Quando si tratta di pazienti gravi affetti da COVID-19, i nefrologi devono padroneggiare questi punti chiave del trattamento!

Con l'attenuarsi completo della situazione epidemica, una nuova ondata di ondate epidemiche ha raggiunto le città di terza e quarta fascia. Tuttavia, dato l'attuale impatto dell'epidemia, il sistema medico è sottoposto a una pressione enorme per curare i pazienti, e ciò mette a repentaglio anche la vita dei pazienti affetti da gravi malattie renali e dei pazienti sottoposti a emodialisi. Per migliorare il tasso di successo del trattamento dei pazienti affetti da malattie renali e ridurre il tasso di mortalità, Yilu Shenkang ha compilato la diagnosi clinica e le strategie di trattamento per i pazienti affetti da malattie renali dopo l'infezione da COVID-19, a scopo di riferimento clinico.

Innanzitutto, in linea di principio, il trattamento dei casi lievi di COVID-19 è completamente diverso da quello dei casi gravi. L'attuale approccio principale per il trattamento dei casi lievi è quello di curare il paziente a casa da solo, mentre il fulcro del trattamento dei casi gravi è il trattamento di supporto, che consiste nell'adattare l'apporto di ossigeno in base alle condizioni respiratorie del paziente, adattare la sostituzione dei liquidi in base alle condizioni del volume del paziente ed eseguire contemporaneamente un'infezione antivirale, una terapia anticoagulante e altri trattamenti. Le misure di trattamento specifiche sono le seguenti.

1. Trattamento convenzionale

1. Ossigenoterapia

L'apparato respiratorio è il principale organo bersaglio attaccato dal nuovo coronavirus e l'ipossiemia è un elemento chiave nel trattamento dell'infezione da nuovo coronavirus. Dal punto di vista clinico, è necessario adottare vari metodi di ossigenoterapia per i pazienti con ipossiemia, sulla base di un attento monitoraggio e di una valutazione dinamica, in modo da migliorare rapidamente lo stato di ipossia del paziente e fornire una base per altri trattamenti. Per i pazienti con ipossiemia con saturazione di ossigeno <93% o Pa0/FiO2 tra 200 e 300 mmHg, è possibile selezionare i seguenti trattamenti.

(1) Inalazione di ossigeno tramite cannula nasale: il flusso di ossigeno generalmente non supera i 5 L/min; il mantenimento si riferisce alla saturazione di ossigeno > 93%.

(2) Ossigenoterapia con maschera ordinaria: se l'inalazione di ossigeno tramite cannula nasale non riesce a mantenere una saturazione di ossigeno > 93%, può essere presa in considerazione l'ossigenoterapia con maschera. Si raccomanda di controllare il flusso di ossigeno a 5-10 L/min.

(3) Ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso: quando la difficoltà respiratoria e/o l'ipossiemia non migliorano dopo aver ricevuto l'inalazione di ossigeno tramite cannula nasale o maschera, si dovrebbe utilizzare invece l'ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso. Nei pazienti affetti da COVID-19 grave/critico, la cui saturazione di ossigeno a riposo è inferiore al 93%, è possibile ricorrere direttamente anche all'ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso. Durante il trattamento, la respirazione spontanea del paziente deve essere attentamente monitorata. Se necessario, è possibile ricorrere alla ventilazione meccanica non invasiva per quantificare la forza respiratoria del paziente e guidare l'adattamento dell'ossigenoterapia e dei trattamenti correlati.

(4) Ventilazione meccanica: per i pazienti con ipossiemia con un rapporto Pa0/Fi02 da 150 a 200 mmHg, può essere tentato un supporto ventilatorio meccanico non invasivo. Se l'ipossia non migliora o addirittura peggiora e il rapporto Pa0/FiO2 è <150 mmHg, è necessario ricorrere tempestivamente alla ventilazione meccanica invasiva. Il principio per l'impostazione della modalità e dei parametri di ventilazione meccanica invasiva deve seguire la strategia di ventilazione meccanica protettiva polmonare. Il principio per stabilire il numero di casi asciutti dovrebbe seguire la strategia di ventilazione meccanica protettiva polmonare. Nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto da moderata a grave, o quando Fi02 rimane superiore al 50%, è possibile tentare manovre di reclutamento polmonare e decidere se eseguirle ripetutamente in base alla risposta del paziente al reclutamento polmonare.

2. Trattamento antivirale

Nei pazienti con positività all'acido nucleico del COVID-19 da meno di 5 giorni e senza controindicazioni quali disfunzione epatica e renale, namatevir/ritonavir può essere utilizzato per trattare specifici anticorpi IgM e IgG. In particolare, gli anticorpi IgG possono avere un effetto neutralizzante, utile per eliminare il virus e favorire la guarigione. Nei pazienti con livelli di IgG inferiori a 10 mg/L, è possibile ricorrere al trattamento con anticorpi neutralizzanti e immunoglobuline specifiche. Nei pazienti con fattori di rischio elevati, elevata carica virale e rapida progressione della malattia, il plasma convalescente può essere utilizzato nella fase iniziale della malattia, con una dose di infusione di 200-500 mL (4-5 mL/kg). La decisione di ripetere l'infusione può essere presa in base alle condizioni individuali del paziente e alla carica virale.

3. Terapia immunomodulatoria

Sulla base dei risultati di ampi studi randomizzati controllati come RECOVERY, ai pazienti con COVID-19 che presentano un'elevata risposta infiammatoria e si trovano in una fase progressiva di imaging può essere somministrato un trattamento con glucocorticoidi a basso dosaggio (5 mg di desametasone o una dose equivalente di altri glucocorticoidi) e di breve durata (entro 10 giorni). La timosina α1 (timosina α1) è un immunomodulatore comunemente utilizzato nella pratica clinica. La timosina α1 può essere utilizzata per il trattamento di pazienti con bassi livelli assoluti di linfociti. Ai pazienti con COVID-19 grave/critico è possibile somministrare immunoglobuline umane per via endovenosa alla dose di 5-20 g/die. Tuttavia, l'uso di immunoglobuline umane può causare insufficienza renale ed eventi trombotici nei pazienti. Pertanto, deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con stato di ipercoagulabilità e la funzionalità degli organi del paziente deve essere attentamente monitorata durante l'uso.

4. Terapia anticoagulante

Studi rilevanti dimostrano che l'incidenza di tromboembolia venosa nei pazienti con COVID-19 durante il ricovero ospedaliero può raggiungere il 26%. Sulla base del meccanismo patogeno del COVID-19, ai pazienti con COVID-19 che non hanno tendenza al sanguinamento dovrebbe essere somministrata una terapia anticoagulante, mentre i pazienti ad alto rischio dovrebbero sottoporsi a un monitoraggio di routine della funzionalità della coagulazione e allo screening della trombosi venosa profonda. L'eparina a basso peso molecolare è il farmaco anticoagulante preferito, mentre l'eparina comune può essere utilizzata nei pazienti con disfunzione renale. Quando un paziente ha un evento tromboembolico, la trombolisi e altri trattamenti devono essere eseguiti secondo le linee guida pertinenti.

II. Prevenzione e trattamento dei pazienti con malattie renali ed emodialisi

Per i pazienti COVID-19 con malattia renale sottostante o compromissione renale, sulla base della gestione di routine, è necessario tenere presente il principio di "due valutazioni, un'indicazione e due trattamenti", ovvero dare priorità alla valutazione se la funzionalità renale è normale, se ci sono segni di insufficienza renale, se è necessaria la dialisi immediata, nonché al trattamento durante la dialisi e alla gestione delle complicanze. I dettagli sono i seguenti:

1. Valutazione della funzionalità renale: la funzionalità renale dei pazienti con COVID-19 deve essere valutata al momento del ricovero in ospedale. Se il paziente inizia la dialisi in ritardo o presenta aumenti significativi dell'azoto ureico nel sangue e della creatinina nel sangue, è necessario predisporre tempestivamente il trattamento di dialisi.

2. Valutazione delle complicanze dell'insufficienza renale: la valutazione delle complicanze dell'insufficienza renale comprende la funzionalità cardiaca, gli elettroliti (in particolare il potassio nel sangue), l'equilibrio idrico e acido-base, la pressione sanguigna, la funzionalità gastrointestinale, l'anemia, la nutrizione e altri aspetti.

3. Indicazioni per la dialisi d'urgenza: i pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento che hanno ritardato la dialisi, hanno un aumento significativo della creatinina nel sangue e sviluppano insufficienza cardiaca sinistra acuta, iperkaliemia, acidosi grave e hanno complicazioni acute come emorragia gastrointestinale ed encefalopatia uremica causata dall'uremia, necessitano di una dialisi d'urgenza immediata.

4. Trattamento di emodialisi: per i pazienti affetti da uremia che si rivolgono all'ospedale per la prima volta, è necessario eseguire immediatamente una terapia sostitutiva renale continua e chiedere all'ospedale di dialisi di origine informazioni rilevanti sui pazienti sottoposti a dialisi (in particolare informazioni sul virus dell'epatite B, sul virus dell'epatite C, sul virus dell'immunodeficienza acquisita umana, sulla sifilide, ecc.). Una volta chiarite le informazioni sul virus del paziente, si può scegliere l'emodialisi convenzionale o la terapia sostitutiva renale continua per il trattamento regolare, in base alla situazione specifica del paziente.

5. Trattamento delle complicazioni croniche nei pazienti sottoposti a dialisi di mantenimento: (1) Le complicazioni croniche nei pazienti sottoposti a dialisi di mantenimento, come ipertensione, malattie cardiovascolari, anemia, squilibrio acido-base di acqua ed elettroliti, infezioni, ecc., devono essere trattate attivamente secondo le linee guida pertinenti. (2) Particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti che non sono sottoposti a dialisi da lungo tempo. Si raccomanda di utilizzare inibitori della pompa protonica e protettori della mucosa gastrica per proteggere lo stomaco e prevenire emorragie gastrointestinali. (3) Per i pazienti con complicanze uremiche (come iperkaliemia, acidosi metabolica, insufficienza cardiaca, secrezione gastrointestinale, ecc.), fare riferimento alle linee guida corrispondenti per il trattamento.

PARTE III Trattamento dell'infezione da COVID-19 nei pazienti con insufficienza renale

Per i pazienti in emodialisi di mantenimento affetti da COVID-19, è di fondamentale importanza sottoporsi a dialisi regolare. Allo stesso tempo, i pazienti devono essere trattati in conformità con il "Piano di diagnosi e trattamento per la polmonite da nuovo coronavirus (nona edizione dello studio)". I pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento non sono stati vaccinati con il nuovo vaccino contro il coronavirus e rappresentano un gruppo ad alto rischio di sviluppare una polmonite grave da nuovo coronavirus. Nella gestione clinica, oltre alle strategie di trattamento convenzionali come l'ossigenoterapia, l'ossigenoterapia nasale ad alto flusso, il fattore stimolante i granulociti e i macrofagi umani ricombinanti, la timosina, le immunoglobuline e altri trattamenti di supporto, è anche necessario osservare attentamente i cambiamenti delle condizioni del paziente, tra cui:

(1) Monitorare attentamente la soglia di circolazione dell'acido nucleico SARS-CoV-2, l'indice di ossigenazione, la conta dei linfociti, il D-dimero, le immagini della TC del torace, ecc.

(2) Per i pazienti senza infiltrazione polmonare al momento del ricovero, l'imaging del torace deve essere ripetuto 3-5 giorni dopo.

(3) Se le caratteristiche di imaging del torace del paziente supportano i sintomi del COVID-19 al momento del ricovero, il paziente deve essere trattato immediatamente in posizione prona (>16 ore/giorno) e una TC del torace deve essere ripetuta entro 72 ore per determinare se l'essudato polmonare è progredito. In tal caso, in base alle condizioni del paziente, possono essere somministrati glucocorticoidi a breve termine, plasma convalescente, immunoglobuline umane specifiche per il COVID-19, ecc.

(4) Prestare attenzione al trattamento nutrizionale del paziente, garantire l'apporto energetico giornaliero del paziente, prevenire e curare attivamente le complicazioni e prevenire le infezioni batteriche o fungine secondarie. Se le condizioni del paziente peggiorano, è opportuno trasferirlo in terapia intensiva per un ulteriore trattamento di supporto alla funzionalità degli organi.

(5) Dato che i pazienti sono inclini a uno stato di ipercoagulabilità dopo essere stati infettati dal COVID-19, si raccomanda che, oltre alla terapia anticoagulante di routine tramite emodialisi, venga aggiunta una piccola dose di eparina a basso peso molecolare nei giorni in cui non si è in dialisi per la terapia anticoagulante e che la tendenza al sanguinamento venga attentamente osservata.

Inoltre, è importante che i pazienti sottoposti a emodialisi lieve preparino autonomamente i propri farmaci, il che può essere raccomandato clinicamente. I farmaci più comunemente usati si dividono principalmente nelle seguenti categorie, come mostrato nella Figura 1.

Figura 1 Farmaci comunemente usati per i pazienti sottoposti a emodialisi lieve

Riferimenti:

[1] Gruppo di esperti per la diagnosi e il trattamento del COVID-19 dell'ospedale Ruijin affiliato alla facoltà di medicina dell'Università Jiao Tong di Shanghai. Trattamento dell'infezione da nuovo coronavirus variante Omicron associata a gravi patologie concomitanti[J]. Teoria e pratica della diagnostica, 2022, 21(02):105-117.