Come trattare la sindrome emofagocitica causata dall'infezione da virus di Epstein-Barr?

Autore: Wang Zhao, primario, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

Revisore: Zhang Yu, ricercatore presso il Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie

La sindrome emofagocitica si divide in due categorie: primaria e secondaria. Tra le cause secondarie, la più frequente è l'infezione, tra cui la più frequente è quella virale. Tra le infezioni virali, la più importante è la sindrome emofagocitica correlata al virus di Epstein-Barr.

Nel nostro Paese, attualmente più della metà delle sindromi emofagocitiche sono sindromi emofagocitiche correlate al virus di Epstein-Barr.

Naturalmente, la sindrome emofagocitica associata all'EBV non è la stessa della sindrome emofagocitica positiva all'EBV.

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In primo luogo, la positività al virus di Epstein-Barr può essere un fattore scatenante la sindrome emofagocitica primaria. A causa del difetto genetico, la malattia potrebbe non manifestarsi necessariamente. Si attiva solo in caso di infezione, stress o assunzione di farmaci. Il virus di Epstein-Barr può rappresentare un ottimo fattore scatenante per la sindrome emofagocitica primaria. Pertanto, se un paziente è affetto da sindrome emofagocitica ed è positivo al virus EB, soprattutto nei bambini, bisogna verificare se si tratti di sindrome emofagocitica primaria. C'era una volta un paziente di 52 anni con sindrome emofagocitica che era positivo al virus di Epstein-Barr. Successive indagini rivelarono che era affetto da una mutazione genetica patogena omozigote, quindi era affetto da sindrome emofagocitica primaria. Pertanto, se il virus EB è positivo, si deve innanzitutto escludere la possibilità di una sindrome emofagocitica primaria.

In secondo luogo, bisogna escludere la presenza di tumori. Molti tumori, in particolare i linfomi, sono spesso accompagnati dalla positività al virus di Epstein-Barr. Il più classico di questi è il linfoma a cellule NK/T; la stragrande maggioranza dei pazienti presenta il virus di Epstein-Barr positivo nel sangue periferico. Tuttavia, nonostante questi pazienti siano positivi al virus di Epstein-Barr e soddisfino la diagnosi di sindrome emofagocitica, ulteriori esami dimostrano che sono affetti da linfoma a cellule NK/T. Non chiamiamo questo tipo di paziente sindrome emofagocitica associata al virus di Epstein-Barr, ma sindrome emofagocitica associata al linfoma. Il virus di Epstein-Barr è solo una manifestazione concomitante del tumore.

In terzo luogo, alcune persone soffrono di malattie reumatiche e immunitarie concomitanti. Se vengono infettati o se il virus di Epstein-Barr viene riattivato durante il trattamento, può indurre la sindrome emofagocitica. Questa condizione generalmente non è chiamata sindrome emofagocitica associata al virus di Epstein-Barr, ma più spesso sindrome emofagocitica associata a malattie reumatiche e immunitarie.

Pertanto, solo quando il virus EB è positivo e si associa alla sindrome emofagocitica, escludendo i fattori sopra menzionati, si può parlare di sindrome emofagocitica associata al virus EB.

Per il trattamento della sindrome emofagocitica associata al virus EB, dobbiamo innanzitutto identificare se il virus EB infetta i linfociti B, i linfociti T o le cellule NK.

Se l'infezione riguarda i linfociti B, in genere è possibile utilizzare anticorpi monoclonali anti-CD20. Il CD20 è espresso principalmente sui linfociti B e i linfociti B possono essere eliminati dagli anticorpi monoclonali anti-CD20. Una volta eliminate le cellule B, il virus EB perde il suo "supporto" e scomparirà naturalmente. Pertanto, eliminando il virus di Epstein-Barr tramite le cellule B, si possono ottenere ottimi risultati. Una volta eliminato il virus di Epstein-Barr, anche la sindrome emofagocitica sarà curata.

Se si tratta di un'infezione delle cellule T o NK, in genere viene trattata con una combinazione di farmaci citotossici, ormoni e immunosoppressori. Spesso questo trattamento riesce solo a controllare i sintomi ed è soggetto a ricadute.

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Molti pazienti, soprattutto adulti, necessitano di un trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. Nei bambini, invece, se la sindrome emofagocitica è ben controllata e solo il virus EB non diventa negativo, si può osservare se la loro funzione immunitaria riesce a eliminare le cellule T e le cellule NK infettate dal virus EB.

Perché? Poiché le funzioni immunitarie dei bambini non sono perfette, man mano che crescono e si sviluppano, il loro sistema immunitario matura gradualmente e potrebbero essere in grado di eliminare il virus, eliminando la necessità di un trattamento di trapianto. Il sistema immunitario degli adulti è già molto maturo. In caso di immunodeficienza, congenita o acquisita, il paziente non può guarire da solo, quindi l'infezione virale persisterà e continuerà a ripresentarsi fino alla morte.

Pertanto, per i bambini e per gli adulti, i percorsi terapeutici e i metodi di cura sono diversi. Naturalmente, in base all'esame e alla classificazione, devono essere adottate diverse strategie di trattamento.

Ad esempio, se i bambini sono affetti da sindrome emofagocitica associata al virus di Epstein-Barr e da attacchi ricorrenti, è necessario anche il trapianto, perché senza trapianto il bambino correrebbe il rischio di morire. Inoltre, se l'esame rivela un difetto genetico e si tratta di sindrome emofagocitica primaria, è necessario anche un trapianto.

C'è un'altra situazione. Cosa succede se vengono infettati tutti i linfociti B, i linfociti T e le cellule NK, oppure se vengono infettati più di due lignaggi di cellule? Questo modello di trattamento si basa generalmente sul modello di infezione delle cellule T e delle cellule NK, il che significa che gli anticorpi monoclonali anti-CD20 non sono raccomandati perché possono eliminare solo le cellule B.

Esiste una malattia chiamata malattia cronica attiva da virus di Epstein-Barr, che è spesso accompagnata da sindrome emofagocitica durante la progressione della malattia. Nei pazienti affetti da malattia cronica attiva da virus di Epstein-Barr associata a sindrome emofagocitica, il virus di Epstein-Barr infetta le cellule T, le cellule NK o i linfociti multilignaggio. Attualmente il trattamento più diffuso è il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche e non esiste praticamente nessun'altra opzione terapeutica.