Cos'è il ponte miocardico?

Il ponte miocardico coronarico è una malformazione congenita dell'arteria coronaria. In circostanze normali, le arterie coronarie corrono sulla superficie epicardica. Se una sezione dell'arteria coronaria penetra nello strato del muscolo cardiaco, questa sezione del miocardio è chiamata ponte miocardico, mentre l'arteria coronaria ricoperta è chiamata arteria coronaria murale o arteria tunnel.

In origine, il ponte miocardico era considerato una variante benigna che non richiedeva un trattamento interventistico. Tuttavia, con il progresso della ricerca clinica, alcuni studiosi ritengono che il ponte miocardico possa causare una serie di eventi cardiovascolari. Per questo motivo, negli ultimi anni la diagnosi e il trattamento del ponte miocardico hanno ricevuto crescente attenzione da parte dei medici clinici.

A causa delle differenze nei metodi di ricerca e di esame, il tasso di rilevamento dei ponti miocardici varia notevolmente e il tasso di rilevamento dei ponti miocardici nell'autopsia è di circa il 33%-42%.

I ponti miocardici possono essere singoli o multipli, per lo più localizzati nei segmenti prossimale e medio dell'arteria discendente anteriore sinistra. In base alla profondità dell'arteria coronaria, i ponti miocardici si dividono in superficiali (spessore ≤ 2 mm) e profondi (spessore > 2 mm). Il tipo superficiale decorre nel solco interventricolare ed è ricoperto da un sottile strato di tessuto connettivo, nervi, grasso e altri tessuti prima di raggiungere l'apice del cuore. È più comune e rappresenta circa il 75%; il tipo profondo decorre nel setto ventricolare vicino al ventricolo destro, è ricoperto da fibre miocardiche e può comprimere l'arteria coronaria sottostante, causando così danni emodinamici.

Manifestazioni cliniche del ponte miocardico:

Il ponte miocardico superficiale in genere non presenta sintomi clinici evidenti. I ponti miocardici profondi comprimono l'afflusso di sangue alle arterie coronarie della parete e possono causare sintomi quali ischemia miocardica, angina pectoris, aritmia e sindrome coronarica acuta. Nei casi più gravi, possono verificarsi shock cardiogeno e persino morte improvvisa.

Metodi diagnostici comuni per il ponte miocardico:

1. Angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CCTA): il metodo più comunemente utilizzato, in grado di mostrare chiaramente la relazione posizionale tra la parete dell'arteria coronaria e il ponte miocardico, lo spessore e la lunghezza del ponte miocardico, il grado di compressione sistolica e la presenza di placche aterosclerotiche.

2. Coronarografia (CAG): è il gold standard per la diagnosi del ponte miocardico. La sua manifestazione caratteristica è la "stenosi da compressione sistolica", nota anche come "fenomeno di mungitura", cioè la parete dell'arteria coronaria si restringe notevolmente durante la sistole e la stenosi scompare durante la diastole. Poiché il tasso di rilevamento del ponte miocardico mediante CAG ordinario non è elevato, nella pratica clinica a volte viene associato all'iniezione di vasodilatatori (come la nitroglicerina) per indurre o migliorare questa manifestazione caratteristica.

3. Ecografia coronarica intravascolare (IVUS): la manifestazione caratteristica è la comparsa di un'area priva di eco a forma di mezzaluna tra l'epicardio e la membrana elastica esterna dei vasi sanguigni, che esiste durante l'intero ciclo cardiaco ed è chiamata "segno della mezzaluna". È altamente specifico. Rispetto alla CAG, l'IVUS ha una maggiore sensibilità nella diagnosi del ponte miocardico. L'IVUS può anche valutare la lunghezza, la profondità, le dimensioni del lume, la compressione del lume, le condizioni della parete e la presenza di placche aterosclerotiche dei ponti miocardici.

4. Tomografia ottica a coerenza di fase (OCT): appare come un'area fusiforme, irregolare, a basso segnale con confini netti nell'epicardio. L'OCT ha un'elevata risoluzione e riesce a osservare le strutture più fini delle placche, ma la sua penetrazione è scarsa e la struttura esterna e il grado di compressione del lume non vengono visualizzati chiaramente.

Trattamento del ponte miocardico:

1. Trattamento farmacologico preferito: beta-bloccanti e calcioantagonisti non diidropiridinici comunemente usati. I betabloccanti sono la prima scelta, in quanto possono ridurre la contrattilità miocardica rallentando la frequenza cardiaca, diminuire la pressione sulla parete delle arterie coronarie durante la contrazione cardiaca e alleviare i sintomi del paziente. I farmaci comunemente usati includono bisoprololo, metoprololo, atenololo, ecc. Per i pazienti che hanno controindicazioni all'uso di betabloccanti, i calcioantagonisti non diidropiridinici, come diltiazem e verapamil, possono essere usati per alleviare i sintomi ischemici del paziente. L'ivabradina può essere utilizzata come farmaco di seconda linea nei pazienti con ponte miocardico, principalmente per i pazienti che non possono usare betabloccanti e calcioantagonisti non diidropiridinici. Fare attenzione a non usare nitrati.

2. Intervento coronarico percutaneo: non raccomandato come trattamento di routine. Sebbene l'impianto di stent coronarico possa alleviare la compressione del ponte miocardico sulla parete delle arterie coronarie e ripristinare la riserva di flusso sanguigno cardiaco nel breve termine, molti studi correlati hanno dimostrato che i tassi di restenosi e rivascolarizzazione dello stent sono elevati dopo l'impianto di stent e che esiste un rischio a lungo termine di perforazione dell'arteria coronaria, frattura dello stent o trombosi dello stent, pertanto è necessario prestare particolare cautela quando si sceglie l'impianto di stent per il trattamento.

3. Trattamento chirurgico: principalmente per pazienti con scarsa risposta al trattamento farmacologico, frequenti attacchi di angina e sintomi gravi, ecc. Include: incisione del ponte miocardico e intervento di rilascio e intervento di bypass aorto-coronarico. L'incisione e la lisi del ponte miocardico sono adatte ai pazienti con ponti miocardici corti e superficiali. Il bypass aorto-coronarico è raccomandato nei pazienti con lunghezza > 2,5 cm e profondità > 0,5 mm.

Riferimenti:

[1] Zu Yanan, Zhang Mingyu. Progressi della ricerca sul ponte miocardico coronarico[J]. Rivista di medicina riabilitativa cardiovascolare, 2023, 32(3): 254-258. DOI: 10.3969/j.issn.1008-0074.2023.03.09.

[2] Gruppo di esperti della Società cinese degli ospedali di ricerca sulla diagnosi e il trattamento del ponte miocardico coronarico. Consenso degli esperti sulla diagnosi e il trattamento del ponte miocardico coronarico[J]. Ospedali di ricerca cinesi, 2022, 9(5): 1-8. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2022.05.001.