Cause e prevenzione del prurito cutaneo nei pazienti in emodialisi

1. Cause comuni

Accumulo di tossine uremiche

Un'inadeguata eliminazione delle tossine a medio peso molecolare (come la β2-microglobulina) e delle tossine a grande peso molecolare stimola le terminazioni nervose della pelle.

Una dialisi inadeguata provoca l'accumulo di tossine e aggrava l'infiammazione della pelle.

Disturbo del metabolismo calcio-fosforo e iperparatiroidismo secondario

L'iperfosfatemia provoca la deposizione di calcio e fosfato, che irrita la pelle; l'ormone paratiroideo (PTH) elevato stimola direttamente i nervi sensoriali della pelle.

Pelle secca (xeroderma)

I pazienti sottoposti a dialisi presentano atrofia delle ghiandole sebacee, ridotta funzionalità delle ghiandole sudoripare, barriera cutanea danneggiata e sono facilmente sensibili agli stimoli esterni.

Risposta immunitaria e infiammatoria

Stato microinfiammatorio (come aumento di IL-6 e TNF-α) e attivazione dei mastociti con rilascio di istamina.

Reazioni allergiche

Allergia ai materiali della membrana del dializzatore (come la membrana AN69), all'eparina o ai residui di ossido di etilene.

Neuropatia

L'uremia provoca neuropatia periferica e la conduzione sensoriale anomala provoca prurito.

Altri fattori

Carenza di ferro, eccesso di vitamina A, diabete combinato o malattia del fegato, ecc.

2. Piano di trattamento

Il trattamento deve essere personalizzato in base alla causa. I metodi più comuni includono:

Migliorare l'adeguatezza della dialisi

Ottimizzare il regime di dialisi: prolungare il tempo di dialisi (ad esempio, dialisi giornaliera), aumentare il flusso sanguigno e utilizzare dializzatori ad alto flusso (che sono più efficaci nell'eliminazione delle tossine di medio peso molecolare).

Controllare i disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo

Trattamento ipofosforico : dieta rigorosamente povera di fosforo (<800 mg/giorno) + leganti del fosfato (carbonato di lantano, sevelamer).

Controllo del PTH : calciomimetici (cinacalcet), vitamina D attiva (calcitriolo) o paratiroidectomia (iperparatiroidismo refrattario).

Cura della pelle e idratazione

Utilizzare quotidianamente una crema idratante senza profumo (come una crema all'urea o una vaselina) ed evitare bagni caldi e saponi alcalini.

Trattamento farmacologico

Antistaminici : cetirizina, loratadina (efficacia limitata per il prurito non mediato dall'istamina).

Gabapentin/pregabalin : regola il prurito neurogeno e la dose deve essere adattata in base alla funzionalità renale.

Agonisti del recettore κ-oppioide : nalfurafina (approvata per il prurito uremico in Giappone e in altre regioni).

Trattamento topico : crema alla capsaicina (inibisce la sostanza P), unguento al tacrolimus (immunomodulatore).

Fototerapia (radiazione ultravioletta B)

Allevia il prurito sopprimendo l'infiammazione della pelle e la sensibilità dei nervi, 2-3 volte a settimana.

Gestione delle allergie

Sostituire la membrana di dialisi con una con buona biocompatibilità (ad esempio una membrana in polisulfone) ed evitare tubi sterilizzati con ossido di etilene.

3. Misure preventive

Dieta con controllo rigoroso del fosforo

Evitate cibi lavorati, latticini, noci e altri alimenti ricchi di fosforo e sbollentateli durante la cottura per eliminare il fosforo.

Dialisi adeguata e rimozione delle tossine

Sono stati valutati regolarmente i livelli di Kt/V e di β2-microglobulina e, se necessario, è stata utilizzata l'emoperfusione o l'HDF (emodiafiltrazione).

Protezione della barriera cutanea

Mantenere l'umidità ambientale (40-60%), indossare abiti di cotone ed evitare di grattarsi per prevenire infezioni.

Indicatori di monitoraggio regolari

Monitorare mensilmente il calcio sierico, il fosforo e il PTH per mantenere il prodotto calcio-fosforo <55 mg²/dL² e l'iPTH tra 150 e 300 pg/mL.

Interventi psicologici

Il prurito è spesso accompagnato da ansia/depressione e richiede consulenza psicologica o un intervento farmacologico (come i farmaci SSRI).

IV. Gestione di situazioni particolari

In caso di prurito refrattario , provare i modulatori dei recettori degli oppioidi (ad esempio, naltrexone) o la talidomide (fare attenzione alla neurotossicità).

In associazione al diabete : rafforza il controllo della glicemia e l'acido α-lipoico può essere utilizzato in associazione al prurito neuropatico.

Carenza di ferro : integrazione di ferro per via endovenosa per raggiungere una ferritina >100 ng/mL e una saturazione della transferrina >20%.