Quando il "doppio anticorpo" incontra l'intervento chirurgico

Questo è il 4804° articolo di Da Yi Xiao Hu

Un paziente che era stato sottoposto sei mesi prima a un impianto percutaneo di stent coronarico (PCI) a causa di un infarto miocardico acuto aveva bisogno di un intervento chirurgico a causa di una frattura alla gamba. Tuttavia, il paziente stava assumendo farmaci antitrombotici e il chirurgo gli ha consigliato di sospendere l'assunzione di aspirina e clopidogrel per una settimana prima dell'intervento. I familiari sono molto preoccupati per questo. Il paziente è stato sottoposto a un intervento di PCI sei mesi fa. Dopo l'operazione, il cardiologo lo ha ripetutamente avvertito di non interrompere a piacimento l'assunzione di farmaci antitrombotici. Se smette di prendere i farmaci adesso, la malattia cardiaca tornerà a manifestarsi? Ma se non smetto di prendere il medicinale, ci saranno forti emorragie durante l'operazione? I membri della famiglia sono davvero in un dilemma.

Attualmente, l'intervento PCI è un importante metodo di trattamento delle malattie coronariche e ogni anno nel mondo più di 1 milione di pazienti si sottopongono a questo intervento. Tuttavia, sebbene gli stent coronarici risolvano il problema dell'ostruzione delle arterie coronarie, potrebbero anche causare nuovi problemi. Dopo un intervento di PCI, alcuni pazienti svilupperanno una trombosi dello stent, che causerà un reinfarto dell'arteria coronaria, con un tasso di incidenza compreso tra lo 0,5% e il 3%. Poiché la re-ostruzione dell'arteria coronaria spesso si verifica all'improvviso e non c'è tempo per aprire la circolazione collaterale, l'incidenza di infarto miocardico o morte improvvisa nei pazienti è compresa tra il 45% e il 75%. La trombosi dello stent dopo PCI è un problema serio che non può essere ignorato nella pratica clinica. Perché si verifica la trombosi dello stent?

La procedura interventistica stessa può causare danni locali all'arteria coronaria, rottura di placche aterosclerotiche, danni all'intima vascolare e persino alla tonaca media, esporre il tessuto sottoendoteliale, attivare le piastrine e causare trombosi. Anche gli stent, in quanto corpi estranei, possono indurre l'adesione e l'attivazione delle piastrine. I cationi sulla superficie dello stent metallico favoriscono l'attivazione delle piastrine e la coagulazione del sangue attraverso l'azione della carica, provocando così la trombosi.

Sono stati presi in considerazione numerosi metodi per ridurre la trombosi negli stent. Gli stent coronarici si sono evoluti da stent in metallo nudo a stent rivestiti di farmaci, ma gli stent rivestiti di farmaci possono ritardare la guarigione del danno endoteliale e causare una copertura incompleta delle cellule endoteliali, che può comunque portare alla formazione di trombosi all'interno dello stent dopo un anno o più. L'assunzione di farmaci antipiastrinici doppi dopo un intervento coronarico percutaneo (PCI) può ridurre significativamente l'incidenza della trombosi dello stent. L'interruzione prematura della terapia antipiastrinica è una causa comune di recidiva della trombosi dopo l'impianto di stent.

Dopo l'intervento chirurgico è molto importante assumere i farmaci antipiastrinici in modo standardizzato. Attualmente, il regime terapeutico antipiastrinico più comunemente utilizzato è la doppia terapia antipiastrinica, ovvero l'aspirina associata a clopidogrel o ticagrelor. Il ciclo di trattamento per gli stent metallici nudi dura 1 mese, mentre per gli stent rivestiti di farmaci dura dai 6 ai 12 mesi. Cosa succede se un paziente deve sottoporsi a un intervento chirurgico mentre assume farmaci antitrombotici?

In realtà, questa situazione si riscontra spesso nella pratica clinica. Secondo le statistiche, fino al 20% dei pazienti è stato sottoposto a intervento chirurgico non cardiaco entro 2 anni dall'intervento PCI, di cui dal 3,5% al ​​7,5% entro 6 mesi dall'intervento PCI. L'interruzione della terapia antipiastrinica durante il periodo perioperatorio dopo PCI può causare trombosi nello stent coronarico e portare a infarto del miocardio. Continuare la terapia antipiastrinica aumenterà il rischio di emorragia chirurgica. Pertanto, è necessaria un'attenta valutazione per valutare quale sia il rischio più elevato e se sospendere il trattamento antitrombotico o posticipare l'intervento chirurgico.

Per i pazienti sottoposti a trattamento antitrombotico e che necessitano di un intervento chirurgico elettivo, si raccomanda di posticipare l'intervento il più possibile. Supponendo che il paziente venga sottoposto ad angioplastica con palloncino, l'intervento elettivo può essere posticipato a 2 settimane dopo l'operazione; se viene eseguito un intervento di PCI con stent metallico nudo, può essere posticipato a 4-6 settimane dopo l'operazione; se si utilizza uno stent farmacologico, l'intervento dovrebbe essere posticipato il più possibile a 6-12 mesi.

Tuttavia, se il paziente deve affrontare un intervento chirurgico urgente di durata limitata, come un intervento chirurgico per un tumore, o un intervento chirurgico d'urgenza come un'emorragia intracranica, dobbiamo adottare strategie diverse in base al rischio di emorragia chirurgica del paziente e al rischio di trombosi dello stent. In generale, anche per gli interventi chirurgici ad alto rischio di sanguinamento, l'aspirina dovrebbe essere evitata il più possibile. Se utilizzato in combinazione con clopidogrel, la somministrazione deve essere sospesa 5 giorni prima dell'intervento chirurgico. Se utilizzato in combinazione con prasugrel, la somministrazione deve essere interrotta 7 giorni prima dell'intervento chirurgico. Se utilizzato in combinazione con ticagrelor, è sufficiente interromperne la somministrazione 48-72 ore prima dell'intervento chirurgico. La doppia terapia antitrombotica deve essere ripresa entro 24 ore dall'intervento chirurgico. L'interruzione dell'assunzione di aspirina deve essere presa in considerazione solo se il rischio di emorragia è troppo elevato, addirittura maggiore del rischio di gravi complicazioni cardiache. I pazienti ad alto rischio di emorragia chirurgica e ad alto rischio di trombosi dello stent in caso di interruzione della terapia farmacologica possono anche prendere in considerazione una terapia ponte, che consiste nell'interrompere i farmaci antitrombotici originali a lunga durata d'azione e passare a farmaci antitrombotici a breve durata d'azione come eptifibatide o tirofiban fino a poche ore prima dell'operazione. Dopo l'operazione, il trattamento antitrombotico deve essere ripreso il prima possibile per ridurre il più possibile il periodo senza trattamento antitrombotico.

In sintesi, i farmaci orali a doppio anticorpo rappresentano una parte molto importante del trattamento dei pazienti sottoposti a PCI. Quando questi pazienti devono sottoporsi a un intervento chirurgico non cardiaco, il tasso di mortalità non aumenta, nonostante l'emorragia intraoperatoria possa aumentare. Il rischio di trombosi causato dalla sospensione prematura dei farmaci antipiastrinici durante il periodo perioperatorio può portare a complicazioni fatali. Pertanto, a meno che non vi sia un rischio estremamente elevato di sanguinamento intraoperatorio, i pazienti sottoposti a PCI devono continuare a utilizzare l'aspirina come monoterapia per la terapia antipiastrinica durante il periodo perioperatorio.

Se si riscontrano problemi simili, è necessario consultare specialisti come cardiologi e anestesisti e collaborare con i chirurghi per valutare i rischi di trombosi e sanguinamento del paziente, elaborare il piano di trattamento più ottimale ed evitare di interrompere la terapia farmacologica a piacimento. Ad esempio, nel caso all'inizio di questo articolo, l'intervento chirurgico per la frattura degli arti inferiori non è un intervento ad alto rischio per quanto riguarda l'emorragia, ma il rischio di trombosi dello stent è elevato entro sei mesi dall'intervento PCI, quindi il trattamento antitrombotico non può essere interrotto, almeno non si può sospendere l'assunzione di aspirina.

Autore: Ospedale Songjiang affiliato alla Facoltà di Medicina dell'Università Jiaotong di Shanghai

Dipartimento di Emergenza e Terapia Intensiva Han Dan Wang Xuemin