Fibromi uterini e fibromi uterini durante la gravidanza

1. Cosa sono i fibromi uterini?

I fibromi uterini sono tumori benigni formati dalla proliferazione del tessuto muscolare liscio dell'utero e sono i tumori benigni più comuni nelle donne. L'incidenza dei fibromi uterini è difficile da calcolare con precisione. Si stima che la prevalenza nelle donne in età fertile possa raggiungere il 25% e, in base alle statistiche autoptiche, l'incidenza potrebbe superare il 50%.

2. Cause e patogenesi?

La causa esatta non è ancora nota. I fattori di rischio elevato includono età > 40 anni, giovane età al menarca, nulliparità, gravidanza tardiva, obesità, sindrome dell'ovaio policistico, terapia ormonale sostitutiva, razza nera e anamnesi familiare di fibromi uterini. Questi fattori sono strettamente correlati all'aumento del rischio di fibromi uterini. La patogenesi dei fibromi uterini potrebbe essere correlata alla suscettibilità genetica, ai livelli degli ormoni sessuali e alla disfunzione delle cellule staminali.

3. Manifestazioni cliniche

1. Sintomi: potrebbero non esserci sintomi evidenti. I sintomi della paziente sono strettamente correlati alla posizione, alla velocità di crescita e alla degenerazione dei fibromi. Le mestruazioni possono manifestarsi con un aumento del flusso mestruale, un ciclo mestruale prolungato, spotting e un ciclo mestruale accorciato. Può verificarsi anemia secondaria. Potrebbero verificarsi anche perdite vaginali aumentate o perdite vaginali. Se il fibroma è di grandi dimensioni, si può avvertire una massa nell'addome, più evidente al mattino presto quando la vescica è piena. Quando i fibromi sono grandi, possono comprimere la vescica, il retto o l'uretere e causare i relativi sintomi compressivi. I fibromi sottomucosi possono causare dismenorrea, la torsione del peduncolo dei fibromi sottosierosi può causare dolore addominale acuto e, quando i fibromi degenerano in rossore, può verificarsi dolore addominale accompagnato da febbre. I fibromi uterini possono alterare la morfologia della cavità uterina, bloccare l'apertura della tuba di Falloppio o comprimerla, provocandone la torsione e la deformazione, tutti fattori che possono portare all'infertilità.

2. Segni fisici: si manifestano come un utero ingrossato, di forma sferica o irregolare, o una massa collegata all'utero; è correlato alle dimensioni, alla posizione e al numero dei fibromi. I fibromi sottomucosi possono prolassare dall'apertura cervicale nella vagina. I fibromi sottosierosi possono essere facilmente diagnosticati erroneamente come tumori ovarici solidi durante l'esame fisico.

4. Diagnosi

1. Sintomi e segni clinici:

La diagnosi può essere effettuata sulla base dei sintomi o segni clinici sopra menzionati.

2. Esame di imaging:

I metodi diagnostici per immagini per i fibromi uterini includono principalmente ecografie e risonanze magnetiche; occasionalmente vengono utilizzati anche esami TC. L'esame ecografico è un metodo comunemente utilizzato per la diagnosi dei fibromi uterini, con elevata sensibilità e specificità; tuttavia, sussiste ancora un certo errore nel posizionamento e nel conteggio accurati di più fibromi di piccole dimensioni (come quelli con un diametro inferiore a 0,5 cm). L'esame MRI è in grado di rilevare fibromi con un diametro di 0,3 cm e di identificarne con precisione le dimensioni, il numero e la posizione. È un importante mezzo integrativo dell'esame ecografico; ma è costoso e, se è presente un dispositivo contraccettivo intrauterino, può influenzare la diagnosi dei fibromi sottomucosi. La TC ha una risoluzione relativamente scarsa per i tessuti molli e una specificità leggermente inferiore per quanto riguarda le dimensioni, il numero e la posizione dei fibromi. Generalmente non viene utilizzato per l'esame di routine dei fibromi uterini, ma può evidenziare la presenza di linfonodi ingrossati e metastasi tumorali.

5. Metodi di trattamento

1. Trattamento chirurgico:

(1) Indicazioni per l'intervento chirurgico:

l I fibromi uterini associati a menorragia e sanguinamento anomalo possono addirittura portare ad anemia o compressione del sistema urinario, digerente, nervoso, ecc., con conseguenti sintomi correlati, e il trattamento farmacologico risulta inefficace;

l Fibromi uterini associati a infertilità;

l Quando le pazienti con fibromi uterini si preparano alla gravidanza, se il diametro del fibroma è ≥4 cm, si raccomanda di rimuoverlo;

l I fibromi continuano a crescere dopo la menopausa senza terapia ormonale sostitutiva;

(2) Controindicazioni all'intervento chirurgico: (Le controindicazioni variano a seconda del metodo chirurgico e dell'approccio chirurgico.)

l Stadio acuto dell'infezione del tratto genitale o sistemica;

l Gravi patologie mediche quali insufficienza cardiaca, epatica e renale in fase acuta;

l Gravi disturbi della coagulazione e malattie del sangue;

l Esistono altre condizioni che non tollerano l'anestesia e l'intervento chirurgico;

l La laparoscopia è controindicata nei pazienti con ernia diaframmatica;

l I fibromi uterini crescono rapidamente e le immagini radiologiche suggeriscono che abbiano una tendenza maligna. Non sono adatti alla miomectomia.

2. Trattamento farmacologico:

(1) Indicazioni:

l Coloro che non sono disposti a sottoporsi a un intervento chirurgico a causa di fibromi uterini che causano menorragia, anemia e sintomi compressivi;

l Pretrattamento prima della miomectomia o dell'isterectomia per correggere l'anemia, ridurre le dimensioni del mioma e dell'utero e preparare all'intervento chirurgico;

l Le pazienti con fibromi uterini possono utilizzare farmaci per ridurre le dimensioni dell'utero e dei fibromi prima della gravidanza per prepararsi alla gravidanza;

l Dopo un intervento chirurgico di rimozione multipla di miomi uterini, prevenire la recente recidiva del mioma;

l Coloro che presentano controindicazioni al trattamento chirurgico;

(2) Controindicazioni:

l I fibromi crescono rapidamente o subiscono una degenerazione e non si può escludere una trasformazione maligna;

l In caso di sanguinamento uterino anomalo, è necessario escludere lesioni endometriali e, se necessario, eseguire un'isteroscopia e un raschiamento;

l Se si sospetta che i fibromi sottosierosi abbiano una torsione peduncolata, è necessario eseguire un trattamento chirurgico;

(3) Farmaci per il trattamento:

I farmaci per il trattamento dei fibromi uterini possono essere suddivisi in due categorie: una categoria può solo migliorare i sintomi delle mestruazioni abbondanti ma non può ridurre le dimensioni dei fibromi, come i contraccettivi ormonali, l'acido tranexamico, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ecc. Un altro tipo può migliorare i sintomi dell'anemia e ridurre le dimensioni dei fibromi, come l'agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH-a) e il mifepristone.

6. Gravidanza con fibromi uterini

1. Se i fibromi uterini si formano durante la gravidanza, è possibile eseguire un trattamento chirurgico? Il trattamento chirurgico può essere eseguito se sussistono le indicazioni per la chirurgia dei fibromi uterini durante la gravidanza. Tuttavia, l'operazione dovrebbe essere eseguita prima della 24a settimana di gravidanza e la decisione se interrompere o meno la gravidanza dovrebbe essere presa in base alle condizioni della donna incinta e del feto.

3. Metodo di parto in caso di gravidanza complicata da fibromi uterini: deve essere determinato in base alle dimensioni e alla posizione dei fibromi, nonché alle condizioni della madre e del bambino. Se i fibromi uterini sono piccoli e non influenzano l'andamento del travaglio, si può optare per il parto vaginale. Se i fibromi uterini sono localizzati nel segmento uterino inferiore, nella cervice, ecc., compromettendo l'inserimento della parte presentata del feto nella pelvi e ostacolando la discesa e il parto del feto, si deve eseguire un taglio cesareo elettivo dopo il termine della gravidanza. C'è ancora controversia se eseguire o meno la miomectomia uterina durante il taglio cesareo. Dovrebbe essere determinato in base alle dimensioni e alla posizione del mioma, alle condizioni della donna incinta, alla competenza tecnica del chirurgo, alle condizioni di emergenza trasfusionale dell'ospedale, ecc. Si deve prestare attenzione ai fibromi con un diametro > 8 cm, ai fibromi multipli, ai fibromi difficili da esporre (come i fibromi sottomucosi nel segmento uterino inferiore e i fibromi cervicali) e ai fibromi di grandi dimensioni vicini alle arterie e alle vene uterine e alla parte interstiziale della tuba di Falloppio. Nelle donne incinte gravemente malate, è sconsigliato eseguire la miomectomia contemporaneamente al taglio cesareo.

Profilo dell'esperto: Wang Wenling, medico curante di ostetricia e ginecologia, lavora nel settore dell'ostetricia e ginecologia da oltre 30 anni. Ha una vasta esperienza clinica nella diagnosi e nel trattamento di patologie comuni, frequenti e difficili in ostetricia e ginecologia, nel trattamento perioperatorio di tumori ginecologici, nelle gravidanze ostetriche ad alto rischio e nei pazienti gravemente malati. È esperta in infiammazioni ginecologiche, malattie cervicali, infertilità, mestruazioni irregolari, fibromi uterini, sindrome dell'ovaio policistico, ecc.