Cosa devo fare se improvvisamente mi viene l'emiplegia? Questo articolo ti aiuterà a comprendere l'ictus ischemico acuto

Autore: Geng Jiewen, medico curante, Ospedale Chaoyang di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Revisore: Wang Yang, primario, Ospedale Chaoyang di Pechino, Università di Medicina della Capitale

1. Che cosa è l'ictus?

Sentiamo spesso la parola ictus. Ma cos'è esattamente l'ictus? Con ictus si intende una disfunzione cerebrale locale causata da una malattia cerebrovascolare acuta, che è al primo posto tra le cause di morte tra i residenti urbani. Comprende l'ictus ischemico (trombosi cerebrale, embolia cerebrale) e l'ictus emorragico (emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea).

2. Che cos'è l'ictus ischemico acuto?

L'ictus ischemico acuto, comunemente chiamato infarto cerebrale acuto, rappresenta il 70% di tutti i pazienti colpiti da ictus nel mio Paese. In genere, per "acuto" si intende un evento verificatosi entro 2 settimane dall'esordio, mentre i casi gravi possono essere considerati verificatisi entro 4 settimane dall'esordio. L'ictus ischemico acuto può manifestarsi con debolezza improvvisa di un lato degli arti, disturbi del linguaggio, intorpidimento o deviazione facciale e perdita di coscienza.

3. Quali sono le cause dell'infarto cerebrale acuto?

La spiegazione più classica dell'eziologia dell'infarto cerebrale è la classificazione TOAST, che suddivide le cause dell'infarto cerebrale acuto in cinque tipi, tra cui l'aterosclerosi delle grandi arterie, l'embolia cardiogena (valvole meccaniche, fibrillazione atriale, mixoma atriale, sindrome del nodo del seno, ecc.), l'occlusione delle piccole arterie (infarto lacunare), altre cause di ictus (malattia vascolare non aterosclerotica, malattia del sangue, ecc.) e l'ictus inspiegabile.

4. Come determinare rapidamente se l'infarto cerebrale è causato da un'occlusione acuta dei grandi vasi sanguigni prima del ricovero ospedaliero?

È molto importante valutare l'infarto cerebrale causato dall'occlusione acuta dei grandi vasi. L'apertura rapida e tempestiva dei grandi vasi sanguigni occlusi svolge un ruolo molto importante nel migliorare la prognosi dell'infarto cerebrale. I pazienti, i familiari e il personale di emergenza preospedaliera possono esprimere giudizi tramite G-FAST. Il punteggio G-FAST è un punteggio che aggiunge l'elemento sguardo al punteggio FAST (face-arm-speech-time) per prevedere l'occlusione acuta della grande arteria della circolazione anteriore. La sensibilità e la specificità del punteggio G-FAST non sono inferiori a quelle del punteggio NIHSS, ma è più semplice e facile da utilizzare. Metodo di punteggio G-FAST: sguardo, paralisi facciale, disturbi del linguaggio e debolezza degli arti superiori. Ogni elemento positivo aggiunge 1 punto. ≥3 punti indicano che il paziente ha un'occlusione di grandi vasi.

5. Come vengono trasferiti in ambito preospedaliero i pazienti con occlusioni dei grandi vasi?

Si raccomanda di trasferire tempestivamente il paziente in ambulanza al centro per ictus più vicino, dotato di capacità di trombolisi e trombectomia (entro 30 minuti). Quando le condizioni lo consentono, le cure di emergenza preospedaliere devono essere comunicate all'ospedale attraverso la rete regionale per fornire un allarme tempestivo, che faciliterà il coordinamento preospedaliero e intraospedaliero.

Figura 1 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

6. Quale tipo di valutazione per immagini deve essere eseguita sui pazienti con ictus ischemico acuto dopo il ricovero in ospedale?

Nei pazienti con ictus ischemico acuto, si raccomandano esami non invasivi per determinare se vi è un'occlusione di grandi vasi e se vi sono indicazioni chirurgiche, tra cui: ① TC senza mezzo di contrasto (NCCT) o risonanza magnetica per immagini (RMI): per determinare se vi è sanguinamento e calcolare il punteggio ASPECTS (per valutare l'area centrale dell'infarto); ② perfusione del flusso sanguigno cerebrale: imaging di perfusione TC/imaging di perfusione cerebrale a risonanza magnetica (CTP/PWI), ecc., per determinare se è presente un'area di infarto centrale e un'area di penombra ischemica; ③ esame cerebrovascolare: angiografia TC/angiografia a risonanza magnetica (CTA/MRA), che può indicare in modo più intuitivo se vi è un'occlusione di grandi vasi. La scelta di quali tra gli esami sopra indicati venga effettuata dipende dalle pratiche del pronto soccorso del centro per gli ictus. Talvolta, per garantire tempi di trattamento più rapidi, nei pazienti con punteggi NIHSS elevati dopo una TC può essere presa in considerazione la trombolisi diretta o la trombectomia meccanica.

Figura 2 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

7. Che cos'è la trombolisi endovenosa?

La trombolisi endovenosa consiste nella somministrazione endovenosa di farmaci che sciolgono i coaguli per ripristinare o migliorare la circolazione sanguigna cerebrale. Se il paziente sviluppa la malattia entro 4,5 ore e non ha indicazioni per la trombolisi, è possibile somministrare attivamente alteplase o tenecteplase per la terapia trombolitica; se il tempo è compreso tra 4,5 e 6 ore, l'urochinasi può essere utilizzata per la trombolisi, se appropriato. Resta controverso se la terapia trombolitica possa apportare benefici se l'insorgenza supera le 6 ore. Le principali complicazioni della terapia trombolitica comprendono complicanze emorragiche ed edema vasogenico. Le controindicazioni alla terapia trombolitica includono emorragia intracranica, sanguinamento gastrointestinale, aneurisma intracranico, tumori intracranici, ecc.

8. Che cos'è la terapia endovascolare?

Si riferisce principalmente alla trombectomia meccanica, oltre alla quale comprende anche la trombolisi arteriosa e l'angioplastica con stent. La trombectomia meccanica è un metodo per rimuovere i coaguli di sangue direttamente dai vasi sanguigni, mediante aspirazione o presa. Se il paziente soddisfa le condizioni per la trombectomia entro 6 ore, l'intervento di trombectomia deve essere organizzato per il paziente il prima possibile; per i pazienti entro 6-24 ore, il medico deve valutare attentamente i benefici e i rischi della trombectomia in base alle condizioni vascolari, alle condizioni dell'infarto centrale e alle condizioni di penombra. Se il paziente soddisfa i requisiti sia per la trombolisi endovenosa che per la trombectomia meccanica, si deve procedere prima con la trombolisi endovenosa e poi con la trombectomia meccanica a ponte. Se la trombectomia meccanica non riesce ad aprire il vaso sanguigno occluso, uno dei rimedi è la trombolisi arteriosa. I principali rischi della trombectomia meccanica comprendono emorragia, lesioni vascolari, ricanalizzazione inefficace, ecc.

L'efficacia della trombectomia meccanica viene valutata principalmente mediante la classificazione mTICI. L'obiettivo generale della trombectomia è di ottenere una ricanalizzazione del flusso sanguigno di grado mTICI 2b/c, ovvero "perfusione parziale del flusso sanguigno a valle, superiore al 50% dell'area ischemica a valle (ad esempio, vengono ricanalizzati due rami principali dell'arteria cerebrale media)" o "ripristino completo della perfusione dell'area ischemica distale e nessuna occlusione visibile dei rami distali".

Figura 3 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

9. Quali sono i trattamenti farmacologici e le opzioni di trattamento postoperatorio per i pazienti con ictus ischemico acuto?

Inclusi antiaggreganti/anticoagulanti, prevenzione e trattamento dell'edema, neuroprotezione, prevenzione delle complicazioni legate all'allettamento, riabilitazione mirata, ecc.

10. Qual è il momento migliore per iniziare la terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale?

I pazienti affetti da fibrillazione atriale devono scegliere il momento più opportuno per la terapia anticoagulante dopo l'intervento chirurgico, per prevenire un ulteriore distacco del trombo. Tuttavia, per prevenire la trasformazione emorragica precoce dell'infarto, generalmente si adotta la strategia 1-3-6-12, ovvero l'anticoagulazione deve essere iniziata un giorno dopo l'insorgenza dell'ictus ischemico transitorio, tre giorni dopo l'insorgenza dell'ictus lieve (NIHSS ≤ 8), sei giorni dopo l'insorgenza dell'ictus moderato (NIHSS 8-15) e 12 giorni dopo l'insorgenza dell'ictus grave (NIHSS ≥ 16).

Grazie all'introduzione di cui sopra, tutti dovrebbero avere una certa comprensione dell'ictus ischemico acuto. Il principio generale è: dopo l'insorgenza della malattia, il paziente deve essere trasferito il prima possibile al centro specializzato in ictus più vicino, in grado di effettuare trombolisi e trombectomia, e devono essere utilizzati la valutazione dei sintomi e gli esami di diagnostica per immagini per determinare tempestivamente se vi è un'occlusione di grandi vasi. Eseguire la trombolisi endovenosa o il trattamento endovascolare il prima possibile entro l'intervallo di tempo consentito per i pazienti che soddisfano le indicazioni. Dopo l'intervento chirurgico vengono eseguiti trattamenti farmacologici e riabilitativi sicuri ed efficaci. Grazie a queste pratiche, c'è la speranza di ridurre notevolmente il rischio di disabilità e di morte causati da ictus ischemico acuto.