Furono emanati i primi regolamenti di supervisione dell'assicurazione sanitaria per gestire e utilizzare in modo congiunto il "denaro salvavita" delle persone.

Questo è il 3039° articolo di Da Yi Xiao Hu

La cassa malati ha molti utenti, una lunga filiera, molti punti di rischio ed è difficile da regolamentare. Le frodi e le frodi assicurative continuano a verificarsi frequentemente e la situazione normativa è relativamente severa. Il Paese attribuisce grande importanza alla supervisione e alla gestione dell'utilizzo dei fondi dell'assicurazione sanitaria. Sin dalla fondazione della National Healthcare Security Administration, la supervisione dei fondi di assicurazione medica ha compiuto progressi senza precedenti. Sono stati indagati e affrontati numerosi casi di frode e frodi assicurative e, inizialmente, si è creata una situazione di forte pressione per combattere le frodi e le frodi assicurative. Nel 2020, l'assicurazione sanitaria, insieme ai dipartimenti sanitari e sanitari, ha ispezionato più di 600.000 istituti medici designati sulla base di un'autoispezione e di un'autocorrezione complete. Tra ispezioni e autoispezioni, sono state sanzionate in totale più di 400.000 istituzioni mediche designate che hanno violato leggi, regolamenti e contratti. Vale a dire che più della metà delle istituzioni mediche designate hanno avuto problemi nell'utilizzo dei fondi, in varia misura, e sono stati recuperati 22,31 miliardi di yuan di fondi dell'assicurazione medica.

I "Pareri del Comitato centrale del Partito comunista cinese e del Consiglio di Stato sull'approfondimento della riforma del sistema di assicurazione sanitaria" pubblicati nel marzo 2020 hanno proposto che le leggi e i regolamenti pertinenti sulla supervisione dei fondi di assicurazione sanitaria vengano formulati e migliorati per standardizzare i poteri normativi, le procedure e gli standard sanzionatori. I "Pareri guida dell'Ufficio generale del Consiglio di Stato sulla promozione della riforma del sistema di supervisione del fondo di assicurazione medica" propongono di rafforzare lo stato di diritto e la tutela standardizzata della supervisione del fondo di assicurazione medica, nonché di formulare i "Regolamenti sulla supervisione e l'amministrazione dell'utilizzo dei fondi di assicurazione medica" e le relative misure di supporto.

Il 19 febbraio 2021, il Consiglio di Stato ha promulgato il primo regolamento amministrativo del sistema nazionale di assicurazione medica, il "Regolamento sulla supervisione e l'amministrazione dell'uso dei fondi di assicurazione medica" (di seguito denominato "Regolamento"), la cui entrata in vigore è prevista per il 1° maggio 2021. Il Regolamento è composto da 5 capitoli e 50 articoli, tra cui disposizioni generali, utilizzo dei fondi, supervisione e gestione, responsabilità legale e allegati.

Le disposizioni generali e l'appendice del Regolamento chiariscono l'ambito di applicazione, l'uso, la supervisione e la gestione dei fondi di assicurazione medica, quali i fondi di assicurazione medica di base (inclusa l'assicurazione maternità) e i fondi di assistenza medica all'interno del territorio della Repubblica Popolare Cinese. La supervisione e la gestione dell'utilizzo dei fondi dell'assicurazione medica, come i sussidi per le spese mediche elevate dei dipendenti e i sussidi medici dei dipendenti pubblici, devono essere effettuati in conformità al presente Regolamento.

Inoltre, i principi generali chiariscono anche il concetto di governance sociale. In primo luogo, il Regolamento chiarisce che la supervisione e la gestione dei fondi di assicurazione medica devono essere attuate combinando la supervisione governativa, la supervisione sociale, l'autodisciplina del settore e l'integrità personale; Lo Stato incoraggia e sostiene i media nella promozione del benessere pubblico delle leggi, dei regolamenti e delle conoscenze in materia di assicurazione sanitaria, nonché nella supervisione dell'opinione pubblica sull'utilizzo dei fondi dell'assicurazione sanitaria. In secondo luogo, è necessario che i governi popolari a livello di contea o superiore e i loro dipartimenti amministrativi, come l'assicurazione medica, ascoltino le opinioni dei deputati del Congresso nazionale del popolo, dei membri della Conferenza politica consultiva del popolo cinese, dei rappresentanti degli assicurati, ecc. sull'uso dei fondi dell'assicurazione medica attraverso la richiesta scritta di opinioni, la tenuta di seminari, ecc.; aprire canali di supervisione sociale e incoraggiare e sostenere tutti i settori della società a partecipare alla supervisione dell'utilizzo dei fondi dell'assicurazione sanitaria. In terzo luogo, le istituzioni mediche e altri soggetti dovrebbero rafforzare l'autodisciplina del settore, standardizzare i comportamenti nei servizi medici, promuovere le norme e l'autocontrollo del settore e guidare l'uso legale e ragionevole dei fondi dell'assicurazione medica. In quarto luogo, si chiarisce che i risultati della supervisione e dell'ispezione dell'utilizzo dei fondi dell'assicurazione sanitaria saranno resi pubblici regolarmente e che saranno compiuti sforzi per denunciare i casi di utilizzo illegale dei fondi dell'assicurazione sanitaria, accettare la supervisione sociale e aprire canali di segnalazione e reclamo. Per le segnalazioni la cui veridicità verrà verificata, i whistleblower saranno ricompensati in conformità con le normative nazionali vigenti.

Il capitolo 2 del Regolamento, relativo all'utilizzo dei fondi, stabilisce chiaramente le norme comportamentali per quattro categorie principali di enti: dipartimenti amministrativi dell'assicurazione medica, agenzie di assicurazione medica, istituzioni mediche designate e persone assicurate. Le responsabilità di queste entità nel processo di utilizzo del fondo dovrebbero essere chiaramente definite e le stesse dovrebbero svolgere i propri compiti e regolamentare il proprio comportamento, in modo da garantire un utilizzo sicuro ed efficace del fondo.

01

Dipartimento di amministrazione dell'assicurazione medica

Le principali responsabilità sono quelle di chiarire le regole e gli standard per l'utilizzo del fondo e di supervisionarne l'attuazione. I regolamenti richiedono che i dipartimenti amministrativi dell'assicurazione medica definiscano l'ambito e gli standard di pagamento per i fondi dell'assicurazione medica, rafforzino la supervisione e la gestione dei comportamenti dei servizi medici e delle spese mediche inclusi nell'ambito dell'assicurazione medica e indaghino e puniscano i comportamenti illegali e irregolari nel settore dell'assicurazione medica in conformità con la legge.

02

Agenzia di assicurazione medica

Le principali responsabilità sono il miglioramento del sistema di gestione e l'ampliamento delle capacità del servizio. I regolamenti stabiliscono che le agenzie di assicurazione medica dovrebbero migliorare il sistema di gestione nazionale unificato, fornire servizi di gestione standardizzati e regolari, rafforzare la costruzione di sistemi di gestione aziendale, finanziaria, della sicurezza e del rischio e svolgere un buon lavoro in attività correlate quali la gestione degli accordi, il monitoraggio dei costi, l'allocazione dei fondi, la revisione dei benefici e il pagamento. Per proteggere le esigenze di salute pubblica e gestire le esigenze di servizio, è necessario stipulare accordi di assicurazione medica con istituzioni mediche designate, standardizzare i comportamenti nell'ambito dei servizi medici e definire chiaramente i comportamenti e le responsabilità in caso di violazione dell'accordo.

03

Istituzioni mediche designate

Si tratta anche dell'argomento più critico, che tocca direttamente gli interessi vitali degli assicurati e la loro esperienza nella ricerca di cure mediche e nell'acquisto di medicinali. Il Regolamento lo prevede principalmente su tre livelli. Innanzitutto, a livello dirigenziale, le istituzioni designate devono rafforzare la gestione interna, conservare i materiali e comunicare le informazioni in conformità con le normative. In secondo luogo, a livello di norme comportamentali generali, le istituzioni designate devono attenersi alle norme comportamentali pertinenti e fornire servizi medici ragionevoli e necessari. In terzo luogo, per quanto riguarda il divieto di frodi e frodi assicurative, sono state tracciate delle linee rosse chiare per le istituzioni designate, proibendo loro di frodare i fondi dell'assicurazione medica attraverso mezzi quali servizi medici fittizi, falsi trattamenti medici e acquisti di farmaci, nonché falsificazione e alterazione di informazioni rilevanti.

04

Persone assicurate

Anche il comportamento degli assicurati influisce direttamente sulla sicurezza e l'efficienza della cassa malati. Per questo motivo, i Regolamenti hanno previsto disposizioni corrispondenti, che impongono agli assicurati di utilizzare i propri certificati di assicurazione medica per cercare cure mediche e acquistare medicinali e di usufruire delle prestazioni dell'assicurazione medica in conformità ai regolamenti. Non potranno approfittare dell'opportunità di usufruire dei benefici dell'assicurazione medica per rivendere medicinali, accettare denaro o altri tipi di rimborsi, o ottenere altri benefici illegali.

Il capitolo 3 del Regolamento riguarda la gestione dei fondi, rafforzando i mezzi di supervisione e gestione dei fondi di assicurazione sanitaria. In primo luogo, è necessario implementare chiaramente un sistema di supervisione e gestione multiforme, che comprenda ispezioni speciali, ispezioni congiunte, ecc. In secondo luogo, dobbiamo stabilire chiaramente un sistema di monitoraggio intelligente, rafforzare lo scambio e la condivisione di informazioni con i dipartimenti competenti, stabilire un sistema informativo nazionale unificato, efficiente, compatibile, conveniente e sicuro per l'assicurazione medica e implementare un monitoraggio intelligente dinamico in tempo reale dei big data. E rafforzare la gestione dell'intero processo di utilizzo dei dati condivisi per garantire la sicurezza dei dati condivisi. In terzo luogo, dovrebbe essere istituito un chiaro sistema di gestione del credito per le istituzioni mediche e il personale designati; la supervisione e la gestione dovrebbero essere effettuate sulla base di una registrazione graduata e classificata della valutazione del credito e le sanzioni dovrebbero essere imposte in conformità con le normative nazionali pertinenti.

Ciò che richiede particolare attenzione è che se l'assicurato è sospettato di aver frodato le spese del fondo di assicurazione medica e si rifiuta di collaborare alle indagini, il dipartimento amministrativo dell'assicurazione medica può richiedere all'agenzia di assicurazione medica di sospendere la liquidazione online delle spese mediche. Le spese mediche sostenute durante il periodo di sospensione della liquidazione online saranno interamente a carico dell'assicurato.

Da ciò si evince che l'attuazione del Regolamento ha ulteriormente perfezionato le procedure di standardizzazione della supervisione dei fondi di assicurazione sanitaria.

Il capitolo 4 del Regolamento, relativo alle responsabilità legali, aumenta notevolmente l'intensità della vigilanza e delle sanzioni. Oltre a stabilire e migliorare ulteriormente il meccanismo normativo, i Regolamenti utilizzano in modo completo una serie di misure sanzionatorie per colpire diverse entità, atti e situazioni illegali, stabilire le corrispondenti responsabilità legali, aumentare l'intensità della punizione per gli atti illegali e far pagare un prezzo più alto ai trasgressori, guidando e sollecitando in tal modo le entità che utilizzano i fondi dell'assicurazione medica a rispettare meglio la legge e i regolamenti. Ci sono diversi aspetti specifici:

In primo luogo, per le agenzie di assicurazione medica, vengono distinte diverse violazioni e vengono emanate normative per ordinare loro di correggere le violazioni, di restituire il denaro, di imporre multe e di imporre sanzioni ai supervisori direttamente responsabili e ad altre persone direttamente responsabili.

In secondo luogo, per le istituzioni mediche designate, vengono distinti diversi atti illegali e vengono emanate normative per ordinare la rettifica, interrogare i responsabili interessati, ordinare il rientro, imporre multe, revocare le qualifiche professionali, limitare l'occupazione e impartire misure disciplinari, ecc. In particolare, sono state stabilite sanzioni relativamente severe per le frodi assicurative. Oltre all'ordine di restituzione dei fondi, alla revoca delle qualifiche professionali e ad altre sanzioni, è prevista anche una multa non inferiore al doppio e non superiore al quintuplo dell'importo truffato. Considerate le caratteristiche della gestione contrattuale delle istituzioni mediche designate, la legge prevede la sospensione dei servizi medici con impiego di fondi e per un determinato periodo di tempo, nonché la risoluzione dei contratti di servizio. Vale la pena di menzionare in particolare che, rispetto alla legge sulla previdenza sociale, il Regolamento ha aggiunto sette nuovi comportamenti che causano perdite ai fondi dell'assicurazione sanitaria, tra cui la suddivisione del ricovero ospedaliero presso istituti medici designati, la sospensione dei letti in ospedale, diagnosi e trattamento eccessivi in ​​violazione degli standard di diagnosi e trattamento, esami eccessivi e sostituzione di farmaci, che sono inclusi nelle sanzioni amministrative.

Allo stesso tempo, al fine di rafforzare la responsabilità gestionale dei dirigenti delle istituzioni mediche designate, è stato introdotto il "sistema di doppia punizione" amministrativo per garantire la "punizione alla persona". Se un istituto medico designato causa ingenti perdite al fondo o un grave impatto sociale negativo a causa di attività illegali, il suo rappresentante legale o il suo responsabile principale saranno esclusi dall'esercizio della professione per cinque anni.

In terzo luogo, per i singoli atti illegali, è previsto che venga loro ordinato di correggere le violazioni, restituire il denaro e sospendere la liquidazione online delle spese mediche per un periodo compreso tra 3 e 12 mesi. Gli individui che commettono frodi assicurative saranno multati da un minimo di due a un massimo di cinque volte l'importo truffato, proprio come le istituzioni mediche designate.

In quarto luogo, le norme stabiliscono che coloro che sottraggono o si appropriano indebitamente dei fondi dell'assicurazione sanitaria devono essere tenuti a recuperare i fondi, confiscare i guadagni illeciti e imporre sanzioni.

In quinto luogo, sono previste le corrispondenti responsabilità legali per il personale amministrativo dell'assicurazione medica e di altri dipartimenti che abusano del proprio potere, trascurano i propri doveri o commettono illeciti per ottenere un guadagno personale.

Inoltre, i Regolamenti collegano la responsabilità penale e altre responsabilità amministrative per atti illeciti alle leggi e ai regolamenti amministrativi pertinenti.

La promulgazione e l'attuazione del "Regolamento" segna un nuovo percorso verso la legalizzazione della vigilanza sui fondi di assicurazione sanitaria. Ha promosso il continuo miglioramento dell'efficienza della supervisione dei fondi di assicurazione sanitaria e favorisce la standardizzazione dell'utilizzo dei fondi di assicurazione sanitaria. Allo stesso tempo, rafforzeremo la consapevolezza delle principali responsabilità delle istituzioni mediche designate e degli assicurati, miglioreremo la capacità dell'intera società di gestire congiuntamente la sicurezza dei fondi dell'assicurazione medica e garantire la salute e la sicurezza delle persone.

Autore: Zheng Jun, avvocato dello studio legale Shanghai Boss & Yang Zhongjian Zhonghui