La chemioterapia è necessaria prima e dopo l'intervento chirurgico radicale per il cancro gastrico? Come condurre la valutazione?

Autore: Liang Bin, primario, Ospedale popolare dell'Università di Pechino

Revisore: Yu Yanyan, primario, Peking University First Hospital

Il metodo chirurgico più diffuso per il cancro gastrico è la chirurgia radicale. A seconda della posizione e delle dimensioni del tumore, è possibile eseguire una gastrectomia parziale o totale, inclusa la rimozione dei linfonodi circostanti. L'assenza di lesioni residue a occhio nudo o al microscopio è lo standard per la chirurgia radicale. Il cancro gastrico in fase iniziale o localmente avanzato senza metastasi a distanza può essere sottoposto a intervento chirurgico radicale.

Prima di un intervento chirurgico radicale per il cancro gastrico, è necessario innanzitutto effettuare una valutazione oncologica, una diagnosi istopatologica e una stadiazione mediante esami di diagnostica per immagini; in secondo luogo, si deve valutare la tolleranza fisica del paziente, inclusa la funzionalità cardiopolmonare, epatica e renale, ecc., per determinare se il paziente può tollerare un intervento chirurgico radicale. Inoltre, è necessario valutare se sia necessaria la chemioradioterapia prima e dopo l'intervento chirurgico radicale.

Il cancro gastrico in fase iniziale generalmente non richiede chemioradioterapia preoperatoria. Per i tumori del tratto digerente, in alcuni casi la radioterapia è un trattamento molto efficace. Se l'area bersaglio della radioterapia si sposta, l'effetto della radioterapia sarà influenzato e altri organi potrebbero essere irradiati, mentre gli effetti collaterali o i danni saranno relativamente più gravi. Pertanto, per ottenere risultati relativamente migliori, l'organo bersaglio o l'area bersaglio della radioterapia devono essere relativamente fissi. Ad esempio, il cancro gastrico prossimale, o cancro gastrico vicino al cardias, ha una posizione relativamente fissa alla giunzione tra stomaco ed esofago. Nel caso del carcinoma gastrico prossimale avanzato, se l'intervento chirurgico non può garantire una cura radicale, si può prendere in considerazione una strategia di trattamento che combina radioterapia preoperatoria e chemioterapia.

L'opinione prevalente è che se lo stadio del cancro gastrico rientra nell'intervallo T3+N+, si raccomanda la chemioterapia neoadiuvante preoperatoria. Studi clinici hanno dimostrato che la sopravvivenza complessiva di questi pazienti migliora dopo la chemioterapia neoadiuvante.

La chemioterapia neoadiuvante preoperatoria può, innanzitutto, rimuovere alcune piccole lesioni metastatiche, perché alcune piccole lesioni metastatiche non possono essere viste tramite imaging; in secondo luogo, la chemioterapia può abbassare lo stadio della malattia. Ad esempio, se la malattia era originariamente allo stadio T3N3, potrebbe essere declassata allo stadio T2N2 dopo la chemioterapia, il che ridurrà la difficoltà dell'intervento chirurgico e potrebbe migliorare l'effetto a lungo termine; in terzo luogo, la chemioterapia può aiutarci a capire a quali farmaci chemioterapici il paziente è più sensibile; in quarto luogo, l'anatomia del tratto digerente del paziente è normale prima dell'intervento, la sua tolleranza alla chemioterapia è migliore rispetto a quella successiva all'intervento e anche gli effetti collaterali sono minori rispetto a quelli successivi all'intervento.

Figura 1 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

In genere, prima di procedere alla resezione radicale del cancro gastrico sono necessari da 4 a 6 cicli di chemioterapia. Studi clinici hanno dimostrato che con un periodo di chemioterapia così lungo, la risposta clinica complessiva del paziente è migliore. Le ricerche nazionali dimostrano che il tasso di controllo del tumore è sostanzialmente compreso tra il 60% e l'80%, il che significa che la maggior parte dei pazienti non mostra alcuna progressione. Se l'aumento del ciclo di chemioterapia non riesce a ottenere un effetto di riduzione maggiore, la tolleranza del paziente diminuirà e anche la tolleranza all'intervento chirurgico peggiorerà relativamente, e non si otterranno migliori effetti del trattamento. Durante la chemioterapia neoadiuvante preoperatoria è necessaria una valutazione regolare. In genere, la valutazione per immagini viene eseguita dopo 2-3 cicli di chemioterapia per determinare se il regime chemioterapico debba essere rivisto in base alla risposta del sito della lesione. Utilizzando i farmaci chemioterapici convenzionali, l'intervento chirurgico può essere solitamente eseguito 2 settimane dopo la fine della chemioterapia.

La definizione di chirurgia radicale è che non vi siano residui tumorali visibili a occhio nudo o al microscopio. Tuttavia, al momento è impossibile rilevare se nel corpo siano presenti piccole cellule tumorali nascoste.

Dopo un intervento chirurgico radicale, i campioni di tessuto rimossi devono essere sottoposti a stadiazione patologica. Se l'esame patologico suggerisce un cancro gastrico in fase iniziale e non ci sono metastasi nei linfonodi, la chemioterapia adiuvante postoperatoria potrebbe non essere eseguita. Se il tumore è in fase avanzata, soprattutto nei pazienti con metastasi linfonodali, aumenta la possibilità di lesioni microtumorali occulte residue dopo l'intervento chirurgico. A questo scopo, dopo l'intervento chirurgico viene utilizzata la chemioterapia adiuvante per distruggere le cellule tumorali che possono essere libere in varie parti del corpo. Studi clinici hanno dimostrato che nel caso del cancro gastrico avanzato, la chemioterapia postoperatoria può migliorare significativamente il tasso di sopravvivenza a 5 anni del paziente.

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Se il paziente non ha ricevuto chemioterapia prima dell'intervento e la valutazione patologica postoperatoria evidenzia la necessità di una chemioterapia adiuvante, di solito sono necessari 6-8 cicli di trattamento, ciascuno della durata di 21 giorni. Se il paziente è stato sottoposto a chemioterapia neoadiuvante preoperatoria e l'effetto della chemioterapia è significativo, ma dopo l'intervento chirurgico è ancora presente un tumore residuo, potrebbe essere necessario proseguire la chemioterapia secondo il piano originale fino al completamento di circa 8 cicli di chemioterapia. Se nel campione resecato non sono rimaste cellule tumorali, la successiva chemioterapia adiuvante può essere interrotta oppure possono essere eseguiti altri quattro cicli di consolidamento secondo il regime chemioterapico preoperatorio. Se la chemioterapia preoperatoria non è efficace, è necessario modificare il regime chemioterapico e proseguire il trattamento secondo il percorso terapeutico specificato nel nuovo regime.