Glucocorticoidi: un'arma a doppio taglio per il trattamento della nefropatia da IgA. 6 domande e 6 risposte per aiutarti a usarle in modo chiaro!

La nefropatia da IgA (IgAN) è una malattia glomerulare primaria caratterizzata dalla deposizione diffusa di immunoglobuline IgA o IgA-dominanti nell'area mesangiale del tessuto renale. Si tratta di una malattia renale cronica primaria molto diffusa anche nel mio Paese. Sebbene siano stati fatti grandi progressi nella comprensione dell'insorgenza, dello sviluppo, della diagnosi e del trattamento di questa malattia, la sua patogenesi non è stata ancora chiaramente compresa e mancano ancora metodi di trattamento efficaci [1]. I glucocorticoidi sono gli immunomodulatori più ampiamente utilizzati nelle malattie glomerulari, con effetti antinfiammatori, immunosoppressivi e antiallergici. Tuttavia, a causa delle numerose reazioni avverse, presentano ancora numerose limitazioni nell'applicazione clinica. L'editore ha riassunto 6 questioni relative all'IgAN e ai glucocorticoidi e le ha condivise con tutti.

1. Tutti i pazienti affetti da IgAN devono essere trattati con glucocorticoidi?

NO.

Nei pazienti affetti da IgAN con funzionalità renale normale, se la proteina nelle urine è <1,0 g/giorno, possono essere utilizzati inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Oltre ad abbassare la pressione sanguigna, questi due tipi di farmaci hanno anche l'effetto di ridurre le proteine ​​nelle urine e proteggere i reni. Sono i farmaci di base per la nefrite cronica, soprattutto quella associata a proteinuria combinata. È opportuno sottolineare che è possibile scegliere solo uno di questi due tipi di farmaci e che il loro uso combinato non è attualmente raccomandato.

2. Quando i pazienti affetti da IgAN devono essere trattati con glucocorticoidi?

Le linee guida KIDGO raccomandano [2] che i pazienti ricevano da 3 a 6 mesi di cure di supporto ottimali (inclusi inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti del recettore dell'angiotensina II e controllo della pressione sanguigna), ma i pazienti con proteinuria persistente >1 g/die e una velocità di filtrazione glomerulare >50 ml/(min·1,73 m2) dovrebbero ricevere 6 mesi di trattamento con glucocorticoidi.

3. Quali sono i principi per l'uso dei glucocorticoidi nei pazienti con IgAN?

Il trattamento della malattia renale con glucocorticoidi deve seguire i principi di iniziare con dosi sufficienti, ridurre gradualmente la dose e mantenere la condizione a lungo termine. Dovrebbe inoltre seguire i principi del trattamento personalizzato: tempestivo, appropriato e personalizzato per ogni individuo. Il ciclo di trattamento, il dosaggio e la durata della terapia di mantenimento vengono determinati in base all'età del paziente, alla causa, alla patologia, alla risposta al trattamento e alla suscettibilità alle ricadute.

4. Cosa significa terapia ormonale d'urto per l'IgAN?

La terapia ormonale d'urto consiste nell'iniezione orale o endovenosa di dosi elevate di glucocorticoidi in un breve lasso di tempo. Questo metodo può controllare rapidamente il peggioramento della malattia. Il regime terapeutico pulsato comunemente utilizzato per l'IgAN è: flebo o iniezione endovenosa di metilprednisolone 1 g/die per 3 giorni consecutivi, una volta al mese, per un totale di 3 volte, in combinazione con prednisone orale 0,5 mg/kg, una volta a giorni alterni, per un totale di 6 mesi.

5. Quali sono le reazioni avverse dei glucocorticoidi?

Le reazioni avverse più comuni al trattamento con glucocorticoidi includono infezioni secondarie, ritenzione idrica e di sodio, osteoporosi, ridotta tolleranza al glucosio, sintomi gastrointestinali e sintomi neurologici. Nei pazienti affetti da malattie renali, gli studi hanno dimostrato che il rischio di eventi avversi correlati ai glucocorticoidi aumenta con una velocità di filtrazione glomerulare stimata più bassa e una creatinina sierica più elevata.

6. Come ridurre le reazioni avverse dei glucocorticoidi?

Per ridurre le reazioni avverse dei glucocorticoidi, dobbiamo innanzitutto scegliere ormoni con meno reazioni avverse. In secondo luogo, controllare rigorosamente il dosaggio e l'orario di assunzione del farmaco, non ridurre il dosaggio senza permesso e assicurarsi di assumere il farmaco come prescritto dal medico. Infine, dobbiamo cambiare le cattive abitudini di vita quotidiane e sviluppare buone abitudini quali una dieta corretta, lavoro e riposo regolari e maggiore esercizio fisico, in modo da migliorare la forma fisica e ridurre le reazioni avverse dei glucocorticoidi.

Inoltre, l'uso combinato di immunosoppressori in aggiunta alla terapia con glucocorticoidi, come gli ormoni a basso dosaggio combinati con tacrolimus, ha un migliore effetto terapeutico e meno reazioni avverse nel trattamento dell'IgAN [3]. Altri studi hanno scoperto che un regime di mezza dose di ormoni associato a sulfonamidi per prevenire le infezioni ha ridotto l'insorgenza di gravi reazioni avverse di oltre l'80% senza comprometterne l'efficacia. Attualmente, si sono registrati alcuni progressi nella ricerca sulla riduzione delle reazioni avverse dei glucocorticoidi: (1) Rispetto al regime completo di glucocorticoidi, la combinazione di metà glucocorticoide + bloccante del sistema renina-angiotensina può ridurre l'insorgenza di eventi avversi nei pazienti con IgAN e può rappresentare una scelta migliore per il trattamento dell'IgAN. (2) Sulla base dell'ottimizzazione del blocco del sistema renina-angiotensina, l'uso di una nuova formulazione orale a rilascio mirato di budesonide, TRF-budesonide, può ridurre gravi reazioni avverse sistemiche, ma la sua tollerabilità e il fatto che migliori i risultati renali devono ancora essere dimostrati in ulteriori studi su campioni di grandi dimensioni.

riepilogo

I glucocorticoidi sono utilizzati da molto tempo come mezzo efficace per il trattamento dell'IgAN, in un'ampia gamma di settori, e hanno un'efficacia indubbia. Tuttavia, l'uso dei glucocorticoidi presenta sia rischi che benefici. Durante il trattamento possono verificarsi numerose reazioni avverse gravi. Si potrebbe dire che è un'arma a doppio taglio. Nelle applicazioni cliniche è necessario soppesare i pro e i contro e quindi sviluppare piani di trattamento personalizzati per i pazienti, al fine di ridurre al minimo i fattori avversi. In futuro sarà ancora necessario studiare farmaci più sicuri ed efficaci per ritardare la progressione dell'IgAN.

Riferimenti:

[1] Liu Kaixiang, Gong Rong, Feng Jie, Xie Xisheng. Revisione sistematica dei glucocorticoidi da soli nel trattamento della nefropatia da IgA[J]. Rivista cinese di medicina tradizionale e occidentale integrata Nefrologia, 2020, 21(04):321-327.

[2]RADHAKRISHNAN J,CATTRAN D C. La linea guida pratica Kdigo sulla glomerulonefrite: leggere tra le linee guida - Applicazione al singolo paziente [J]. Dipartimento di Scienze della Vita e dell'Informazione, Università di Bologna, Bologna, 2012, 82: 840-856.

[3] Il principe Yang. Osservazione sull'effetto del tacrolimus combinato con ormone a basso dosaggio nel trattamento della nefropatia da IgA[J]. Rivista medica pratica cinese, 2021, 48(09): 104-107.