienti ha riportato una riduzione di 150 punti dei sintomi, rispetto al 12% nel gruppo senza trattamento.

"Non c'è dubbio che questa sia una direzione che vale la pena perseguire", ha affermato Beth Darnall, direttrice del Pain Relief Innovation Lab della Stanford University. "È un trattamento gratuito e praticamente privo di rischi. Questo è molto importante."

Naturalmente non tutti i pazienti che hanno partecipato al gruppo placebo in aperto hanno avuto miglioramenti. Ma Darnell sottolinea che se fai parte del gruppo in cui l'esperienza dei sintomi diminuisce di 50-150 punti, "non è forse un grande miglioramento?"

Lo studio ha inoltre dimostrato che i placebo in aperto hanno prodotto risposte simili ai placebo in doppio cieco. Vale a dire che tutti i benefici che i pazienti ottengono da un placebo in doppio cieco li ottengono anche da un placebo in aperto.

Ancora una volta, "non è necessario ingannare il paziente", afferma Daniel Keszthelyi, MD, PhD, fisico e ricercatore presso il Maastricht University Medical Center nei Paesi Bassi, specializzato nello studio e nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile. "Si tratta di un effetto che può essere effettivamente sfruttato nella pratica clinica", ha affermato.

È l'aspettativa che tutto andrà bene.

Oppure è dovuto al riflesso condizionato consolidato?

Perché i placebo in aperto funzionano per alcune malattie? I ricercatori hanno proposto due teorie: la teoria dell'aspettativa e la teoria del condizionamento.

"L'aspettativa è la convinzione che qualcosa avrà un effetto", afferma Darwin Guevarra della Michigan State University, che studia gli effetti dei placebo sulla regolazione delle emozioni. Il suo studio, come molti di quelli di Kaptchak, ha creato aspettative sugli effetti placebo attraverso l’istruzione. Avrebbe spiegato ai partecipanti allo studio l'effetto placebo e avrebbe spiegato loro che anche un placebo in aperto avrebbe potuto essere d'aiuto.

Tuttavia, non si tratta semplicemente di una questione di "basta la fede". Quando ti aspetti che le tue condizioni migliorino, potresti iniziare a prestare attenzione ai vari segnali che ti invia il tuo corpo. Il nostro sistema nervoso trasmette costantemente un gran numero di segnali. Alcuni segnali che il corpo invia al cervello vengono interpretati da quest'ultimo come dolore, mentre altri vengono interpretati come segnali non dolorosi. Quando le tue aspettative cambiano, puoi ignorare i segnali che dicono "Ho dolore" o "Sono ansioso" e prestare maggiore attenzione ai segnali che suggeriscono che ti senti meglio.

I neuroscienziati hanno capito da tempo che la nostra percezione del nostro corpo (o di qualsiasi altra cosa) è la migliore ipotesi del nostro cervello sulle informazioni imperfette che riceve dai nostri sensi. Quindi il principio è semplice: quando inizi a prestare attenzione ai diversi segnali sensoriali, cambia anche il tuo senso della realtà.

"Le aspettative sono ciò che pensi che qualcosa farà." | apprendimento semplice pro

Tuttavia, le aspettative non possono spiegare completamente l'effetto placebo in aperto. Kapchak sottolinea per esperienza che molte persone che si sottopongono a sperimentazioni cliniche non si aspettano effettivamente che le loro condizioni migliorino. Spesso si iscrivono come ultima spiaggia per alleviare il dolore. "Hanno tutti vissuto una vita di disperazione e dolore", ha detto.

Questo ci porta alla teoria del riflesso condizionato. Un riflesso condizionato è una risposta automatica appresa che non richiede di credere in nulla. L'esempio classico sono i cani di Pavlov: questi cani impararono ad associare il suono di un campanello al fatto di essere nutriti. Più tardi, il suono della campanella li avrebbe fatti venire l'acquolina in bocca. E la ricerca ha scoperto che anche gli esseri umani sono in grado di associare una cosa (assumere un placebo) a un risultato positivo (sentirsi meglio).

“Il semplice atto di ricevere un trattamento può farti sentire meglio, anche se togli i principi attivi della vera terapia”, spiega Guevara.

Un altro studio recente, pubblicato sulla rivista Pain, ha rivelato l'efficacia dell'uso di placebo non ciechi per stabilire riflessi condizionati nella realtà.

Nello studio, 51 pazienti sottoposti a intervento chirurgico alla colonna vertebrale sono stati divisi in due gruppi. Un gruppo ha ricevuto un placebo in aperto (mentre assumeva farmaci oppioidi contro il dolore) per indurre il condizionamento, mentre l'altro gruppo ha ricevuto la terapia convenzionale per la gestione del dolore.

Nel gruppo sottoposto a condizionamento, ai pazienti è stato chiesto di assumere una pillola placebo in aperto ogni volta che assumevano il loro normale farmaco oppioide antidolorifico dopo l'intervento chirurgico. Dopo uno o due giorni, ai pazienti è stato detto di assumere il placebo come di consueto.

La logica di questo esperimento è che il cervello stabilirà una connessione tra l'assunzione di un placebo e di veri antidolorifici e, alla fine, il placebo rilascerà neurotrasmettitori nel cervello. "In teoria, anche se si assume un placebo, finché il cervello ha una risposta condizionata, continuerà a rilasciare questi neurotrasmettitori", ha affermato Kelsey Flowers, uno dei responsabili dello studio.

I ricercatori hanno seguito tutti i pazienti fino al 17° giorno dopo l'intervento. Si è scoperto che i pazienti trattati con placebo assumevano il 30% in meno di oppioidi rispetto a quelli del gruppo sottoposto a terapia convenzionale per il sollievo dal dolore. Hanno anche riferito di provare meno dolore quotidianamente.

È interessante notare, ha affermato Flowers, che molte delle persone che hanno sviluppato il condizionamento hanno detto ai ricercatori di non essere sicure che funzionasse. "Questa è la bellezza della nostra scoperta", ha affermato. "Anche se non ti aspetti i risultati, puoi comunque trarne beneficio."

Sebbene si sia trattato solo di un piccolo studio pilota, ha dimostrato che questo tipo di ricerca è possibile. Ciò suggerisce inoltre che se più medici fossero disposti a utilizzare placebo per stabilire il condizionamento, l'assistenza medica futura potrebbe cambiare radicalmente.

Naturalmente, rimane ancora una domanda: è possibile che quei pazienti abbiano detto semplicemente quello che i ricercatori volevano sentirsi dire, per gentilezza? Sì, è possibile. Altri studi, invece, hanno dimostrato che i placebo aperti sembrano effettivamente ridurre il dolore e lo stress, sulla base di alcune caratteristiche neurali.

Anche quando le persone non si aspettano risultati, i placebo possono comunque trarre beneficio | sito web: sitn.hms.harvard.edu

Guevara ha recentemente condotto un altro studio in cui ha utilizzato elettrodi applicati al cuoio capelluto per verificare se un placebo in aperto può ridurre lo stress. "Abbiamo scoperto che l'ampiezza di queste onde cerebrali diminuiva dopo che i soggetti avevano assunto il placebo, e la diminuzione si verificava gradualmente", ha affermato. “Ciò dimostra che ciò che hanno assunto ha ridotto il loro disagio.”

Nel complesso, i ricercatori stanno ancora studiando quali fattori svolgono un ruolo più importante nell'effetto placebo, quali fattori hanno un effetto migliore e come si combinano i diversi fattori. Queste domande sono importanti perché riguardano il modo in cui vengono utilizzati i placebo. Dopotutto, stabilire i riflessi condizionati è un processo noioso e l'aspettativa che ciò possa essere ottenuto con un singolo intervento educativo sembra più allettante.

Non è una panacea, ma funziona meglio sui sintomi soggettivi.

Una cosa va detta: il placebo non è affatto una panacea. Per alcune persone funziona solo a volte, non sempre.

Che siano in aperto o nascosti, i placebo agiscono principalmente sui sintomi soggettivi, come il dolore. Non hanno alcun effetto sui sintomi oggettivi, quelli che i medici possono vedere o diagnosticare, come le ossa rotte. "Un placebo non riduce un tumore, non migliora il diabete e non abbassa la pressione sanguigna per più di 15 minuti", ha affermato Kapchuk.

In definitiva, ciò che rende efficaci i placebo sembra essere qualcosa che agisce attraverso il sistema sensoriale del cervello. Solo in questi sistemi i placebo possono stimolare la secrezione di oppioidi ed endorfine (entrambe sostanze chimiche antidolorifiche) nel cervello.

Ciò significa che l'efficacia dei placebo è piuttosto limitata?

A questo punto Kaptchuk difende il placebo, affermando che tutte le malattie oggettive contengono sintomi soggettivi. Ad esempio, la causa del cancro sono i tumori, ma può anche causare stanchezza. Esistono poi alcune malattie per le quali i medici non riescono a scoprire in modo oggettivo la causa del problema del paziente, come la sindrome dell'intestino irritabile, che colpisce circa il 10% della popolazione e provoca dolore cronico in molte persone, ma per la quale non esiste alcuna opzione terapeutica efficace.

Si ritiene generalmente che la sindrome dell'intestino irritabile sia causata dal fatto che il cervello interpreta male i segnali provenienti dall'intestino, scambiando sensazioni normali per dolore. Forse un placebo può riparare questo circuito difettoso.

Condizioni come la sindrome dell'intestino irritabile, per le quali al momento non esiste alcun farmaco disponibile, costituiscono in realtà gran parte della medicina. Questo è il lato meno affascinante della medicina. Questi sono gli ambiti in cui i placebo potrebbero rivelarsi utili.

I medici sono pronti a prescrivere placebo ai loro pazienti?

Ogni medico e scienziato che studia i placebo afferma che i placebo in aperto non sono ancora pronti per il grande pubblico. Ci sono ancora troppi misteri irrisolti.

Keszthely, gastroenterologo specializzato nella sindrome dell'intestino irritabile, afferma che possono essere utilizzati in alcuni pazienti che hanno difficoltà a tollerare i farmaci: "Se ci sono prove che la terapia farmacologica provoca gravi effetti avversi, allora darei sicuramente ai pazienti un placebo in aperto".

In effetti, in una certa misura, i medici stanno già prescrivendo placebo ai pazienti. Il fatto è che usano la medicina vera: a volte i dottori prescrivono ai pazienti farmaci o vitamine non correlati, e sanno anche che se quei farmaci aiutano i pazienti a guarire è grazie all'effetto placebo. In futuro, in tali situazioni, i medici non dovranno più essere reticenti e potranno prescrivere direttamente un placebo non in cieco.

Altri sono meno ottimisti sul futuro dei placebo in aperto. Luana Colloca dell'Università del Maryland è medico, neuroscienziata e ricercatrice sul placebo. Teme che la prescrizione di placebo in aperto possa diventare un modo per i medici di sbarazzarsi dei pazienti.

Koloka ha affermato che non è necessariamente necessaria una pillola placebo per innescare l'effetto placebo. (La definizione di effetto placebo di Kapchuk non richiede una pillola. Una pillola è solo uno strumento comodo usato per cambiare le aspettative di un paziente o indurre una risposta condizionata.)

La ricerca condotta da Coloca dimostra che un placebo non deve necessariamente essere un oggetto fisico. Le parole giuste di un medico, pronunciate al momento giusto, possono consentire al paziente di trarre maggiori benefici terapeutici da un farmaco già potente come la morfina. Inoltre, oggi esistono molti modi creativi per aiutare i pazienti a gestire il dolore che non si basano sui placebo. Ad esempio, Danaer ha utilizzato elementi di terapia cognitivo-comportamentale nella sua ricerca, che hanno anche ridotto l'uso di oppioidi da parte dei pazienti.

Smettete di disprezzare i placebo

Kapchuk ritiene che l'effetto placebo sia un "dramma" medico. Questa è una visione radicale della medicina. Alcuni medici potrebbero non essere d'accordo.

Ma Kapchak sostiene che la medicina tradizionale ha minimizzato questo "dramma" per troppo tempo, liquidandolo sempre come "un semplice effetto placebo".

"È una vera e propria ingiuria", ha detto Kapchak.

L'effetto placebo è sempre stato visto come una soglia, come se solo superandola un farmaco potesse diventare un "vero" farmaco. Ma ora sembra che i placebo stiano diventando sempre più simili a farmaci. Anche il cosiddetto effetto placebo può rappresentare un'ulteriore forza terapeutica. I medici possono potenziare ulteriormente l'efficacia di un farmaco già efficace oppure utilizzare un placebo quando non è disponibile nessun altro medicinale efficace. Questo è un tesoro che non abbiamo ancora sfruttato.

Ma in ultima analisi Kaptchak non sa ancora come funzionano i placebo. "Ma so che bisogna essere onesti con i pazienti e non nascondere nulla", ha affermato. "Quello che vendiamo qui è onestà."

Riferimenti

[1]Resnick, B. (2021). Le pillole placebo possono aiutare a trattare il dolore. Ma come? Voce. Recuperato da https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

[2]Lembo, A., Kelley, JM, Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., ...Kaptchuk, TJ (2021). Placebo in aperto vs placebo in doppio cieco per la sindrome dell'intestino irritabile: uno studio clinico randomizzato. Dolore, articoli in stampa. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002234

[3]Kaptchuk, TJ, Shaw, J., Kerr, CE, Conboy, LA, Kelley, JM, Csordas, TJ, ...Jacobson, EE (2009). "Forse mi sono inventato tutto": placebo ed esperienze dei pazienti in uno studio randomizzato controllato. Culto. Med. Psichiatria, 19597976. Recuperato da https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19597976

[4]Kaptchuk, TJ, Friedlander, E., Kelley, JM, Sanchez, MN, Kokkotou, E., Singer, JP, ...Lembo, AJ (2010). Placebo senza inganni: uno studio randomizzato controllato sulla sindrome dell'intestino irritabile. PLoS One, 21203519. Recuperato da https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21203519

[5]Kaptchuk, TJ, Kelley, JM, Conboy, LA, Davis, RB, Kerr, CE, Jacobson, EE, ...Lembo, AJ (2008). Componenti dell'effetto placebo: studio randomizzato controllato su pazienti con sindrome dell'intestino irritabile. BMJ, 336(7651), 999. doi: 10.1136/bmj.39524.439618.25

Di Brian Resnick

Traduzione: Porco Rosso

Redattore: You Shiyou, Cloud

Compilato da: Vox