Perché si verifica la necrosi della testa del femore? Il trattamento conservativo è efficace?

Autore: Guo Xiaozhong, primario, primo ospedale affiliato dell'Università di Tsinghua

Revisore: Li Jun, primario, Peking University First Hospital

La necrosi della testa del femore, nota anche come necrosi ischemica della testa del femore, è causata dall'interruzione o dal danneggiamento dell'afflusso di sangue alla testa del femore, che provoca la morte e la successiva riparazione delle cellule ossee e dei componenti del midollo osseo, con conseguenti alterazioni e collasso della struttura della testa del femore. La necrosi della testa del femore può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune nelle persone di età compresa tra 20 e 45 anni.

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L'afflusso di sangue alla testa del femore avviene principalmente tramite tre rami. L'arteria femorale circonflessa mediale fornisce sangue principalmente alla zona prossimale e portante della testa femorale; l'arteria femorale circonflessa laterale è principalmente responsabile dell'afflusso di sangue all'area distale non portante sotto la testa del femore; quando siamo giovani, c'è una piccola arteria concava, che fornisce sangue principalmente alla zona attorno alla parte concava della testa del femore. Dopo l'età adulta, l'arteria foveale si blocca gradualmente e l'afflusso di sangue alla testa del femore è garantito principalmente dall'arteria circonflessa femorale mediale e dall'arteria circonflessa femorale laterale.

La causa principale della necrosi avascolare della testa femorale è l'ostruzione dei capillari che entrano nella testa femorale dal ramo ascendente dell'arteria circonflessa femorale mediale, causata da un aumento delle particelle di grasso all'interno dei vasi sanguigni. Inoltre, i disturbi del flusso sanguigno della testa del femore possono avere origine anche da fattori vascolari esterni, come l'ingrossamento delle cellule adipose intercapillari e l'aumento delle particelle di grasso. Se l'afflusso di sangue al tessuto osseo e al tessuto connettivo della testa del femore non è regolare, si verificherà l'apoptosi cellulare, in particolare quella degli osteociti. Dopo l'apoptosi degli osteociti, si formano delle cavità nelle fossette ossee e le trabecole si rompono. Quando si perde una grande quantità di trabecole, la forza di supporto della testa del femore sarà notevolmente compromessa. Se si cammina, si corre e si salta ogni giorno, la testa del femore collasserà. Man mano che il collasso continua a peggiorare, si passerà dalla fase iniziale a quella avanzata della necrosi della testa del femore.

Esistono diverse cause principali di necrosi della testa del femore: 1. Uso di ormoni. I pazienti devono assumere grandi quantità di ormoni per un lungo periodo a causa di altre malattie, con un periodo di assunzione cumulativo che può raggiungere una settimana o addirittura superare un mese, e ciò è correlato anche al dosaggio massimo, ovvero al picco di dosaggio. Quanto più a lungo si assumono ormoni, tanto maggiore è il rischio di sviluppare necrosi ossea. ② Consumo eccessivo e prolungato di alcol. Se l'abuso di alcol dura più di dieci anni, maggiore è la durata e la quantità di alcol consumata a settimana, maggiore è il rischio di sviluppare osteonecrosi. ③Trauma. Un trauma che provoca la frattura del collo del femore o la lussazione dell'anca e danneggia l'afflusso di sangue alla testa del femore può causare la necrosi della testa del femore. ④Altre cause rare, come la talassemia, il mal di montagna, la malattia da decompressione, ecc., possono anche causare danni all'afflusso di sangue alla testa del femore e causare necrosi ischemica della testa del femore.

Quando si verifica una necrosi avascolare nella testa del femore, si manifesta innanzitutto dolore all'anca, seguito da dolore nella parte anteriore dell'inguine. Il dolore può irradiarsi anche alla zona attorno all'anca, o addirittura alla schiena o all'articolazione del ginocchio. Molti pazienti avvertono dolore alle gambe e credono erroneamente che il problema riguardi l'articolazione del ginocchio o la colonna lombare. Per questo motivo, la necrosi della testa del femore viene spesso trascurata o diagnosticata in modo errato, e i tassi di diagnosi mancata o errata sono relativamente elevati. Il tasso di diagnosi errata della diagnosi iniziale può arrivare fino al 40% o più.

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Se avverti fastidio e dolore intorno all'articolazione dell'anca e i sintomi si verificano in modo intermittente, oppure se avverti un dolore evidente all'articolazione dell'anca a causa di un determinato movimento, dovresti prestare attenzione. Naturalmente, la necrosi della testa del femore causerà anche alcuni segni fisici, come la limitazione del movimento dell'articolazione dell'anca, soprattutto durante la flessione e la rotazione interna; la limitazione è più evidente. Con il progredire della malattia, la limitazione dei movimenti diventerà sempre più grave e il dolore aumenterà quando si solleva un peso, si corre o si salta.

Se si manifesta dolore all'anca e si sospetta una necrosi della testa del femore, il medico eseguirà prima un esame fisico per verificare se vi sia una limitazione del movimento dell'articolazione dell'anca. Se si verifica una limitazione del movimento dell'articolazione dell'anca, eseguire prima un esame radiografico. La necrosi precoce della testa del femore si manifesta tramite radiografia sotto forma di diminuzione della densità ossea. Se la progressione della malattia non è particolarmente evidente, spesso è facile non accorgersene o formulare una diagnosi errata. Nella fase iniziale si ritiene che si tratti di necrosi della testa del femore. La risonanza magnetica è un esame molto sensibile e specifico, in grado di rilevare oltre il 98% delle necrosi della testa del femore. Una volta che compaiono alcuni segni specifici di imaging, come il "segno della doppia linea" e il "segno della mezzaluna", l'accuratezza della diagnosi di necrosi della testa del femore è molto elevata.

Esistono molti trattamenti conservativi per la necrosi della testa del femore, tra cui la medicina cinese e quella occidentale. La medicina cinese comprende farmaci che promuovono la circolazione sanguigna e rimuovono la stasi del sangue, rimuovono i tessuti morti e promuovono la crescita muscolare, fanno crescere nuovo osso o dilatano i vasi sanguigni e promuovono la circolazione; La medicina occidentale prevede farmaci che dilatano i vasi sanguigni, aumentano l'assorbimento del calcio e impediscono l'assorbimento osseo. Attualmente non vi sono prove sufficienti per dimostrare che il trattamento farmacologico della necrosi della testa del femore abbia una buona efficacia clinica.

Altri trattamenti conservativi includono l'ossigeno iperbarico, l'ozonoterapia, la terapia ad ultrasuoni, la terapia magnetica, l'elettroterapia, ecc. Tuttavia, questi metodi non hanno attualmente alcun supporto letterario, il che significa che non ci sono prove sufficienti per dimostrare che abbiano un effetto terapeutico definitivo sulla necrosi della testa del femore. Se il trattamento è inefficace, spesso ritarda la malattia, facendola passare da una fase iniziale a una fase avanzata e facendo perdere l'opportunità di un intervento chirurgico salva-testa.

Di solito occorrono diversi mesi, sei mesi, un anno o al massimo due o tre anni prima che si sviluppi la necrosi della testa del femore dall'insorgenza dei sintomi. Nella maggior parte dei casi, la condizione peggiora gradualmente, passando da una forma lieve a una grave. Se durante questo periodo non viene eseguito un trattamento di intervento efficace, il solo trattamento conservativo spesso non produrrà effetti terapeutici molto buoni. Un trattamento conservativo abbinato al riposo può alleviare i sintomi del dolore, ma non aiuta a rallentare la progressione della malattia.

La maggior parte dei pazienti con necrosi della testa del femore dovrà sottoporsi a un trattamento chirurgico, che comprende due tipi di intervento: un intervento chirurgico per preservare la testa del femore del paziente e la sostituzione artificiale dell'anca. L'intervento chirurgico di conservazione della testa femorale comprende la decompressione del nucleo, l'innesto osseo, l'osteotomia, ecc., adatti ai pazienti in fasi relativamente precoci.