Come scegliere il trattamento per l'amiloidosi renale? Si può curare?

Autore: Liu Gang, primario, Peking University First Hospital

Revisore: Mao Yonghui, primario dell'ospedale di Pechino

L'amiloidosi è una malattia relativamente rara. Attualmente si sa che più di 30 tipi di proteine ​​causano l'amiloidosi. Il tipo più comune è quello a catena leggera, ovvero il tipo AL, che nel nostro Paese rappresenta circa il 90%. L'amiloidosi AL è una malattia progressiva in cui le catene leggere delle immunoglobuline monoclonali si ripiegano in modo anomalo formando proteine ​​amiloidi, che si depositano nei tessuti e negli organi e causano la distruzione strutturale dei tessuti e la disfunzione degli organi.

Il rene è uno degli organi più comunemente colpiti dall'amiloidosi. Sostanze amiloidi anomale si depositano nei reni in grandi quantità, causando una funzionalità renale anomala, con conseguente proteinuria, sindrome nefrosica e insufficienza renale, che generalmente si verifica nelle persone di mezza età e negli anziani di età superiore ai 40 anni.

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Negli ultimi anni, grazie al miglioramento dei metodi diagnostici e terapeutici e alla scoperta di nuovi farmaci terapeutici, la sopravvivenza dei pazienti affetti da amiloidosi renale è notevolmente migliorata. Le opzioni terapeutiche più comuni includono il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, la chemioterapia, la terapia immunomodulatrice, la terapia con agenti biologici, il trapianto di rene, ecc.

1. Quali pazienti affetti da amiloidosi renale sono idonei al trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche?

Innanzitutto, il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche è efficace per i tipi di immunoglobuline policlonali, come quelle a catena leggera e a catena pesante, mentre altri tipi non solo sono inefficaci, ma anche dannosi. Attualmente, il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche rappresenta la soluzione terapeutica migliore per l'amiloidosi a catene leggere.

In secondo luogo, dal punto di vista delle condizioni fisiche, il problema più grande è se il cuore è interessato. Se il cuore è già interessato e lo spessore della parete ventricolare supera 1,3 cm, il tasso di mortalità del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche in tale situazione è molto alto, con un tasso di mortalità nella camera di trapianto che può raggiungere il 70%. Pertanto, la comunità medica ha successivamente concordato all'unanimità che il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche non è raccomandato per i pazienti con coinvolgimento cardiaco e spessore della parete ventricolare superiore a 1,3 cm. Non solo non curerà la malattia, ma aumenterà anche il rischio di morte.

In terzo luogo, se la funzionalità renale è già scarsa, il rischio di trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche sarà maggiore.

In quarto luogo, anche l'età è un fattore. Ai pazienti di età superiore ai 70 anni è generalmente sconsigliato sottoporsi al trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, in quanto è molto rischioso.

2. Il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche può curare completamente l'amiloidosi renale?

In teoria, i pazienti affetti da amiloidosi renale possono guarire se possono sottoporsi al trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche.

Poiché il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche eliminerà completamente le cellule immunitarie originali, tutte le cellule immunitarie e le cellule del sangue verranno rimosse e poi le cellule staminali emopoietiche autologhe verranno trasfuse nuovamente per crescere. In teoria, le plasmacellule clonali originali prodotte nel corpo verranno uccise al 100%.

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Si tratta però di una speculazione teorica, poiché durante la mieloablazione vengono utilizzate dosi elevate di farmaci chemioterapici per uccidere il più possibile le cellule immunitarie e le cellule del sangue, in modo da creare spazio per l'impianto delle cellule staminali. Lo svantaggio è che è altamente tossico e spesso non è tollerato dagli anziani e dagli infermi; spesso si verificano gravi complicazioni. Pertanto, il dosaggio dei farmaci chemioterapici deve essere determinato in base a vari fattori, quali la funzionalità renale e l'età. Se il dosaggio è troppo elevato, gli effetti collaterali saranno gravi e il paziente potrebbe trovarsi in pericolo di vita nella camera di trapianto. Pertanto, il dosaggio deve essere scelto in base alla situazione ed è relativamente difficile da padroneggiare.

Sebbene in teoria si tratti di una mieloablazione al 100%, nella realtà potrebbe esserci ancora una piccola quantità di cellule vive rimaste e la capacità di sopravvivenza delle cellule tumorali è ancora relativamente forte, quindi potrebbe causare una recidiva della malattia in futuro.

Inoltre, sebbene le cellule del sangue che ricrescono dopo la trasfusione di cellule staminali emopoietiche autologhe siano normali, non si può escludere che mutazioni simili possano verificarsi nuovamente molti anni dopo.

Pertanto, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche è generalmente intorno all'80% e non al 100%.

3. Quali pazienti affetti da amiloidosi renale possono sottoporsi alla chemioterapia?

L'amiloidosi più comune è quella a catena leggera, sia essa λ o κ. La patogenesi è dovuta alle plasmacellule che possono produrre questa catena leggera monoclonale anomala. È di natura monoclonale. Se soddisfa i criteri diagnostici del mieloma multiplo, può essere trattato direttamente in base al mieloma multiplo.

Se il numero di plasmacellule non è sufficiente a soddisfare i criteri diagnostici del mieloma multiplo, il trattamento si baserà sulla malattia monoclonale delle plasmacellule. Si può prendere in considerazione un regime chemioterapico a base di bortezomib. Il regime chemioterapico più classico è quello BCD, che consiste sostanzialmente in una combinazione di tre farmaci: bortezomib, ciclofosfamide e desametasone. Se riesci a tollerare gli effetti collaterali dei farmaci chemioterapici o se non si verificano effetti collaterali gravi, devi completare il ciclo di chemioterapia.

Secondo quanto riportato da fonti straniere, i regimi chemioterapici con bortezomib come nucleo possono avvicinarsi all'efficacia del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. Se non si interviene, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è pari solo al 15% circa, il che rappresenta la prognosi naturale. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni della chemioterapia secondo questo schema può aumentare dal 15% al ​​60%. L'anticorpo monoclonale CD38, abbinato al regime BCD sviluppato negli ultimi anni, può migliorare ulteriormente il tasso di sopravvivenza.

Se il paziente non tollera il regime chemioterapico con bortezomib e gli effetti collaterali sono troppo gravi, si può prendere in considerazione il regime chemioterapico MPT. La sua efficacia è stata dimostrata storicamente. Si tratta di un regime chemioterapico i cui farmaci principali sono melfalan, prednisone e talidomide. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni può aumentare dal 15% al ​​30%-40%.

Per altri tipi di insufficienza renale, può essere preso in considerazione il trapianto di rene, ma solitamente il rene trapiantato verrà ridepositato di proteine ​​anomale, causando recidiva e insufficienza renale ricorrente e, se vengono colpiti altri organi, ciò comporterà anche rischi per la vita.

Per quanto riguarda il tipo a catena leggera, pochi pazienti riescono a raggiungere lo stadio della dialisi. Di solito, il cuore è già interessato prima che si verifichi l'insufficienza renale e il paziente muore a causa del coinvolgimento cardiaco. Pertanto, i pazienti affetti da catene leggere in genere non si sottopongono al trapianto renale da soli.