Salute dell'età dell'argento | Diverse strategie comuni per il trattamento dell'ipertensione negli anziani

Conoscere e padroneggiare le caratteristiche, la diagnosi clinica e il processo di trattamento dei diversi tipi di ipertensione negli anziani è di grande importanza per migliorare il livello di diagnosi e trattamento e aumentare il tasso di conformità agli standard. Di recente è stato pubblicato il "Consenso degli esperti sulle caratteristiche, la diagnosi clinica e il processo di trattamento dell'ipertensione negli anziani (2024)", che fornisce raccomandazioni sulle caratteristiche, la valutazione e il trattamento di diversi tipi comuni di ipertensione negli anziani. Considerate le caratteristiche di queste tipologie, dovremmo effettuare una valutazione e un trattamento individualizzati in base alle circostanze specifiche, per ridurre al minimo l'insorgenza di complicazioni e migliorare la qualità della vita degli anziani.

▏Definizione di ipertensione

L'ipertensione, nota in medicina anche come "ipertensione arteriosa" o "ipertensione primaria", è una malattia cardiovascolare comune. Si riferisce al fenomeno per cui la pressione esercitata sulle pareti dei vasi sanguigni dal sangue che scorre al loro interno è costantemente superiore al normale. I livelli normali di pressione sanguigna sono solitamente definiti come pressione sistolica (la pressione del sangue contro le pareti dei vasi sanguigni quando il cuore si contrae) inferiore a 120 mmHg e pressione diastolica (la pressione del sangue contro le pareti dei vasi sanguigni quando il cuore si rilassa) inferiore a 80 mmHg. Se la pressione sistolica è superiore a 140 mmHg o quella diastolica è superiore a 90 mmHg, si parla di pressione alta.

Le indagini epidemiologiche nel mio Paese mostrano che la prevalenza dell'ipertensione nelle persone di età pari o superiore a 65 anni è pari a quasi il 60%, mentre la prevalenza dell'ipertensione nelle persone di età pari o superiore a 70 anni è superiore al 90%.

▏Ipertensione mattutina negli anziani

Se la pressione sanguigna misurata a casa entro 1 ora dal risveglio mattutino, prima di assumere farmaci e fare colazione, o la pressione sanguigna dinamica entro 2 ore dal risveglio, raggiunge o supera 135/85 mmHg, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna in altri momenti, si può parlare di ipertensione mattutina. Vale la pena notare che se la pressione sanguigna raggiunge o supera i 140/90 mmHg tra le ore 8 e le ore 10, è necessario un ulteriore test dinamico della pressione sanguigna per confermare la diagnosi.

Esistono due principali manifestazioni dell'ipertensione mattutina: l'ipertensione notturna non-dipping e l'ipertensione notturna inversa, che perdurano fino all'ipertensione mattutina, e l'ipertensione-dipping, con un improvviso aumento della pressione sanguigna nelle prime ore del mattino. Questa ipertensione mattutina è particolarmente comune nei pazienti anziani affetti da ipertensione sensibile al sale.

1. Metodi diagnostici:

Per diagnosticare l'ipertensione mattutina è possibile utilizzare la misurazione della pressione arteriosa a domicilio, la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore e la misurazione della pressione arteriosa in ambulatorio. I metodi specifici sono stati descritti in dettaglio nelle linee guida pertinenti. Considerata la praticità e l'operatività quotidiana del monitoraggio della pressione sanguigna a domicilio, raccomandiamo questo metodo come una priorità.

2. Metodo di trattamento:

Per prima cosa possiamo adottare interventi sullo stile di vita. Per quanto riguarda la dieta, smettere di fumare, limitare il consumo di alcol e seguire una dieta povera di sale può aiutare a tenere sotto controllo la pressione sanguigna mattutina nei pazienti affetti da ipertensione sensibile al sale. Allo stesso tempo, migliorare il sonno notturno può anche aiutare ad abbassare la pressione sanguigna mattutina. Anche la terapia farmacologica è un mezzo importante. La scelta di farmaci ad azione prolungata, come dosi adeguate di farmaci ad azione prolungata in combinazione o farmaci combinati, può prevenire efficacemente l'aumento della pressione sanguigna nelle 18-24 ore (le ultime 6 ore) successive all'assunzione del medicinale e ridurre l'aumento della pressione sanguigna al mattino causato dalla mancata assunzione del medicinale in tempo o dalla dimenticanza di una dose. Per i pazienti non-dipper e reverse dipper, raccomandiamo l'uso di farmaci a lunga durata d'azione in grado di ridurre l'ipertensione notturna e ripristinare i normali ritmi fisiologici, e diamo priorità ai farmaci efficaci nel controllo dell'ipertensione notturna. Per i pazienti affetti da ipertensione mattutina di tipo Dipper, raccomandiamo di assumere farmaci antipertensivi al mattino o di suddividere la combinazione farmacologica mattutina in dosi mattutine e serali.

Per quanto riguarda l'ipertensione latente mattutina, attualmente non esiste una raccomandazione terapeutica specifica, ma se soddisfa la definizione e i criteri diagnostici di cui sopra, si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento aggiustando l'orario di somministrazione o combinando i farmaci.

▏Ipertensione notturna nell'anziano

L'ipertensione notturna è uno stato ipertensivo in cui la pressione sanguigna media raggiunge o supera i 120/70 mmHg durante il sonno. Questo tipo di ipertensione si manifesta in vari modi nella popolazione anziana e può presentarsi come un aumento della pressione sanguigna sia di giorno che di notte, o semplicemente come un aumento della pressione sanguigna di notte, con il monitoraggio dinamico della pressione sanguigna che mostra una morfologia della pressione sanguigna non-dipping o a immersione inversa. Vale la pena notare che alcuni pazienti anziani possono anche soffrire di ipertensione supina notturna o di ipertensione supina associata a ipotensione ortostatica.

1. Il primo passo del trattamento è quello di individuare e cercare di eliminare i fattori correlati, come disturbi del sonno, sindrome dell'apnea notturna ostruttiva, assunzione eccessiva di sale, ecc., e trattarne le cause. Allo stesso tempo, nei pazienti con comorbilità con malattie renali croniche, diabete, ecc., è necessaria una valutazione del volume e si deve ricorrere alla diuresi in modo appropriato per ridurre il carico di volume.

2. Farmaci: ai pazienti con elevata attività simpatica durante la notte, possono essere somministrati antagonisti del nervo simpatico. Per raggiungere l'obiettivo di un controllo stabile della pressione sanguigna nell'arco delle 24 ore, si raccomanda di assumere farmaci antipertensivi a lunga durata d'azione una volta al giorno, da soli o in combinazione, compresi farmaci con effetti antipertensivi a lungo termine e che favoriscono l'escrezione di ioni sodio, come i farmaci a lunga emivita. Questi farmaci non solo hanno un effetto antipertensivo, ma aiutano anche ad abbassare la pressione sanguigna notturna.

Nei pazienti affetti da ipertensione supina isolata o la cui pressione sanguigna aumenta solo durante il sonno notturno, è possibile assumere farmaci antipertensivi a media e breve durata d'azione prima di coricarsi per controllare l'ipertensione notturna, se necessario. Durante il trattamento, occorre prestare particolare attenzione all'ipotensione ortostatica, più frequente nei pazienti anziani, e adottare opportune misure preventive. Nei pazienti anziani affetti da ipertensione supina e ipotensione ortostatica, la riduzione della pressione arteriosa deve essere personalizzata e deve essere adottata una strategia di gestione della pressione arteriosa moderata e delicata.

▏ Ipertensione e malattie multiple coesistono negli anziani

1. Definizione

L'ipertensione anziana è una malattia in cui la pressione sanguigna persiste o aumenta ripetutamente nelle persone anziane di età pari o superiore a 60 anni. La multimorbilità si verifica quando gli anziani soffrono contemporaneamente di due o più malattie croniche. Queste malattie croniche possono includere diabete, malattie coronariche, ictus, malattie polmonari croniche, ecc. Esse si influenzano e si causano a vicenda, rendendo più complicata la salute degli anziani.

Quando negli anziani coesistono ipertensione e patologie multiple, la gestione della pressione sanguigna diventa particolarmente complicata. Da un lato, l'ipertensione stessa aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e influisce sulla qualità della vita degli anziani; D'altro canto, la coesistenza di più patologie richiede che gli anziani considerino in modo completo l'impatto di altre patologie quando ricevono un trattamento antipertensivo ed evitino interazioni farmacologiche e reazioni avverse.

2. Diagnosi

Per la diagnosi di ipertensione e di patologie multiple concomitanti negli anziani, è innanzitutto necessaria una misurazione accurata della pressione sanguigna. A causa di cambiamenti fisiologici come l'arteriosclerosi negli anziani, potrebbero verificarsi alcuni errori nella misurazione della pressione sanguigna. Pertanto, quando si misura la pressione sanguigna, è necessario selezionare metodi e apparecchiature di misurazione appropriati per garantire l'accuratezza dei risultati.

In secondo luogo, i medici devono avere una conoscenza dettagliata della storia clinica dell’anziano e dell’uso dei farmaci. Chiedendo informazioni sulla storia clinica ed eseguendo gli esami necessari, i medici possono capire se l'anziano soffre di altre malattie croniche e in che modo queste malattie influiscono sulla pressione sanguigna. Allo stesso tempo, i medici devono anche conoscere i farmaci attualmente utilizzati dagli anziani, per evitare interazioni farmacologiche durante il trattamento antipertensivo.
Infine, i medici devono elaborare piani di trattamento personalizzati in base alle circostanze specifiche degli anziani. A causa del declino delle funzioni fisiologiche degli anziani, la loro capacità di metabolizzare ed espellere i farmaci risulta indebolita. Pertanto, quando si formulano piani di trattamento, è necessario considerare attentamente le caratteristiche fisiche dell'anziano e la sicurezza dei farmaci.

3. Elaborazione

Considerata la coesistenza di ipertensione e molteplici patologie negli anziani, la strategia terapeutica deve tenere conto di molteplici aspetti. Innanzitutto, l'intervento sullo stile di vita è fondamentale. Gli anziani dovrebbero mantenere buone abitudini alimentari, limitare l'assunzione di sale sodico e aumentare l'assunzione di alimenti ricchi di oligoelementi come potassio, magnesio e calcio. Allo stesso tempo, è essenziale anche un corretto esercizio fisico, che può migliorare la funzionalità cardiopolmonare degli anziani e aiutare a tenere sotto controllo la pressione sanguigna.

In secondo luogo, la terapia farmacologica è un mezzo importante per controllare l'ipertensione negli anziani. I medici dovrebbero selezionare razionalmente i farmaci antipertensivi in ​​base a fattori quali il livello di pressione sanguigna dell'anziano, il tipo e la gravità della malattia, le comorbilità e la tolleranza al farmaco. Durante il trattamento farmacologico, occorre prestare particolare attenzione alle variazioni della pressione sanguigna negli anziani e il dosaggio e il tipo di farmaco devono essere adattati tempestivamente per ottenere il miglior effetto antipertensivo.
Inoltre, la collaborazione multidisciplinare è particolarmente importante nel trattamento dell'ipertensione e delle patologie multiple coesistenti negli anziani. Poiché è comune che gli anziani siano affetti da più patologie, è necessario che medici di diverse discipline, come quelle cardiovascolari, endocrine, respiratorie e neurologiche, collaborino per sviluppare un piano di trattamento completo. Grazie alla collaborazione multidisciplinare, è possibile gestire meglio la pressione sanguigna e altre malattie croniche negli anziani, migliorando così i risultati del trattamento e la qualità della vita.

▏ Ipertensione refrattaria nell'anziano

1. Definizione

Quando i pazienti anziani ipertesi assumono tre farmaci antipertensivi con meccanismi diversi in dosi sufficienti per almeno 4 settimane e la loro pressione sanguigna non raggiunge ancora il livello target né in clinica né fuori dalla clinica (incluso il monitoraggio domiciliare e dinamico della pressione sanguigna), o quando sono necessari quattro farmaci per riportare la pressione sanguigna al livello target, si parla di ipertensione refrattaria all'età.

2. Criteri e metodi diagnostici

Secondo i requisiti delle "Linee guida per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione in Cina", in circostanze normali, il valore target di controllo della pressione sanguigna per i pazienti ipertesi è 140/90 mmHg, ma se si combinano altri fattori di rischio, il valore target raccomandato per la riduzione della pressione sanguigna è 130/80 mmHg. Prima di diagnosticare l'ipertensione refrattaria, dobbiamo valutare alcuni aspetti.

(1) Innanzitutto, dobbiamo stabilire se si tratta di ipertensione pseudo-refrattaria? Ciò può essere dovuto a un metodo di misurazione della pressione sanguigna non corretto, ad esempio una postura scorretta oppure un bracciale troppo grande o troppo piccolo. Inoltre, è necessario escludere l'ipertensione da camice bianco isolata.

(2) Esistono fattori scatenanti l'ipertensione o altri fattori patologici coesistenti? Ciò può includere una scarsa aderenza al trattamento, una combinazione o un uso improprio di farmaci antipertensivi e l'uso continuato di farmaci antipertensivi antagonisti, come steroidi surrenali, farmaci antinfiammatori non steroidei, ciclosporina A, eritropoietina, cocaina, liquirizia, efedra, ecc.; incapacità di cambiare stili di vita non sani o incapacità di cambiare, come aumento di peso o obesità, fumo e consumo eccessivo di alcol; carico di volume eccessivo (ad esempio trattamento diuretico inadeguato, elevato apporto di sale e insufficienza renale progressiva); insonnia, ipertrofia prostatica (nicturia frequente che compromette il sonno), dolore cronico e ansia a lungo termine, ecc.

(3) È stata esclusa l'ipertensione secondaria? Come la sindrome dell'apnea notturna, la stenosi dell'arteria renale, ecc.

3. Trattamento Dopo aver escluso i fattori sopra menzionati, possiamo ottimizzare il regime di combinazione originale dei tre farmaci. I principi e i metodi specifici per ottimizzare la soluzione congiunta includono:

(1) Prima di ottimizzare il regime di combinazione, comunicheremo di più con i pazienti per migliorare l'aderenza alla terapia farmacologica e limitare rigorosamente l'assunzione di sale sodico.

(2) Se l'effetto antipertensivo combinato non è ancora ideale con dosi terapeutiche adeguate dei tre farmaci, possiamo utilizzare una combinazione di quattro farmaci e aggiungere un antagonista dell'aldosterone dopo aver valutato la funzionalità renale e il potenziale rischio di iperkaliemia.

(3) Se il trattamento non è ancora efficace, possiamo provare una combinazione di 5 farmaci, oppure interrompere l'uso dei farmaci antipertensivi attuali sotto stretta osservazione e ricominciare un altro piano di trattamento. Per i pazienti che non hanno risposto ai regimi antipertensivi combinati ottimizzati, la somministrazione della terapia mediante dispositivo è ancora in fase di studio, pertanto al momento non viene fornita alcuna raccomandazione.

▏Principi di diagnosi e trattamento dell'ipertensione nell'anziano

1. Monitoraggio

Esistono tre metodi comunemente utilizzati per il monitoraggio della pressione sanguigna: la pressione sanguigna in ambulatorio, la pressione sanguigna dinamica e il monitoraggio della pressione sanguigna a domicilio. Allo stesso tempo, merita la nostra attenzione anche un nuovo metodo di misurazione della pressione sanguigna in clinica: la misurazione automatica della pressione sanguigna in clinica senza supervisione. Per i pazienti anziani affetti da ipertensione, li incoraggiamo a eseguire l'automisurazione della pressione arteriosa a casa e il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, nonché a misurare regolarmente la pressione arteriosa in entrambi gli arti superiori e in diverse posture del corpo. Prestare particolare attenzione al monitoraggio della pressione sanguigna prima di andare a letto, al mattino presto e prima di assumere farmaci.

2. Principi di diagnosi e trattamento

Per affrontare il problema dell'ipertensione negli anziani, è necessario chiarire il processo di valutazione e trattamento. I pazienti anziani affetti da ipertensione di nuova diagnosi devono iniziare un trattamento antipertensivo regolare il prima possibile dopo la valutazione della stratificazione del rischio, tenendo conto di altri fattori di rischio cardiovascolare, danni subclinici agli organi bersaglio e malattie cliniche. Il tipo di danno acuto all'organo bersaglio è il principale fattore determinante per la scelta dell'opzione terapeutica. Lo scopo del trattamento è migliorare la qualità della vita del paziente, ridurre l'insorgenza di complicazioni cardiovascolari, cerebrovascolari, renali e vascolari e diminuire il rischio complessivo di morte.
Per quanto riguarda la tempistica del trattamento e i valori target, raccomandiamo che i pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari inizino il trattamento farmacologico quando hanno un'età compresa tra 65 e 79 anni e una pressione sanguigna ≥150/90 mmHg o ≥140/90 mmHg. Si raccomanda di abbassare la pressione sanguigna a <140/90 mmHg e, se tollerata, può essere ulteriormente abbassata a <130/80 mmHg. Nei pazienti di età superiore agli 80 anni, si raccomanda di iniziare il trattamento farmacologico quando la pressione sistolica è ≥150 mmHg e poi ridurla a <150/90 mmHg. Nei pazienti ipertesi fragili, se la pressione arteriosa sistolica è ≥160 mmHg, si deve prendere in considerazione un trattamento farmacologico antipertensivo e il valore target della pressione arteriosa deve essere personalizzato, ma la pressione arteriosa sistolica deve essere mantenuta il più possibile sopra i 130 mmHg.

Per quanto riguarda il valore specifico del valore target, esso deve essere opportunamente adattato in base alle differenze individuali e ai livelli di tolleranza. Durante il monitoraggio dinamico della pressione sanguigna, dobbiamo anche prestare attenzione a varie situazioni particolari, come i cambiamenti nella posizione del corpo, che possono influenzare le variazioni della pressione sanguigna e richiedono un'attenta osservazione e registrazione. La gestione dell'ipertensione richiede di considerare attentamente diversi fattori e di sviluppare piani di trattamento personalizzati per ottenere il miglior effetto terapeutico.

(Immagine da Internet)

Autore | Hanmei è un farmacista esercente che ha lavorato per oltre 30 anni in un noto ospedale terziario nazionale e vanta una vasta esperienza in ambito medico. Ha rappresentato l'ospedale in numerose occasioni, organizzando scambi e studi. È un esperto in igiene alimentare e nutrizione, ha una qualifica nazionale di nutrizionista ed è un appassionato di scienza.