Quali pazienti con stenosi dell'arteria succlavia sono idonei al trattamento conservativo? Quali sono adatti al trattamento chirurgico?

Autore: Li Qingle, primario, Ospedale popolare dell'Università di Pechino

Revisore: Chen Zhong, primario, Ospedale Anzhen di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Secondo le statistiche, l'incidenza della stenosi monolaterale dell'arteria succlavia è di circa l'1%-2% nella popolazione generale. Nelle persone di età superiore ai 70 anni, l'incidenza della stenosi monolaterale dell'arteria succlavia è di circa il 7%-9%. La stenosi bilaterale dell'arteria succlavia è relativamente rara e rappresenta una percentuale inferiore.

Una volta diagnosticata la stenosi dell'arteria succlavia, è necessario iniziare attivamente il trattamento.

Il primo è il trattamento di base, che è farmacologico. Se la condizione non è molto grave e i sintomi sono lievi, l'obiettivo principale del trattamento farmacologico in questo momento è in realtà quello di migliorare la circolazione collaterale e curare le patologie sottostanti, tra cui i tre alti, perché ipertensione, glicemia alta e iperlipidemia possono causare lo sviluppo di placche aterosclerotiche. È anche necessario cambiare le cattive abitudini di vita, tra cui mangiare in modo irregolare, stare alzati fino a tardi, l'alcolismo, il fumo, ecc. Le cattive abitudini di vita devono essere sradicate. Anche questo è un trattamento di base.

Se la lesione è già molto grave e si verifica debolezza degli arti superiori, incluso il furto di sangue, un semplice trattamento farmacologico o una terapia di base potrebbero non essere sufficienti in questo momento ed è necessario un intervento chirurgico.

L'intervento chirurgico è ora suddiviso in due categorie. Una è la classica rivascolarizzazione chirurgica, compreso l'intervento di bypass. Se l'arteria succlavia è bloccata, è possibile bypassarla dal lato opposto oppure eseguire un intervento di bypass dell'arteria carotide-succlavia o dell'arteria ascellare sullo stesso lato. Il più classico è il bypass ascellare-ascellare.

Se un lato è bloccato ma l'altro no, praticare una piccola incisione sotto la clavicola. Da questo lato c'è un'arteria ascellare e dall'altro lato un'arteria ascellare. Quindi si prende la vena grande safena autologa o si usa un vaso sanguigno artificiale per effettuare un bypass da un'estremità all'altra, cioè da lume a lume, e si collega il centro con un tubo. Si tratta di un bypass extraanatomico, che provoca danni minori. Se il bypass viene eseguito con un intervento chirurgico a torace aperto o attraverso l'arco aortico, il danno sarà relativamente grande, quindi è meglio bypassare l'aorta al di fuori dell'anatomia, il che è una procedura chirurgica.

Figura 1 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Esistono anche altri interventi chirurgici, tra cui il bypass del flusso sanguigno dall'arteria carotide all'arteria succlavia. Alcune persone potrebbero pensare che il flusso sanguigno dall'arteria carotide sia "preso in prestito" e che influisca sulla circolazione cerebrale, per cui vengono utilizzate relativamente meno, ma in realtà non influiscono sull'afflusso di sangue all'arteria carotide.

Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo della tecnologia interventistica, siamo riusciti a realizzare un trattamento meno invasivo, ovvero utilizzando un catetere e una guida metallica per passare attraverso la lesione occlusa e poi utilizzando un palloncino per espanderla. È lo stesso metodo utilizzato per posizionare uno stent nel cuore per risolvere le malattie coronariche e le lesioni dell'arteria succlavia. Anche questo è possibile.

Nella pratica clinica, per alcuni pazienti asintomatici, anche se la stenosi è visibile tramite imaging, si consiglia di scegliere prima un trattamento conservativo, perché qualsiasi intervento chirurgico può causare restenosi e comportare anche il rischio di altri problemi e complicazioni. Pertanto, nei pazienti asintomatici, si consiglia generalmente di provare un trattamento conservativo per 3-6 mesi per verificare se si verifica una progressione.

Infatti, dal punto di vista dell'imaging, se la stenosi è inferiore al 50%, in genere si raccomanda innanzitutto un trattamento conservativo. Ad esempio, può migliorare la circolazione collaterale. Oltre all'aspirina, esistono anche il cilostazolo, il beraprost sodico e alcuni ingredienti della medicina cinese brevettata, che possono migliorare la circolazione collaterale. Ecco alcuni farmaci comuni nella pratica clinica. Un'altra cosa è controllare la malattia primaria, incluso il controllo dei fattori di rischio dell'arteriosclerosi, come l'abbassamento della pressione sanguigna, l'abbassamento della glicemia, l'abbassamento dei lipidi nel sangue, inclusa la cessazione del fumo, ecc. Questo è un trattamento di base.

Se la stenosi supera il 50% ma non si manifestano sintomi, si può proseguire con il trattamento conservativo e l'osservazione, con un controllo ogni 3 mesi circa per vedere come si sviluppa la placca.

Se il trattamento conservativo non è efficace e la placca continua a svilupparsi, passando da una stenosi del 50% a oltre il 70%, anche l'emodinamica subirà delle modifiche, compreso il furto di sangue, e il paziente potrebbe sviluppare dei sintomi. Ad esempio, i sintomi dell'ischemia includono debolezza, intorpidimento e freddo negli arti superiori, nonché sintomi di furto dell'arteria vertebrale posteriore, vertigini e posizione eretta instabile. In questa fase, il trattamento conservativo potrebbe non essere efficace. Raccomandiamo comunque l'intervento chirurgico per migliorare l'ischemia, ripristinare la circolazione sanguigna ed evitare l'ulteriore sviluppo della malattia.

Figura 2 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa