Giornata mondiale del diabete: cari pazienti diabetici, vi preghiamo di consultare la gestione standard del diabete

Autore: Liu Bing, vice primario, Dipartimento di Endocrinologia, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

Revisore: Yuan Mingxia, primario, Dipartimento di endocrinologia, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

Il 14 novembre di ogni anno si celebra la Giornata mondiale del diabete. Il tema della Giornata mondiale del diabete di quest'anno è "Conosci i rischi, conosci le risposte". Diamo un'occhiata a due esempi per comprendere le complicazioni più comuni del diabete e gli obiettivi importanti nella sua gestione.

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Ho lavorato nella clinica del diabete per molti anni e ho visitato tutti i tipi di pazienti. Due di loro mi hanno lasciato una profonda impressione: uno era un vecchio professore con una storia di 20 anni di malattia, e l'altro era un dirigente di mezza età con una storia di 20 anni di malattia. Il primo ha assunto farmaci ipoglicemizzanti fin dalle prime fasi della diagnosi di diabete e ha seguito scrupolosamente le prescrizioni del medico in materia di controllo della dieta, esercizio fisico, monitoraggio della glicemia e controlli periodici. Sono passati 20 anni e lui continua a usare il farmaco originale e il dosaggio originale, senza alcuna complicazione del diabete. Quest'ultimo non prestò attenzione alla fase iniziale della malattia, che provocò un'emorragia retinica estesa nel quindicesimo anno di malattia. Dopo numerosi interventi chirurgici eseguiti dagli oculisti, riusciva a malapena a conservare un minimo di vista. Questi due casi ci mostrano due esiti clinici completamente diversi di "controllo rigoroso della glicemia e controllo scarso della glicemia".

Negli ultimi anni, la prevalenza del diabete nel mio Paese è aumentata in modo significativo: la prevalenza del diabete negli adulti ha raggiunto l'11,2%. La Cina è diventata il Paese con il più alto numero di pazienti affetti da diabete al mondo. Il diabete è una malattia metabolica cronica caratterizzata da elevati livelli di zucchero nel sangue. Un controllo rigoroso della glicemia può ridurre il rischio di patologie microvascolari, macrovascolari e neuropatiche nei pazienti diabetici. Molti pazienti credono che finché non ci sono sintomi non ci siano complicazioni. Questa è un'interpretazione del tutto errata, perché un leggero aumento dei livelli di zucchero nel sangue non è sufficiente a causare sintomi gravi nella maggior parte delle persone e varie complicazioni non presentano manifestazioni cliniche evidenti nelle fasi iniziali. Tuttavia, una volta che si manifestano i sintomi tipici, potrebbe non trattarsi più di una malattia allo stadio iniziale. Come possiamo quindi prevenire efficacemente l'insorgenza e lo sviluppo delle complicazioni del diabete?

1. Quali sono le complicazioni più comuni del diabete?

Le complicazioni croniche più comuni del diabete includono principalmente la macropatia, la micropatia e la neuropatia. Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pazienti diabetici, la retinopatia diabetica (DR) è la principale causa di cecità negli adulti, la nefropatia diabetica (DKD) è la principale causa di malattia renale allo stadio terminale e la neuropatia diabetica è la principale causa di amputazione distale non traumatica.

1. Malattie cardiovascolari

Il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti affetti da diabete aumenta da 2 a 4 volte; il diabete è inoltre un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari. In effetti, il semplice controllo rigoroso della glicemia ha un effetto limitato sulla riduzione dell'incidenza delle malattie cardiovascolari e del rischio di morte nei pazienti con diabete di tipo 2, soprattutto nei pazienti con un decorso lungo della malattia, in età avanzata e in coloro che hanno già sviluppato malattie cardiovascolari o presentano molteplici fattori di rischio cardiovascolare. Solo un intervento globale su più fattori di rischio può migliorare significativamente l'incidenza e il rischio di mortalità per malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. Dopo la diagnosi di diabete e in seguito, è opportuno valutare almeno una volta all'anno i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. La valutazione dovrebbe includere l'anamnesi di malattie cardiovascolari, età, fumo, ipertensione, dislipidemia, obesità, in particolare obesità addominale, anamnesi familiare di malattie cardiovascolari premature, danni renali (aumento del tasso di escrezione urinaria di albumina, ecc.) e fibrillazione atriale (che può portare a ictus).

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2. Nefropatia diabetica

Nel mio Paese, dal 20% al 40% dei pazienti diabetici soffre di nefropatia diabetica. I pazienti con diabete di tipo 2 devono sottoporsi a screening per la malattia renale al momento della diagnosi e almeno una volta all'anno in seguito, includendo l'analisi delle urine, il rapporto albumina/creatinina nelle urine (UACR) e la creatinina sierica (velocità di filtrazione glomerulare calcolata). I pazienti affetti da diabete di tipo 1 solitamente sviluppano nefropatia diabetica dopo 5 anni. Se le condizioni del paziente cambiano, è necessario prendere in considerazione l'idea di recarsi al reparto di nefrologia per ulteriori trattamenti, come nel caso di nefropatia diabetica che progredisce allo stadio 4-5, una rapida diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare in un breve lasso di tempo, un rapido aumento della proteinuria in un breve lasso di tempo, manifestazioni anomale all'imaging renale e ipertensione refrattaria.

3. Retinopatia diabetica

Le persone affette da diabete di tipo 2 dovrebbero sottoporsi al primo screening oculistico dopo la diagnosi. Le persone affette da diabete di tipo 1 dovrebbero sottoporsi a un esame oculistico completo entro 5 anni dalla diagnosi. I soggetti senza retinopatia diabetica dovrebbero sottoporsi a controlli almeno una volta ogni 1 o 2 anni, mentre coloro che soffrono di retinopatia diabetica dovrebbero aumentare la frequenza dei controlli. Esiste una forte correlazione tra retinopatia diabetica e nefropatia diabetica. Si raccomanda ai pazienti affetti da diabete di tipo 2 di sottoporsi a screening per la retinopatia diabetica quando sviluppano nefropatia diabetica. I pazienti con retinopatia diabetica non proliferativa di grado moderato o superiore e retinopatia diabetica proliferativa individuata durante lo screening devono essere ulteriormente diagnosticati e trattati da un oculista.

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4. Neuropatia diabetica

La neuropatia diabetica è la complicanza cronica più comune del diabete e comprende la neuropatia diffusa, la mononeuropatia, la radicolopatia e la neuropatia autonomica. Lo screening della neuropatia diabetica deve essere eseguito quando viene diagnosticato il diabete di tipo 2 e 5 anni dopo la diagnosi per il diabete di tipo 1 e, in seguito, almeno una volta all'anno. Le persone che presentano sintomi tipici sono facili da individuare e diagnosticare. I sintomi iniziali più comuni includono dolore e parestesia, ma fino al 50% dei pazienti può essere asintomatico, il che richiede una diagnosi precoce attraverso esame fisico ed esame neuroelettrofisiologico.

5. Malattia arteriosa diabetica degli arti inferiori e piede diabetico

La malattia arteriosa degli arti inferiori (LEAD) è una componente della malattia arteriosa periferica, caratterizzata dalla stenosi o dall'occlusione delle arterie degli arti inferiori. Rispetto ai pazienti non diabetici, i pazienti diabetici presentano un rischio doppio di sviluppare arteriopatia obliterante degli arti inferiori; la prevalenza aumenta con l'età. Nei pazienti diabetici di età superiore ai 50 anni, lo screening delle arteriopatie degli arti inferiori dovrebbe essere eseguito di routine. Nei pazienti diabetici con fattori di rischio per la malattia arteriosa degli arti inferiori (come malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, dislipidemia, ipertensione, fumo o durata del diabete superiore a 5 anni), lo screening deve essere eseguito almeno una volta all'anno. Il piede diabetico è solitamente causato da una malattia arteriosa degli arti inferiori e da una neuropatia, che provoca infezioni del piede, ulcere e distruzione dei tessuti, con conseguenze estremamente gravi. Pertanto, tutti i pazienti diabetici dovrebbero sottoporsi ogni anno a un esame completo del piede per valutare i sintomi attuali di neuropatia e malattia vascolare degli arti inferiori, al fine di determinare i fattori di rischio per ulcere e amputazione.

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Quali sono gli obiettivi importanti nella gestione del diabete?

I pazienti con diabete di tipo 2 presentano spesso una o più componenti della sindrome metabolica, come ipertensione, dislipidemia, obesità, ecc., che aumentano significativamente il rischio, la velocità di progressione e i danni delle complicanze del diabete di tipo 2. Pertanto, il trattamento del diabete di tipo 2 deve essere completo e comprendere il controllo della glicemia, della pressione sanguigna, dei lipidi nel sangue e del peso.

1. Obiettivo glicemia

Attualmente, l'indicatore più importante che riflette lo stato di controllo della glicemia nella pratica clinica è l'emoglobina glicosilata (HbA1c), che rappresenta il livello medio di glicemia del paziente negli ultimi 3 mesi. L'obiettivo di controllo dell'emoglobina glicata dovrebbe seguire il principio di individualizzazione e dovrebbe essere implementata una gestione stratificata in base a fattori quali l'età del paziente, il decorso della malattia, lo stato di salute e il rischio di reazioni avverse ai farmaci. Le linee guida raccomandano che l'obiettivo di controllo dell'emoglobina glicata per la maggior parte dei pazienti adulti non in gravidanza affetti da diabete di tipo 2 sia inferiore al 7%. Per i pazienti con diabete di tipo 2 più giovani, con un decorso della malattia più breve, un'aspettativa di vita più lunga, senza complicazioni e senza malattie cardiovascolari, è previsto un obiettivo di controllo più rigoroso dell'emoglobina glicata, ad esempio inferiore al 6,5%; per i pazienti più anziani, con un decorso della malattia più lungo, una storia di ipoglicemia grave, un'aspettativa di vita più breve e con complicazioni microvascolari o macrovascolari significative o gravi comorbilità, è necessario un obiettivo di controllo più ampio, ad esempio dal 7,5% all'8,0%. Naturalmente, l'emoglobina glicata non è una panacea. Abbiamo anche bisogno di un automonitoraggio quotidiano della glicemia, ovvero di un controllo della glicemia tramite un misuratore di glicemia. L'obiettivo di controllo per la glicemia a digiuno è 4,4-7,0 mmol/L, mentre l'obiettivo per la glicemia non a digiuno è <10,0 mmol/L. Come per l'emoglobina glicata, anche l'obiettivo di controllo della glicemia misurata con il dito deve essere personalizzato.

2. Obiettivo della pressione sanguigna

Anche l'obiettivo del controllo della pressione arteriosa nei pazienti diabetici dovrebbe essere personalizzato. In genere, nei pazienti diabetici con ipertensione, l'obiettivo di riduzione della pressione sanguigna è <130/80 mmHg. Per i pazienti anziani o diabetici affetti da grave malattia coronarica, è possibile determinare un valore target della pressione sanguigna relativamente variabile. Quando il livello di pressione sanguigna di un paziente diabetico è >120/80 mmHg, è necessario intervenire sullo stile di vita per prevenire l'insorgenza di ipertensione. Quando la pressione sanguigna è ≥140/90 mmHg, può essere preso in considerazione un trattamento farmacologico antipertensivo. Quando la pressione sanguigna è ≥160/100 mmHg o 20/10 mmHg superiore al valore target, è necessario iniziare immediatamente un trattamento farmacologico antipertensivo e applicare un piano terapeutico combinato.

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3. Target lipidico del sangue

Abbassare i livelli di colesterolo totale e di colesterolo legato alle lipoproteine ​​a bassa densità (LDL-C) può ridurre significativamente il rischio di malattie macrovascolari e di morte nei pazienti diabetici ed è l'obiettivo principale del trattamento ipolipemizzante per il diabete. L'obiettivo primario è abbassare il colesterolo legato alle lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), che deve essere riportato al valore target in base al rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) del paziente. Per i pazienti ad altissimo rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, l'obiettivo di controllo per il colesterolo legato alle lipoproteine ​​a bassa densità è <1,8 mmol/L. Per i pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, l'obiettivo di controllo per il colesterolo legato alle lipoproteine ​​a bassa densità è <2,6 mmol/L. Le persone affette da diabete dovrebbero controllare i lipidi nel sangue (tra cui colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo lipoproteico a bassa densità e colesterolo lipoproteico ad alta densità) almeno una volta all'anno. Per i pazienti sottoposti a trattamento farmacologico ipolipemizzante, verificare la compliance del paziente, lo stile di vita e le variazioni dei lipidi nel sangue dopo 4-12 settimane. Ricontrollando i lipidi nel sangue, è possibile comprendere la risposta del paziente ai farmaci ipolipemizzanti e rilevare precocemente eventuali reazioni avverse. Ripetere ogni 3-12 mesi, secondo necessità.

4. Controllo del peso

I pazienti affetti da diabete di tipo 2 sono spesso sovrappeso e obesi. L'obesità è strettamente correlata alla resistenza all'insulina, che influenza il controllo della glicemia nel diabete e aumenta ulteriormente il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. L'obiettivo di perdita di peso a breve termine per i pazienti diabetici in sovrappeso e obesi è quello di perdere dal 5% al ​​10% del loro peso corporeo entro 3-6 mesi. Quando si scelgono farmaci ipoglicemizzanti, questi pazienti devono considerare gli effetti dei farmaci sul peso corporeo e cercare di ridurre l'uso di farmaci ipoglicemizzanti che aumentano il peso. Alcuni pazienti potrebbero prendere in considerazione l'uso di farmaci per perdere peso. Gli adulti obesi affetti da diabete di tipo 2 dovrebbero innanzitutto adottare un nuovo stile di vita e una terapia farmacologica. Per coloro che non riescono a perdere peso e hanno uno scarso controllo della glicemia, si può prendere in considerazione anche la chirurgia metabolica.

Attualmente il diabete è ancora una malattia cronica, a lungo termine e incurabile. Con l'estensione del decorso della malattia, il graduale declino della funzionalità delle isole pancreatiche e lo scarso controllo della glicemia, il danno maggiore per i pazienti è rappresentato da varie complicazioni. Nella gestione del diabete, il comportamento quotidiano del paziente e la sua capacità di autogestione sono tra i fattori chiave che incidono sul controllo del diabete. Per le varie complicazioni del diabete dobbiamo tenere a mente "la diagnosi precoce e il trattamento precoce". Se ogni paziente avesse una corretta comprensione della gestione standardizzata del diabete e gestisse la glicemia in modo scientifico e razionale, potrebbe essere come il vecchio professore che ho menzionato all'inizio. Anche dopo 20 anni o più di diabete, è possibile mantenere uno stato "sano".

Riferimenti

[1]Li Y, Teng D, Shi X et al. Prevalenza del diabete registrata nella Cina continentale utilizzando i criteri diagnostici del 2018 dell'American Diabetes Association: studio trasversale nazionale[J]. Italiano:

[2] Linee guida per la prevenzione e il trattamento del diabete di tipo 2 in Cina (edizione 2020)[J]. Rivista cinese sul diabete, 2021, 13(4): 311-409.

[3]Ji L, Hu D, Pan C, et al. Primato dell'approccio 3B per il controllo dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2[J]. Am J Med, 2013, 126(10): 925. e11-22.

[4]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. Linee guida AHA/ACC/ AACVPR /AAPA /ABC /ACPM /ADA /AGS /APhA /ASPC/NLA/ PCNA del 2018 sulla gestione del colesterolo nel sangue: un rapporto della task force dell'American College of Cardiology/American Heart Association sulle linee guida per la pratica clinica[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(24):e285‐e350.

[5]Zhang L, Long J, Jiang W, et al. Tendenze nella malattia renale cronica in Cina[J]. N Engl J Med, 2016, 375(9):905-906.

[6]Associazione americana per il diabete. 11. Complicanze microvascolari e cura del piede: standard di assistenza medica nel diabete-2020[J]. Diabetes Care, 2020, 43 Suppl 1: S135‐S151.