I risultati della colonscopia erano normali, quindi come è possibile che all'improvviso gli sia venuto il cancro al colon?

I dati dimostrano che l'uso della colonscopia per lo screening del cancro del colon-retto, la rilevazione precoce delle lesioni e la cura possono ridurre significativamente la mortalità per cancro e far risparmiare sulle spese mediche. Ecco perché oggi la colonscopia è diventata una parte importante dell'esame fisico per le persone di mezza età. Tuttavia, poiché la tecnologia medica attuale non è perfetta, alcuni tumori del colon-retto sfuggiranno a questo screening, con conseguenze inaccettabili.

Scritto da Li Changqing (dottore in medicina, medico esercente negli Stati Uniti)

Di recente, un mio collega medico si è imbattuto in un caso di cancro del colon-retto. Il paziente si era appena sottoposto a una colonscopia nel 2021, che all'epoca risultava del tutto normale. Di recente, a causa dei sintomi, ha ripetuto l'esame e ha scoperto che il colon sigmoideo era stato bloccato dal cancro e il colonscopio non riusciva a passare.

Per i pazienti che sperano di individuare precocemente il cancro del colon-retto tramite colonscopia, questo risultato è ovviamente difficile da accettare. Ma in realtà situazioni simili non sono rare. La comunità accademica ha un termine specifico per questa situazione: "cancro colorettale intervallare" (I-CRC). Tra tutti i casi di cancro del colon-retto, la percentuale di cancro del colon-retto intermittente non è elevata, attestandosi tra il 5% e l'8% circa, ma poiché il cancro del colon-retto è un tumore ad alta incidenza, il numero totale è elevato.

L'origine del concetto di cancro colorettale intermittente

Per comprendere il cancro colorettale intermittente, è necessario innanzitutto avere nozioni generali sulla colonscopia. Lo scopo principale della colonscopia è lo screening del cancro del colon-retto. Esistono prove che, per il tumore del colon-retto più comune, la diagnosi precoce delle lesioni e la cura possono migliorare il tasso di sopravvivenza complessivo della popolazione, ridurre la mortalità per cancro e far risparmiare sulle spese mediche.

Non tutti gli screening per il cancro hanno questo effetto; l'elevata efficacia dello screening del cancro del colon-retto è correlata alle sue caratteristiche di crescita. La maggior parte dei tumori del colon-retto si sviluppa da adenomi colorettali, che appaiono come polipi all'endoscopia e possono essere rimossi in modo quasi non invasivo mediante endoscopia, impedendo così che si trasformino in cancro del colon-retto. Pertanto, lo scopo principale dello screening mediante colonscopia è quello di individuare i polipi adenomatosi resecabili endoscopicamente e di rimuoverli.

Il cosiddetto intervallo si riferisce al tempo che intercorre tra due esami di screening per il cancro del colon-retto, solitamente colonscopie. A causa dell'elevata incidenza del cancro del colon-retto e dei benefici dello screening tramite colonscopia, molti Paesi raccomandano lo screening tramite colonscopia dopo una certa età. Negli Stati Uniti, l'età minima richiesta è di 45 anni, ma sono necessari adeguamenti individuali in caso di anamnesi familiare o altre patologie. La colonscopia successiva verrà programmata in base ai risultati della prima colonscopia.

Se il primo esame risulta del tutto normale, di solito si consiglia di effettuare un nuovo controllo dopo 10 anni; se sono presenti 1-2 polipi adenomatosi di diametro inferiore a 1 cm, si raccomanda un intervallo di screening di 7-10 anni; se sono presenti 3-4 adenomi con diametro inferiore a 1 cm, si raccomanda un intervallo di screening di 3-5 anni; se sono presenti 5-10 adenomi, o un singolo adenoma con diametro superiore a 1 cm e con caratteristiche di adenoma villoso o iperplasia atipica, si raccomanda un intervallo di screening di 3 anni; se gli adenomi sono più di 10, si raccomanda di effettuare uno screening a intervalli di un anno.

Gli intervalli di screening si basano sull'osservazione dei modelli di crescita dell'adenoma. Un adenoma può svilupparsi da una singola cellula, trasformandosi inizialmente in un polipo adenomatoso visibile tramite colonscopia, per poi evolversi gradualmente in cancro. Naturalmente è impossibile osservare direttamente questo processo, ma è possibile stimarlo in modo approssimativo analizzando i risultati degli esami colonscopistici eseguiti su un gran numero di persone.

Lo scopo dello screening è rilevare le lesioni prima che il paziente sviluppi sintomi. Se compaiono sintomi e viene eseguita una colonscopia, si tratta di una diagnosi e non più di uno screening. Pertanto, la determinazione del “tempo di residenza” di una lesione prima che causi sintomi clinici diventa la base per gli intervalli di screening. Lo studio più citato su questo tema proviene dalla Germania, dove i ricercatori hanno analizzato i risultati di 1,88 milioni di colonscopie effettuate in tutto il Paese e hanno stimato che il tempo di permanenza preclinica del cancro del colon è compreso tra 4,5 e 5,8 anni. Considerando un valore medio di 5 anni, la definizione di cancro colorettale intermittente è cancro colorettale scoperto entro 60 mesi (cinque anni interi) dalla prima colonscopia normale.

Tuttavia, alcuni hanno suggerito di ridurre questo periodo a 36 mesi (tre anni interi), basandosi sui dati di un altro studio della National Taiwan University, che ha concluso che il tempo necessario affinché il cancro del colon-retto passi dall'essere asintomatico allo sviluppo di sintomi è di 2,8 anni.

Lo standard per questo "tempo di permanenza" non è ancora stato unificato, ma se il cancro del colon-retto viene scoperto entro tre anni dalla normalità dei risultati della prima colonscopia, non dovrebbero esserci controversie nel diagnosticarlo come cancro del colon-retto intermittente.

Se durante la prima colonscopia vengono rilevati risultati anomali, come la scoperta di polipi di numero e dimensioni variabili come sopra menzionato, e il cancro del colon-retto viene scoperto prima della successiva colonscopia programmata dal medico, si parla di cancro del colon-retto intermittente. Naturalmente, in questo caso il "periodo di intervallo" non può basarsi sullo standard quinquennale o triennale, ma dovrebbe basarsi sull'intervallo di controllo indicato dal medico.

Quattro cause principali del cancro del colon intermittente

Il cancro colorettale intermittente può essere difficile da accettare sia per i pazienti che per i medici. Se il cancro del colon-retto viene diagnosticato in base ai sintomi, è prevedibile che si tratti di una cosa negativa; se il cancro del colon-retto viene scoperto tramite screening, è una cosa positiva inaspettata; e il cancro colorettale intermittente è una cosa brutta e inaspettata.

Attualmente, la comunità medica ritiene che esistano quattro cause per cui il cancro del colon-retto può manifestarsi in modo intermittente, la prima delle quali è la diagnosi errata. In teoria, un colonscopio può osservare ogni angolo dell'intestino crasso, ma a causa delle differenze individuali, alcuni punti ciechi potrebbero passare inosservati. La forma del colon è quella di sacche collegate in serie. C'è una piega nel punto in cui le due borse si incontrano. Se una lesione si trova sul lato della ruga non illuminato, potrebbe non essere individuata. Anche l'intestino crasso presenta diverse curvature fisse nella cavità addominale. Durante la colonscopia si produrranno alcune curve temporanee. Alcuni pazienti presentano anche spasmi di diversa intensità, tutti fattori che possono far sì che alcune lesioni non vengano individuate.

La seconda ragione è una colonscopia inadeguata. L'aspetto tecnico più difficile della colonscopia, nonché l'indicatore più importante della competenza dell'operatore, è la proporzione e la velocità con cui il colonscopio raggiunge il cieco. Se la colonscopia non raggiunge il cieco, è considerata incompleta. Ciò è dovuto a fattori legati al paziente e all'operatore. Ma anche l'operatore più esperto non può garantire che la procedura possa essere completata per ogni paziente. Questo perché sono numerose le variabili che caratterizzano l'esecuzione della colonscopia. Ad esempio, una colonscopia richiede l'uso di lassativi per pulire gli escrementi presenti nell'intestino. Se l'intestino non viene pulito a sufficienza, alcune lesioni potrebbero essere nascoste nelle feci presenti nell'intestino.

Il terzo motivo è che la lesione non è stata completamente rimossa. Questa situazione si verifica quando durante l'ultima colonscopia è stato scoperto un adenoma ed è stata eseguita una resezione endoscopica, ma la lesione non è stata completamente rimossa, con conseguente cancro nel sito dell'ultimo intervento endoscopico; oppure la lesione cancerosa ha invaso i tessuti più profondi e non può più essere rimossa tramite endoscopia. Quest'ultima eventualità è relativamente rara perché l'intervento endoscopico è seguito da esami patologici di routine e le conseguenze maligne possono verificarsi solo se sia l'endoscopista sia il patologo commettono errori contemporaneamente.

Il quarto motivo è un cancro davvero nuovo. A differenza delle categorie precedenti, questa è definita come cancro scoperto più di 36 mesi dopo l'esame precedente.

Il dilemma del “fattore umano”

Secondo un'indagine condotta nei Paesi Bassi, su 147 casi di cancro colorettale intermittente, le percentuali di diagnosi mancata, esame inadeguato, resezione incompleta e nuovo cancro erano rispettivamente del 57,8%, 19,8%, 8,8% e 13,6%. I primi tre sono correlati agli interventi chirurgici, il che significa che circa il 90% dei tumori del colon-retto intermittenti è dovuto a fattori umani.

Sebbene vi siano alcune segnalazioni secondo cui le lesioni intermittenti del cancro del colon potrebbero essere diverse da altri tumori del colon, tra cui essere più comuni nel colon destro e avere caratteristiche biologiche diverse del tumore, questi fattori di per sé influiranno sulla difficoltà dell'operazione. Ad esempio, il colon destro è più difficile da osservare e richiede requisiti operativi più elevati. Ma, cosa ancora più importante, si tratta di fattori che non possono essere modificati. Non si può chiedere ai pazienti di sviluppare adenomi il più possibile nel colon sinistro. Il fattore umano, tuttavia, può essere migliorato.

Allora, qual è il fattore umano più critico? Forse dipende ancora dall'operatore. Studi condotti negli Stati Uniti e in Canada hanno dimostrato che il rischio di cancro al colon intermittente aumenta se la prima colonscopia viene eseguita da un medico non gastroenterologo. Soprattutto in Canada, molte colonscopie vengono eseguite da chirurghi. Negli Stati Uniti la maggior parte delle colonscopie viene eseguita da gastroenterologi, ma molti operatori non sono gastroenterologi, tra cui chirurghi, internisti, medici di base e persino infermieri specializzati (NP) e assistenti medici (PA) possono eseguire colonscopie.

Studi hanno dimostrato che se la colonscopia viene eseguita da un gastroenterologo, il rischio di morire di cancro del colon-retto si riduce del 65%, mentre gli stessi indicatori sono rispettivamente del 57% e del 45% per i medici di base e i chirurghi. Il rischio di cancro colorettale intermittente potrebbe contribuire a questa disparità. La causa di tale lacuna potrebbe essere il processo di formazione e aggiornamento continuo dei medici nelle diverse specialità. I gastroenterologi ricevono una formazione più lunga e sistematica sulla colonscopia e, una volta entrati nel mondo del lavoro, sono più interessati ai progressi della colonscopia.

Dovremmo quindi limitare o annullare la pratica della colonscopia da parte di chi non è gastroenterologi? Un semplice ragionamento lineare porterebbe a questa decisione, ma ignora il fatto importante che le colonscopie eseguite da non gastroenterologi sono comunque complessivamente utili per i pazienti. Come accennato in precedenza, sebbene la riduzione del rischio di morte per cancro al colon quando l'esame è stato eseguito da un non gastroenterologo fosse inferiore a quella eseguita da un gastroenterologo, si è comunque trattato di una riduzione significativa.

Un altro problema è che anche nei paesi sviluppati i medici esperti nell'esecuzione di colonscopie sono ancora una risorsa scarsa. In molti posti non è possibile assumere gastroenterologi, pertanto le colonscopie eseguite da personale non gastroenterologico sono un'integrazione necessaria. Nel sistema sanitario del Dipartimento degli Affari dei Veterani (VA) degli Stati Uniti, gli infermieri specializzati e gli assistenti medici sono ancora tra i principali operatori che eseguono colonscopie. Alcuni studi hanno addirittura dimostrato che la qualità degli esami di colonscopia eseguiti da questi due medici è migliore di quella del personale con formazione professionale in gastroenterologia. Anche diversi ricercatori del sistema VA hanno cercato di promuovere la loro esperienza negli Stati Uniti, ma continuano a scontrarsi con la resistenza della comunità professionale della digestione.

In ogni caso, sebbene il cancro del colon-retto sia ancora il tumore maligno più comune nei paesi sviluppati, l'incidenza e i tassi di mortalità sono diminuiti da molti anni, grazie allo screening tramite colonscopia, compresi questi necessari supplementi forniti da medici non gastroenterologi.

Cosa devo fare se scopro un cancro colorettale intermittente?

Sebbene l'insorgenza del cancro colorettale intermittente renda tristi i pazienti e imbarazzanti i medici, la ricerca attuale ha scoperto che il cancro colorettale intermittente generalmente non si trova in uno stadio avanzato nella classificazione del cancro, la maggior parte di essi si trova in una fase curabile e il periodo di sopravvivenza non è significativamente diverso da quello del cancro colorettale generale.

Il trattamento del cancro colorettale intermittente non è diverso da quello di altri tumori colorettali e richiede la collaborazione di chirurghi, medici internisti e oncologi. Come pazienti e loro familiari, non dobbiamo perdere la fiducia nelle cure mediche regolari a causa di possibili diagnosi errate, lasciare che i tumori crescano o cercare aiuto da ciarlatani. Un comportamento così irrazionale avrà conseguenze più gravi.

Il cancro colorettale intermittente è un esempio delle imperfezioni della scienza medica e della tecnologia e forse riflette anche le carenze dell'attuale sviluppo economico e della salute pubblica. Ma come per ogni difetto, riconoscerlo e ammetterlo è il primo passo per migliorarlo.

Riferimenti

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Questo articolo è supportato dal Science Popularization China Starry Sky Project

Prodotto da: Associazione cinese per la scienza e la tecnologia Dipartimento di divulgazione scientifica

Produttore: China Science and Technology Press Co., Ltd., Pechino Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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