Prevenzione e cura dell'ictus, l'istruzione prima di tutto

L'ictus, comunemente noto come "ictus", noto anche come accidente cerebrovascolare, comprende l'ictus ischemico e l'ictus emorragico ed è causato dall'improvviso blocco o dalla rottura delle arterie che irrorano il cervello. Tra questi, l'ictus ischemico (infarto cerebrale) rappresenta l'85%; L'ictus emorragico comprende l'emorragia cerebrale (emorragia cerebrale) e l'emorragia subaracnoidea. Per attuare la macro-strategia del National Brain Protection Committee di "spostare in avanti i punti di controllo, abbassare il baricentro, migliorare l'alfabetizzazione e dare priorità all'istruzione" per la prevenzione e il trattamento dell'ictus, vengono svolte attività di assistenza pubblica come il Red Bracelet Spark Project attraverso molteplici canali per condurre un'istruzione scientifica sulla prevenzione e il trattamento dell'ictus, aumentare la comprensione pubblica delle conoscenze sulla prevenzione e il trattamento dell'ictus e puntare a ridurre l'incidenza, la disabilità e i tassi di mortalità dell'ictus.

1. Sensibilizzare l'opinione pubblica sulle cure di emergenza per l'ictus

L'effetto del trattamento dell'ictus dipende fortemente dal tempo. Se i pazienti colpiti da ictus acuto ricevessero un trattamento tempestivo ed efficace, i tassi di mortalità e disabilità potrebbero ridursi notevolmente. In caso di ictus ischemico, la terapia trombolitica può portare a una rapida guarigione nel 13% dei pazienti e a un miglioramento significativo nel 20% dei pazienti; la trombectomia può portare a un miglioramento nel 50% dei pazienti. Esistono finestre temporali rigorose per la trombolisi e la trombectomia.

La finestra temporale d'oro per la trombolisi è di 3 ore, mentre la finestra temporale massima è di 6 ore; la finestra temporale ottimale per la trombectomia è di 6 ore, quella massima è di 24 ore. Per ogni minuto di ritardo muoiono 1,9 milioni di cellule cerebrali. L'attuale tasso di trombolisi dell'ictus ischemico nel mio Paese è solo del 7% e il 93% dei pazienti non ha ancora ricevuto il trattamento; è quindi fondamentale sensibilizzare l'opinione pubblica sul trattamento d'urgenza dell'ictus.

2. Standardizzare le cure di emergenza preospedaliere per l'ictus

Il rafforzamento della formazione professionale del personale di emergenza sulle procedure di emergenza per l'ictus è un prerequisito necessario per migliorare le capacità di gestione preospedaliera dell'emergenza per l'ictus. Il personale di emergenza deve identificare i pazienti colpiti da ictus in modo rapido ed efficace e il centro di emergenza 120 deve dare priorità all'invio di pazienti colpiti da ictus.

3. Riconoscimento precoce dei sintomi della malattia cerebrovascolare

① Metodo di identificazione dell'ictus in tre fasi 1-2-0: "1" significa "vedere 1 faccia (angolo storto della bocca)", "2" significa "controllare entrambe le braccia (un lato non può essere sollevato)" e "0" significa "ascoltare (zero) il linguaggio (discorso poco chiaro, lingua grande)". Se riscontri qualcosa di anomalo, chiama immediatamente il numero di emergenza 120.

②Valutazione rapida FAST:

"F" (volto): chiedere al paziente di sorridere. Se il viso è asimmetrico quando si sorride, ciò indica che il paziente è affetto da paralisi facciale.

"A" (braccio): chiedere al paziente di sollevare entrambe le mani orizzontalmente. Se un arto cade entro 10 secondi, ciò indica una paralisi dell'arto.

"S" (discorso): chiedere al paziente di pronunciare una frase lunga. Se il paziente non capisce, ha difficoltà a parlare o non riesce a trovare le parole, ciò indica un disturbo del linguaggio.

"T" (Tempo): i sintomi sopra indicati indicano un sospetto ictus, chiamare immediatamente il 120.

③Identificazione rapida BEFAST:

Per evitare di non rilevare l'infarto del circolo posteriore, al test FAST vengono aggiunti i deficit dell'equilibrio e della vista.

"B"-Balance si riferisce all'equilibrio: perdita di equilibrio o coordinazione, camminata improvvisa e instabile;

"E"-Eyes si riferisce agli occhi: cambiamenti improvvisi nella vista, difficoltà a vedere;

“F”, “A”, “S” e “T” sono come sopra.

④ Identificazione dell'infarto del circolo posteriore: l'infarto del circolo posteriore può essere pericoloso per la vita, ma non esistono molti metodi di valutazione clinica per il circolo posteriore, soprattutto quando il paziente presenta vertigini isolate (senza sintomi e segni di localizzazione neurologica), la diagnosi è difficile. Una diagnosi precoce è facilitata da domande dettagliate su vertigini, diplopia, disfagia, disturbi dell'equilibrio e sintomi uditivi, nonché da esami quali il segno di Horner, il nistagmo, il test dell'impulso della testa e le deviazioni oculari.

IV. Trattamento dell'ictus ischemico

1. Canale verde tratto

Non appena si sospetta un ictus, bisogna immediatamente accedere al canale verde dedicato agli ictus: prima il trattamento, poi il pagamento; la priorità è data alla visita medica e alla somministrazione dei farmaci. Eseguire immediatamente un elettrocardiogramma, un esame del sangue di routine, la glicemia e una TAC cranica. Per i pazienti che soddisfano i criteri per la trombolisi endovenosa o la trombectomia, il trattamento viene fornito dopo una comunicazione chiara e concisa con il paziente e/o i familiari. Il National Brain Protection Committee richiede che il tempo che intercorre tra il ricovero del paziente in ospedale e l'inizio della trombolisi endovenosa (DNT) presso il centro ictus sia inferiore a 60 minuti e che il tempo che intercorre tra il ricovero del paziente in ospedale e la puntura riuscita (DPT) per i pazienti sottoposti a trombectomia sia inferiore a 90 minuti. Gli ospedali che non dispongono delle condizioni per la trombolisi o la trombectomia devono trasferire i pazienti nei centri per l'ictus che dispongono di tali condizioni il prima possibile.

2. La terapia trombolitica per via endovenosa è la misura più efficace per ripristinare il flusso sanguigno cerebrale.

I pazienti con ictus ischemico idonei entro 4,5 ore dall'esordio possono essere trattati con attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rt-PA) (alteplase) o trombolisi endovenosa con urochinasi entro 6 ore. Le linee guida 2021 dell'European Stroke Organization (ESO) per la trombolisi endovenosa nell'ictus ischemico acuto raccomandano di estendere la finestra temporale per la trombolisi rt-PA endovenosa a 4,5-9 ore dopo l'insorgenza, ma è necessaria una TC o una risonanza magnetica per confermare la discrepanza tra area di perfusione e nucleo. Risultati dopo trombolisi con rt-PA: il 13% è tornato alla normalità, il 20% è migliorato significativamente, il 65% è rimasto invariato, il 2% è peggiorato e l'1% è diventato gravemente disabile o è deceduto.

3. Chirurgia endovascolare d'urgenza

Comprende il bridging, la trombectomia meccanica, l'angioplastica e lo stent, e viene utilizzata nei pazienti affetti da patologie dei grandi vasi per ottenere la ricanalizzazione vascolare mediante aspirazione del trombo, trombectomia con stent e altri metodi. Può essere utilizzato in combinazione con la terapia trombolitica. Nei pazienti entro 6 ore dall'esordio, è possibile effettuare un bridging (prima trombolisi, poi trattamento endovascolare)/trombectomia endovascolare. Nei pazienti che soddisfano le indicazioni, entro 6-24 ore dall'esordio, dopo una valutazione di imaging multimodale, è possibile sottoporsi al trattamento endovascolare.

4. Altri trattamenti acuti per l'ictus ischemico

I pazienti sottoposti a trombolisi o trombectomia devono essere attentamente monitorati per eventuali cambiamenti nelle loro condizioni dopo l'intervento chirurgico e la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) deve essere valutata in diversi momenti per valutare se vi sia un reinfarto o un'emorragia. Indipendentemente dal fatto che venga eseguita una trombolisi o una trombectomia, è necessario osservare attentamente i sintomi e i segni del paziente per prevenire e curare un possibile ictus progressivo.

Oltre alla gestione della pressione sanguigna e della glicemia, ai trattamenti antipiastrinici e ipolipemizzanti, i pazienti gravemente malati devono essere ricoverati nell'unità di terapia intensiva neurologica (UTIN) per monitorare i segni vitali, ridurre la pressione intracranica e prevenire e curare le complicazioni.

Il butilftalide (iniezione e capsule) e il callidinolo urinario possono aprire la circolazione collaterale e proteggere i mitocondri; L'edaravone è in grado di eliminare i radicali liberi e di resistere alla tossicità degli aminoacidi eccitatori. È stato dimostrato che tutti questi trattamenti migliorano la funzionalità neurologica e la prognosi nei pazienti con ictus ischemico.

5. Terapia antiaggregante per pazienti con ictus ischemico non cardioembolico

L'aspirina (50-325 mg/die) o il clopidogrel (75 mg/die) possono essere utilizzati come terapia antipiastrinica monoterapia. L'indobufene e il cilostazolo possono essere utilizzati nei pazienti con elevato rischio emorragico;

I pazienti con ictus ischemico lieve devono iniziare la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) (aspirina 100 mg/die più clopidogrel 75 mg/die) entro 24 ore dall'esordio e possono passare al farmaco singolo dopo 21 giorni;

I pazienti con ictus ischemico o attacco ischemico transitorio (TIA) con stenosi grave sintomatica dell'arteria intracranica (tasso di stenosi 70%-99%) entro 30 giorni dall'esordio devono essere trattati con aspirina associata a clopidogrel per 90 giorni il prima possibile, per poi passare al trattamento con anticorpi monoclonali;

Nei pazienti con rischio da moderato ad alto di ictus ricorrente, la DAPT deve essere iniziata entro 24 ore dall'esordio e continuata per 21 giorni, per poi passare al clopidogrel in monoterapia alla dose di 75 mg/die, per un ciclo totale di 90 giorni; quindi si deve usare aspirina (100 mg/die) o clopidogrel (75 mg/die) come anticorpo monoclonale a lungo termine.

6. Terapia antitrombotica per pazienti con ictus cardiogeno

Nei pazienti con ictus ischemico o TIA accompagnato da fibrillazione atriale, si raccomanda il trattamento con warfarin o nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, ecc.) per prevenire la recidiva del tromboembolismo.

I pazienti che non sono idonei alla terapia anticoagulante possono scegliere l'aspirina (100 mg/die) o il clopidogrel (75 mg/die) come terapia antipiastrinica.

7. Trattamento acuto dell'ictus emorragico

Una volta che una TAC della testa conferma un'emorragia cerebrale o un'emorragia subaracnoidea, il paziente deve essere trasferito il prima possibile in un reparto di neurochirurgia o neurologia dotato di capacità terapeutiche. Nella fase acuta, controllare la pressione sanguigna e stabilizzare i parametri vitali, identificare la causa il prima possibile e adottare un trattamento conservativo o chirurgico a seconda delle condizioni:

Drenaggio tramite puntura minimamente invasivo o craniotomia per emorragia cerebrale;

L'emorragia subaracnoidea viene trattata con un trattamento endovascolare o con il clipping in caso di cause quali gli aneurismi, per prevenire una nuova emorragia, mentre le complicazioni correlate vengono attivamente controllate.

8. Trattamento riabilitativo per l'ictus

L'allenamento riabilitativo per la funzione motoria comprende l'allenamento tradizionale della forza muscolare, l'allenamento della mobilità articolare, metodi neurofisiologici, la facilitazione neuromuscolare sensoriale propriocettiva, nonché la terapia del movimento vincolato, l'allenamento alla camminata per perdere peso e programmi di riapprendimento motorio.

Disturbi sensoriali: è possibile eseguire un allenamento sensoriale specifico e un allenamento di associazione sensoriale, oppure è possibile utilizzare la stimolazione elettrica transcutanea combinata con il trattamento convenzionale per migliorare le capacità sensoriali del paziente, come la percezione del tatto e del movimento muscolare.

Funzione linguistica: i logopedisti dovrebbero valutare il prima possibile i pazienti colpiti da ictus con disturbi della comunicazione in termini di ascolto, espressione orale, lettura, scrittura e ripetizione del racconto, e fornire un trattamento riabilitativo per i disturbi del linguaggio e semantici.

Disturbi cognitivi ed emotivi: in primo luogo, la funzione cognitiva viene valutata utilizzando il Mini-Mental State Examination (MMSE), il Montreal Cognitive Assessment (MoCA), ecc.; L'ansia e la depressione post-ictus possono essere analizzate utilizzando la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA) e la Depression Scale (HAMD). Gli inibitori della colinesterasi e altri farmaci possono essere utilizzati per migliorare la funzione cognitiva dopo un ictus; Per i disturbi dell'umore successivi a un ictus si possono usare antidepressivi classici come l'inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina citalopram o medicinali brevettati cinesi come le capsule Shugan Jieyu e le pillole Jieyu, nonché la psicoterapia.

Disturbi della deglutizione: per allenare la funzione della deglutizione si possono utilizzare la terapia "Shaker", la stimolazione termotattile, la stimolazione elettrica neuromuscolare e altri metodi. Per i pazienti che non riescono a mantenere un'adeguata nutrizione e acqua attraverso la bocca, si deve prendere in considerazione la nutrizione enterale (sonda nasogastrica, sonda nasointestinale o gastrostomia endoscopica percutanea).

Disturbi urinari e intestinali: l'utilizzo di un catetere urinario per più di 48 ore aumenta il rischio di infezione del tratto urinario e si raccomanda di rimuoverlo il prima possibile; se è necessario proseguire, si raccomanda di utilizzare un catetere antibatterico, come un catetere rivestito in lega d'argento; è inoltre necessario sviluppare e attuare programmi di allenamento della vescica e dell'intestino per i pazienti affetti da disturbi urinari e intestinali.