Gli scienziati ridefiniscono l'obesità, l'"indice aureo" che hai utilizzato sta per cambiare

Per molto tempo, l'indice di massa corporea (IMC) è stato l'indicatore più comunemente utilizzato per valutare se una persona è obesa. Ora, il recente consenso tra gli scienziati ha scosso le fondamenta di questo gold standard. Non è più l'unico indicatore per la diagnosi clinica dell'obesità individuale, ma viene utilizzato solo come indicatore opzionale dei rischi per la salute a livello di popolazione. L'obesità è ufficialmente riconosciuta come una malattia cronica e il nuovo sistema diagnostico a livelli diversi contribuisce a ridurre i pregiudizi e lo stigma legati al peso.

Scritto da | Li Juan

L'indice di massa corporea (BMI) è forse il termine medico più inusuale. È facile da misurare e confrontare. Il risultato può essere ottenuto dividendo il peso per il quadrato dell'altezza, che viene utilizzata per misurare se una persona è obesa. Nella comunità di chi si occupa di perdita di peso, l'IMC è considerato in particolar modo il "gold standard"; in ambito accademico, l'IMC è ampiamente utilizzato anche negli studi epidemiologici sull'obesità.

Tuttavia, nell'applicazione pratica, questo gold standard incontra spesso delle eccezioni, il che ne limita la diagnosi di obesità. Ad esempio, un uomo muscoloso può essere classificato come obeso, mentre una persona con un BMI normale può avere grasso in eccesso. Il motivo è che il valore dell'IMC non può riflettere la distribuzione specifica e il contenuto di grasso corporeo (grasso sottocutaneo, grasso viscerale, grasso ectopico in organi come fegato, pancreas o cuore), né può determinare se il grasso in eccesso rappresenti una minaccia per la salute.

Il 14 gennaio 2025, un gruppo di 58 ricercatori provenienti da tutto il mondo, la Lancet Diabetes & Endocrinology Commission, ha pubblicato un nuovo importante rapporto affermando che l'IMC non è l'unico indicatore per la diagnosi clinica dell'obesità individuale e che l'IMC dovrebbe essere utilizzato solo come indicatore opzionale dei rischi per la salute a livello di popolazione per scopi di ricerca epidemiologica o di screening. La chiave per definire l'obesità individuale è se il grasso in eccesso ha portato a disfunzioni d'organo.

Il rapporto è stato approvato da oltre 75 organizzazioni professionali in tutto il mondo, tra cui l'American Heart Association, l'Unione Europea di Medicina Interna e la Federazione Mondiale dell'Obesità. Si può affermare che gli esperti mondiali abbiano raggiunto un consenso sulla "definizione e diagnosi dell'obesità".

Classificazione dell'obesità

Nel rapporto, i ricercatori hanno proposto un nuovo sistema diagnostico gerarchico per "Obesità clinica" e "Obesità preclinica".

Tra queste, "obesità clinica" significa che il grasso in eccesso ha causato danni funzionali all'organismo, indipendentemente dal fatto che vi siano anomalie metaboliche. Ad esempio, l'accumulo di grasso può causare lesioni muscoloscheletriche, problemi respiratori e un aumento del carico di lavoro cardiaco, influenzando così la vita quotidiana. Il nuovo sistema considera l'obesità clinica una malattia cronica, con criteri diagnostici che includono la conferma del grasso in eccesso (come l'IMC combinato con la circonferenza della vita o la misurazione diretta del grasso) e la presenza di disfunzione d'organo o limitazioni del movimento.

Una volta diagnosticata la malattia, i pazienti con obesità clinica devono ricevere una terapia medica tempestiva, completa e basata sulle prove. Oltre agli interventi sullo stile di vita, potrebbero essere necessari trattamenti più aggressivi, come farmaci o interventi chirurgici. Il trattamento dell'obesità clinica si concentra sul miglioramento o sull'inversione della disfunzione degli organi e sul ripristino delle normali funzioni fisiologiche dell'individuo. Il successo del trattamento dovrebbe essere caratterizzato dal miglioramento dei sintomi e dal ripristino della funzionalità degli organi, non solo dalla perdita di peso.

Con "obesità preclinica" si intendono gli individui la cui percentuale di grasso corporeo è superiore alla norma, ma non ha ancora causato danni agli organi. Queste persone potrebbero trovarsi nelle prime fasi dello sviluppo dell'obesità o potrebbero semplicemente avere un accumulo di grasso in eccesso che non compromette la loro salute. Pertanto, l'obesità preclinica non è una malattia, ma richiede un attento monitoraggio per evitare che si trasformi in obesità clinica o che inneschi altre patologie correlate all'obesità. Soprattutto per gli individui ad alto rischio, come quelli con ereditarietà familiare, distribuzione anomala del grasso corporeo o patologie specifiche. Di solito comporta l'adozione di stili di vita positivi, come il miglioramento delle abitudini alimentari e l'aumento dell'attività fisica.

La classificazione di cui sopra colma le lacune delle definizioni precedenti, trasformando l'obesità da un semplice "problema di peso" a una "malattia da disfunzione d'organo" e distinguendo chiaramente tra obesità come malattia (obesità clinica) e obesità come stato di rischio (obesità preclinica), il che determina anche le differenze nei successivi piani di trattamento e intervento.

La Commissione per il diabete e l'endocrinologia del Lancet ha proposto una definizione e un sistema di diagnosi e trattamento per l'obesità | Fonte dell'immagine: the lancet

Vale la pena sottolineare che l'obesità preclinica è diversa dall'obesità metabolicamente sana perché la sua definizione si basa sul normale funzionamento di tutti gli organi che possono essere interessati dall'obesità, non solo del sistema metabolico. L'obesità non solo provoca malattie perché colpisce il sistema di regolazione metabolica, ma può anche portare a problemi di salute alterando le funzioni di numerosi sistemi di organi. Pertanto, anche se un individuo ha una normale funzione metabolica, se presenta sintomi e segni cardiovascolari, muscoloscheletrici o respiratori dovuti al grasso in eccesso, l'individuo soddisfa comunque i criteri diagnostici per l'obesità clinica.

Quindi, come definiamo le persone con alti livelli di lipidi nel sangue? Il rapporto ha sottolineato che i criteri diagnostici metabolici per l'obesità clinica sono la presenza simultanea di alti livelli di zucchero nel sangue, bassi livelli di HDL e alti livelli di trigliceridi. Se una persona presenta un eccesso di grasso corporeo e una sola anomalia metabolica (ad esempio la dislipidemia), non soddisfa i criteri per l'obesità clinica e dovrebbe essere classificata come obesità preclinica.

Criteri diagnostici per l'obesità clinica, l'immagine in alto è per gli adulti, quella in basso è per i minori | Fonte dell'immagine: the lancet

L'istituzione di questo quadro gerarchico rende la diagnosi dell'obesità più scientifica, consentendo un'allocazione più razionale delle risorse mediche e consentendo ai pazienti che necessitano realmente di un intervento medico di ricevere un trattamento preciso. Allo stesso tempo, il sistema contribuisce anche a ridurre lo stigma legato all'obesità. L'obesità è stata a lungo considerata un semplice problema di stile di vita, ma i nuovi standard sottolineano che si tratta di una malattia complessa che richiede una gestione medica, piuttosto che un difetto morale o di volontà.

L'obesità è una malattia?

Da tempo si discute se l'obesità debba essere considerata una malattia cronica. Molte persone si oppongono a ciò e le loro opinioni principali sono le seguenti:

In primo luogo, l'IMC non è un criterio sufficiente per la diagnosi di una malattia: sebbene esista una chiara relazione tra IMC, obesità e prevalenza della malattia a livello di popolazione, l'IMC e la massa grassa non forniscono informazioni sullo stato di salute di un individuo. Alcune persone con un BMI in sovrappeso (come gli atleti) non hanno necessariamente problemi di salute. Una diagnosi basata esclusivamente sull'IMC può portare a una medicalizzazione eccessiva, ma anche a una diagnosi insufficiente.

In secondo luogo, l'obesità è solo un "fattore di rischio": la medicina tradizionale sostiene che le malattie debbano avere meccanismi patofisiologici e manifestazioni cliniche specifici, e l'obesità è più un fattore di rischio per altre malattie che una malattia indipendente. Ad esempio, la pressione alta e il colesterolo alto sono considerati fattori di rischio per le malattie cardiache, ma non sono classificati come "malattie" di per sé.

Inoltre, l'obesità è molto eterogenea: alcune persone obese possono essere sane per tutta la vita, senza evidenti danni agli organi o anomalie metaboliche, mentre altre possono sviluppare gravi problemi di salute quando sono solo leggermente sovrappeso. Pertanto, classificare uniformemente l'obesità come una malattia potrebbe ignorare le differenze individuali.

L'istituzione di un nuovo sistema per definire e diagnosticare l'obesità ha ridotto le controversie da molti punti di vista.

Innanzitutto, il nuovo sistema introduce standard diagnostici multidimensionali per sostituire il singolo standard BMI. Il nuovo rapporto sottolinea che nella diagnosi di obesità, l'IMC non è un singolo indicatore, ma è necessario effettuare una diagnosi completa in combinazione con molteplici fattori, come la circonferenza della vita, la percentuale di grasso corporeo e i test di funzionalità degli organi (come i livelli di transaminasi e la sensibilità all'insulina).

In secondo luogo, le prove scientifiche che dimostrano come l'obesità possa causare malattie dimostrano chiaramente che non è solo un fattore di rischio. Studi hanno dimostrato che il grasso in eccesso non è solo un fattore di rischio per altre malattie croniche, ma può anche danneggiare direttamente gli organi e accelerare la progressione di patologie, come il fegato grasso alla fibrosi epatica, la resistenza all'insulina al diabete di tipo 2, l'aumento del carico cardiaco all'insufficienza cardiaca e all'aritmia, e la respirazione difficoltosa alla sindrome dell'apnea notturna.

Infine, il nuovo sistema introduce il concetto di "obesità preclinica", che fornisce una spiegazione più chiara dell'elevata eterogeneità dell'obesità. La nuova definizione riconosce che non tutte le persone obese soffrono di una malattia. Solo quando il grasso in eccesso compromette la funzionalità degli organi si parla di "obesità clinica", evitando così un'eccessiva medicalizzazione. Allo stesso tempo, il rapporto ha anche sottolineato che, a causa dell'elevata eterogeneità dell'obesità, la ricerca futura dovrà caratterizzare e sviluppare ulteriormente sistemi di stadiazione e punteggio dell'obesità per facilitare la valutazione prognostica e orientare il trattamento.

Combattere i pregiudizi e lo stigma sull’obesità

"Controlla la tua bocca e muovi le gambe": questa tradizionale propaganda sulla salute pubblica sottolinea eccessivamente il fatto che l'obesità è una responsabilità personale, ignorando i meccanismi biologici alla base dell'obesità, come la regolazione ormonale anomala e la predisposizione genetica. Questo rapporto della rivista Lancet sottolinea che i pregiudizi e lo stigma basati sul peso non sono solo manifestazioni di ingiustizia sociale, ma anche fattori chiave che ostacolano l'efficace prevenzione e trattamento dell'obesità.

Oggigiorno, molti programmi sulla salute e contenuti sulle piattaforme social sottolineano il ruolo della forza di volontà nella perdita di peso, e l'obesità viene spesso descritta come "mancanza di autocontrollo" e "fallimento personale". I dati mostrano che dal 19% al 42% degli adulti con un BMI elevato (in particolare donne) dichiarano di subire discriminazioni legate al peso e che dal 40% al 50% delle persone che perdono peso hanno interiorizzato lo stigma del peso, ovvero interiorizzano la valutazione sociale negativa di "pigrizia e avidità" nella loro autocoscienza, il che danneggia la loro salute mentale. Questo stigma aggrava anche l’isolamento sociale, riduce la propensione delle persone obese a fare esercizio fisico e promuove un circolo vizioso di comportamento sedentario e alimentazione emotiva.

Anche in ambito medico si riscontra frequentemente un pregiudizio nei confronti del peso. Ad esempio, i pregiudizi tra il personale medico possono portare a etichettare le persone obese come "non collaborative", il che può portare a una serie di problemi quali diagnosi insufficienti, ritardi nel trattamento e barriere comunicative. Ad esempio, a causa della mancanza di strumenti di esame adeguati o di attrezzature non adatte, le persone obese hanno meno probabilità di sottoporsi a screening di routine, come pap test ed esami del seno; Alcuni medici ritengono che "perdere peso sia una responsabilità del paziente", ignorando così trattamenti efficaci come la chirurgia. Questi pregiudizi fanno sì che le persone obese si sentano impotenti e sfuggano al sistema medico, ritardando ulteriormente i tempi di intervento.

Considerando il nuovo sistema, non solo si riesce a distinguere con maggiore accuratezza lo stato di salute degli individui, ma si contribuisce anche a ridurre lo stigma alla radice.

In primo luogo, il nuovo sistema afferma che l'obesità è una malattia, non il risultato della "pigrizia". Il nuovo sistema sottolinea che l'insorgenza dell'obesità è influenzata da fattori quali geni, regolazione neuroendocrina e metabolica e non è semplicemente il risultato dello stile di vita. Pertanto, le persone obese, come quelle affette da diabete o cancro, dovrebbero essere considerate un gruppo che necessita di un intervento medico piuttosto che essere accusate di essere dei “fallimenti personali”.

In secondo luogo, il nuovo sistema migliora i piani sanitari e aumenta l'equità nella diagnosi e nel trattamento. In passato, molte assicurazioni mediche e polizze sanitarie coprivano solo le "persone obese con complicazioni". Il nuovo sistema sottolinea la controllabilità dei rischi nella fase preclinica dell'obesità e le caratteristiche mediche dell'obesità clinica, aumentando il senso di urgenza per l'intervento clinico. Garantire che anche le persone obese che non hanno ancora sviluppato complicazioni ma le cui funzioni organiche sono state compromesse possano ricevere un intervento medico tempestivo.

Inoltre, il nuovo sistema riduce l'idea sbagliata che la magrezza sia una cosa bella. Il nuovo sistema di stratificazione diagnostica dell'obesità fa capire al pubblico che la salute è più importante del peso. Molti individui leggermente sovrappeso ma sani non saranno più etichettati come "malati", correggendo la percezione unilaterale secondo cui "obesità = malsano".

Pertanto, il più recente sistema di definizione, diagnosi e trattamento dell'obesità può correggere i malintesi e i pregiudizi più diffusi tra l'opinione pubblica, le persone obese, i professionisti del settore medico e i decisori politici, ed evitare efficacemente decisioni fuorvianti.

Nuovo sistema, nuove sfide

Affinché un nuovo sistema di classificazione venga ampiamente adottato, deve essere veloce, economico e affidabile. Ma al momento ci sono alcune difficoltà. Il nuovo sistema combinerà l'IMC con altri metodi. Ad esempio, la percentuale di grasso corporeo è generalmente considerata eccessiva quando gli uomini hanno più del 25% di grasso corporeo e le donne hanno più del 30%-38%. Tuttavia, la misurazione diretta del grasso corporeo è complessa e costosa. I ricercatori suggeriscono di utilizzare invece altri indicatori sanitari, come la circonferenza della vita, il rapporto vita-fianchi o il rapporto vita-altezza, ma questi sono ovviamente più macchinosi della misurazione dell'IMC.

In particolare nel mio Paese, l'attuazione di questo quadro si scontra con numerose sfide.

Il professor Wang Youfa, vicedirettore della Facoltà di Medicina e preside dell'Istituto di Salute Globale presso la Xi'an Jiaotong University, ha detto all'autore: "La definizione e la classificazione dell'obesità da parte della Lancet Commission aiuteranno a raggiungere una gestione graduata e un intervento preciso dell'obesità. Tuttavia, si prevede che la pratica tra le persone obese nel mio paese incontrerà grandi difficoltà. Abbiamo urgente bisogno di formulare politiche sull'obesità e progetti di salute pubblica più specifici e di stabilire un sistema di supporto sociale per far fronte alle sfide poste dagli standard di definizione dell'obesità aggiornati".

Innanzitutto, non è facile promuovere il metodo di analisi della composizione del grasso corporeo nel nostro Paese. Wang Youfa ha sottolineato che il costo delle apparecchiature ad alta precisione per la diagnosi del grasso corporeo è relativamente elevato e che le principali istituzioni mediche del mio Paese mancano di supporto tecnico e di formazione professionale. Inoltre, le politiche in materia sono relativamente arretrate e questi metodi non sono ancora stati incorporati nel sistema nazionale di screening sanitario e di rimborso dell'assicurazione medica.

Per quanto riguarda i metodi di diagnosi medica, attualmente mancano biomarcatori accurati e facili da usare per distinguere tra obesità clinica e obesità preclinica. "In questa fase, raccomandiamo che i residenti misurino da soli la circonferenza della vita, il che aiuta a riflettere l'accumulo di grasso addominale. Possiamo implementare un piano di diagnosi e trattamento a livelli, ovvero gli ospedali primari, secondari e terziari utilizzano rispettivamente la circonferenza della vita, l'ecografia epatica e gli analizzatori della composizione corporea come mezzi per valutare il grasso addominale." ha affermato Luo Yingying, primario del Dipartimento di endocrinologia dell'Ospedale popolare dell'Università di Pechino.

"Un aumento della circonferenza della vita spesso riflette l'accumulo di grasso viscerale, in particolare l'obesità addominale, nota anche come obesità centrale. Quando il rapporto di grasso corporeo e la circonferenza della vita sono simili, l'accumulo di grasso viscerale nei cinesi è più significativo rispetto a quello nei bianchi. Nel mio paese, i maschi adulti con una circonferenza della vita ≥ 90 cm e le femmine adulte con una circonferenza della vita ≥ 85 cm possono essere giudicati affetti da obesità centrale." ha affermato il professore associato Sun Xiaomin dell'Istituto di Salute Globale dell'Università di Xi'an Jiaotong.

Attualmente, la metà degli adulti nel mio Paese è sovrappeso o obesa, di cui il 34,3% è sovrappeso e il 16,4% è obeso. Si prevede che entro il 2030 i tassi di sovrappeso e obesità tra gli adulti, i bambini e gli adolescenti in età scolare e i bambini in età prescolare in Cina raggiungeranno rispettivamente il 65,3%, il 31,8% e il 15,6%. Il numero delle persone coinvolte potrebbe salire a 789,95 milioni, 58,92 milioni e 18,19 milioni. Entro il 2030, le spese mediche attribuibili al sovrappeso e all'obesità potrebbero raggiungere i 418 miliardi di RMB, pari a circa il 22% della spesa medica nazionale totale.

Nel 2024, le linee guida sulla gestione del peso della Commissione sanitaria nazionale hanno proposto un processo standard per la gestione del peso negli adulti (vedere la figura seguente), che è sostanzialmente coerente con l'ultimo quadro diagnostico dell'obesità clinica proposto dalla Lancet Commission.

Fonte: Linee guida per la gestione del peso della Commissione sanitaria nazionale (edizione 2024)

Per quanto riguarda la ricerca sull'obesità, molte delle attuali linee guida del mio Paese per la prevenzione e il controllo dell'obesità si basano principalmente su dati internazionali e mancano del supporto della ricerca locale. Per questo motivo, sono urgentemente necessarie ricerche più approfondite e a lungo termine per ottimizzare la gestione dell'obesità negli adulti e nei minori.

"Nel nostro Paese, ci sono molte persone nella fase di 'obesità preclinica'. Come impedire che si sviluppino in 'obesità clinica' e quali misure di intervento specifiche dovrebbero essere adottate? Al momento, le nostre prove scientifiche localizzate non sono sufficienti", ha detto all'autore il professor Liu Xin del Global Health Institute della Xi'an Jiaotong University.

"La maggior parte delle precedenti prove di ricerca non distingueva rigorosamente tra stadi di obesità all'inizio della sua progettazione. Successivamente, abbiamo bisogno di studi di coorte prospettici ben progettati e di studi clinici randomizzati più mirati per trovare soluzioni più localizzate per la prevenzione e il controllo dell'obesità."

Per quanto riguarda gli aggiustamenti da apportare alla futura ricerca clinica sull'obesità, Yang Juhong, primario del Dipartimento di Endocrinologia presso l'Ospedale affiliato dell'Università medica del Guangdong, ha suggerito che possiamo condurre un'analisi graduale secondo il concetto del nuovo sistema per chiarire il rapporto beneficio-rischio delle diverse popolazioni; aumentare il monitoraggio a lungo termine della progressione/inversione dell'obesità; utilizzare la metabolomica, la genomica e altri strumenti per esplorare le differenze nei meccanismi molecolari delle diverse fasi; e osservare gli effetti della gestione graduale nella pratica clinica attraverso la ricerca nel mondo reale per compensare i limiti degli studi clinici randomizzati.

Inoltre, il rapporto del Lancet ha sottolineato che il meccanismo patofisiologico dell'obesità non è ancora del tutto chiaro e che sono necessari ulteriori studi sul modo in cui il tessuto adiposo provoca specificamente malattie sistemiche (come le malattie cardiovascolari e le malattie neurodegenerative). Inoltre, gli attuali trattamenti per l'obesità si basano principalmente su interventi sullo stile di vita, terapia farmacologica e chirurgia, ma la sicurezza a lungo termine della terapia farmacologica e gli effetti a lungo termine della chirurgia sul metabolismo devono essere ulteriormente chiariti.

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare il professor Pan An, membro del comitato Lancet Diabetes & Endocrinology e professore della Facoltà di sanità pubblica del Tongji Medical College dell'Università di scienza e tecnologia di Huazhong, per la sua consulenza su questo articolo.

Riferimenti

[1] Definizione e criteri diagnostici dell'obesità clinica. Rubino, Francesco et al. The Lancet Diabete ed Endocrinologia. Italiano: https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00316-4

[2] Pan XF, Wang L, Pan A. Obesità in Cina 1. Epidemiologia e determinanti dell'obesità in Cina. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; Italiano:

[3] Zeng Q, Li N, Pan XF et al. Obesità in Cina 2. Gestione clinica e trattamento dell'obesità in Cina. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; Italiano:

[4] Wang Y, Zhao L, Gao L, Pan A, Xue H. Obesità in Cina 3. Implicazioni dell'obesità in Cina in termini di politica sanitaria e salute pubblica. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; Italiano: 9:446-461. Versione cinese: “L’impatto dell’obesità sulla salute pubblica in Cina e implicazioni per le risposte politiche”

[5] Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'obesità edizione 2024. Ufficio generale della Commissione nazionale per la sanità.

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