Per il trattamento dell'insonnia, come scegliere tra zopiclone, lorazepam ed estazolam?

Per scegliere correttamente i sonniferi, è necessario prima capire cosa sono. Gli effetti dei sonniferi variano a seconda della dose. Piccole dosi producono un effetto sedativo, dosi medie possono causare un sonno quasi fisiologico e dosi elevate producono effetti anestetici e anticonvulsivanti.

In secondo luogo, dobbiamo distinguere le caratteristiche dei disturbi del sonno. In generale, i disturbi del sonno possono essere suddivisi in difficoltà ad addormentarsi, sonno superficiale e risveglio facile, sogni frequenti e risveglio precoce. Per chi ha difficoltà ad addormentarsi si possono usare farmaci ad azione rapida e breve emivita; per chi ha un sonno poco profondo e si sveglia facilmente, si possono usare sonniferi ad azione media; per i pazienti con durata del sonno breve, ad esempio con risvegli precoci, si possono usare sonniferi ad azione prolungata.

I problemi nelle prime fasi del sonno riguardano la difficoltà ad addormentarsi; i problemi con le fasi intermedie del sonno si riferiscono alla difficoltà a mantenere il sonno, il che significa svegliarsi facilmente, fare molti sogni, scarsa efficienza del sonno e scarsa qualità; I problemi nelle fasi finali del sonno si riferiscono al risveglio precoce e alla difficoltà a riaddormentarsi dopo il risveglio.

L'edizione del 2017 delle "Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'insonnia negli adulti cinesi" raccomanda:

1. Sono preferibili le non benzodiazepine (non BZD).

2. Se il farmaco di prima scelta è inefficace o l'aderenza è impossibile, può essere sostituito con un altro farmaco non benzodiazepinico (eszopiclone, zopiclone, zaleplon, zolpidem).

3. Se il farmaco di prima scelta è inefficace o l'aderenza alla terapia è impossibile, può essere sostituito direttamente con una benzodiazepina a breve o media durata d'azione (alprazolam, estazolam, lorazepam, triazolam).

Promemoria speciale: sebbene le sostanze non benzodiazepine abbiano prove cliniche per un uso a lungo termine, considerando il potenziale problema di dipendenza, il loro utilizzo dovrebbe essere limitato al più breve termine possibile, generalmente non superiore alle 4 settimane. Il farmaco viene assunto ininterrottamente per un massimo di 4 settimane.

Principi del trattamento farmacologico dell'insonnia

(1) I farmaci ipnotici devono essere somministrati secondo necessità.

(2) Individualizzazione: iniziare con una piccola dose e non modificare facilmente la dose del farmaco una volta raggiunta la dose efficace.

(3) Principi di dosaggio: su richiesta, intermittente e sufficiente:

Assumere il medicinale da 3 a 5 giorni alla settimana invece di prenderlo tutte le sere.

I pazienti che necessitano di un trattamento farmacologico a lungo termine dovrebbero "assumere i farmaci al bisogno", ovvero, se prevedono difficoltà ad addormentarsi, i sedativi e gli ipnotici dovrebbero essere assunti 5-10 minuti prima di andare a letto.

Assumilo se non riesci ancora ad addormentarti 30 minuti dopo essere andato a letto; prendilo se ti svegli ≥ 5 ore prima del solito e non riesci ad addormentarti di nuovo.

(4) Corso di trattamento: Il dosaggio e la durata del farmaco devono essere adattati in base alle condizioni del sonno del paziente:

Il trattamento continuo può essere un'opzione per gli interventi farmacologici di durata inferiore alle 4 settimane;

Gli interventi farmacologici che durano più di 4 settimane richiedono valutazioni mensili regolari. Ogni 6 mesi o in caso di recidiva della malattia è necessaria una valutazione completa delle condizioni del sonno del paziente; se necessario, il piano di trattamento deve essere modificato.

Sequenza del trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico dell'insonnia deve seguire un certo ordine:

(1) Agonisti del recettore delle benzodiazepine a breve e media durata d'azione (BzRA) o agonisti del recettore della melatonina (come il ramelteon).

(2) Altri BzRA o agonisti del recettore della melatonina.

(3) Gli antidepressivi con effetti sedativi (come trazodone, mirtazapina, fluvoxamina, doxepina) sono particolarmente indicati per i pazienti con insonnia accompagnata da depressione e/o ansia.

(4) Uso combinato di BzRA e antidepressivi con effetti sedativi.

(5) I farmaci da prescrizione come i farmaci antiepilettici e gli antipsicotici non sono utilizzati come farmaci di prima scelta, ma sono adatti solo per determinate situazioni e popolazioni speciali.

(6) Sebbene i barbiturici e l'idrato di cloralio siano stati approvati dalla FDA per il trattamento dell'insonnia, il loro uso clinico non è raccomandato.

Selezione del farmaco per le diverse proprietà dei disturbi del sonno

Difficoltà ad addormentarsi

Per questa tipologia di pazienti si dovrebbero usare farmaci con un'emivita più breve, come zolpidem, lorazepam, midazolam, zopiclone, ecc.

L'emivita si riferisce al tempo impiegato affinché la concentrazione del farmaco nel sangue o la quantità di farmaco nell'organismo si riduca della metà.

Ad esempio, se prendiamo una compressa da 5 mg di medicinale, dopo 2 ore nel corpo ne rimangono solo 2,5 mg, quindi l'emivita di questo farmaco è di 2 ore.

In linea di principio, dopo 7 emivite, la dose del farmaco nell'organismo tornerà gradualmente a zero.

Pertanto, più breve è l'emivita di un farmaco, più rapidamente esso avrà effetto, ma più breve sarà la durata del suo effetto. I pazienti che hanno difficoltà ad addormentarsi dovrebbero scegliere farmaci ad azione rapida, ovvero con un'emivita breve.

Difficoltà a mantenere il sonno

Per questa tipologia di pazienti si dovrebbero usare farmaci con emivite relativamente lunghe, come clonazepam, estazolam, diazepam, zopiclone, zaleplon, ecc.

Tra questi, il clonazepam è in realtà un farmaco molto controverso nella pratica clinica perché la sua emivita è molto lunga, e può arrivare anche a più di 20 ore.

Il clonazepam è un anticonvulsivante per il trattamento dell'epilessia nella Farmacopea cinese. Talvolta viene utilizzato quando alcuni pazienti soffrono di ansia persistente e grave o di grave insonnia.

In genere, si consiglia un uso a breve termine e, una volta alleviata l'ansia o migliorato il sonno, è possibile sospendere gradualmente la somministrazione del farmaco o passare ad altri farmaci.

Inoltre, un farmaco che necessita di particolare attenzione è lo zopiclone. Alcuni pazienti affetti da insonnia che assumono zopiclone avvertiranno un sapore amaro in bocca e un sapore metallico il giorno successivo.

Risveglio precoce

In genere si raccomanda che tali pazienti utilizzino farmaci con emivita da media a lunga, come estazolam, clonazepam, zopiclone, S-zopiclone (r-zopiclone), ecc. Ciò può garantire efficacemente il mantenimento del sonno del paziente e consentirgli di dormire una notte intera.

Tra questi, rispetto allo zopiclone, l'S-zopiclone (zopiclone-destra) è più sicuro e più efficace. Oltre a essere utilizzato per trattare il risveglio precoce, può essere utilizzato anche per trattare la difficoltà ad addormentarsi o la scarsa qualità del sonno.

Inoltre, lo zolpidem è un farmaco usato per trattare la difficoltà ad addormentarsi, ma poiché agisce rapidamente e ha una durata d'azione molto breve, quando i pazienti si svegliano all'una o alle due del mattino, possono assumere lo zolpidem anche per aiutarli ad addormentarsi di nuovo.

Precauzioni

Dosaggio: assumere il medicinale al bisogno (ad esempio, se non si riesce ancora ad addormentarsi 30 minuti dopo essere andati a letto o se il giorno dopo si ha un lavoro importante). Si consiglia un trattamento intermittente, 3-5 giorni alla settimana, anziché ogni notte.

Ciclo di trattamento: utilizzare il prodotto per un periodo il più breve possibile, in genere non superiore alle 4 settimane. Se il farmaco viene assunto per più di 4 settimane, lo stato del sonno e l'assunzione del farmaco devono essere valutati ogni mese e, se necessario, il piano terapeutico deve essere modificato.

Cambiamento e sospensione della terapia farmacologica: i pazienti che assumono farmaci in modo continuativo per un lungo periodo di tempo devono evitare di interromperne bruscamente la terapia. Poiché l'interruzione improvvisa dell'assunzione del farmaco può causare gravi sintomi di astinenza e insonnia da rebound.

Quando si usa questo tipo di medicinale, non bere alcol, perché l'alcol aumenta l'inibizione del sistema nervoso; durante la fase di trattamento, interrompere temporaneamente il lavoro ad alta quota, le operazioni di precisione, la guida, ecc., perché l'assunzione del medicinale può influire sulla concentrazione. Dopo aver assunto il medicinale, soprattutto gli anziani, devono andare a letto e prepararsi immediatamente per dormire. Perché alcuni sonniferi possono causare atassia o diminuzione del tono muscolare, aumentando il rischio di cadute.

In secondo luogo, prestare attenzione agli effetti collaterali del farmaco. "Tutti i medicinali sono velenosi in una certa misura." Pur migliorando il sonno, non bisogna ignorare le controindicazioni dei sonniferi per le persone con particolari condizioni fisiologiche e patologiche.

Le donne incinte dovrebbero evitare di assumere sonniferi, poiché alcuni di essi possono causare malformazioni fetali e causare difficoltà di allattamento al seno, ittero e sonnolenza nei neonati. Quando l'insonnia si verifica durante la gravidanza, è meglio raggiungere lo scopo dell'ipnosi rilassando la mente, mantenendo un programma regolare e apportando altre modifiche allo stile di vita;

Se le donne che allattano assumono sonniferi, i loro ingredienti potrebbero passare nel latte materno e causare effetti negativi sul neonato. Se la madre assume sonniferi durante l'allattamento, dovrebbe evitare di allattare;

Nei pazienti affetti da apnea notturna, i sonniferi possono aumentare l'inibizione del sistema nervoso centrale, pertanto i pazienti affetti da malattie respiratorie ostruttive o apnea notturna non devono assumere sonniferi.

Anche le persone affette da glaucoma ad angolo chiuso acuto e miastenia grave devono essere consapevoli che i loro sintomi potrebbero peggiorare notevolmente se assumono sonniferi.

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Riferimenti:

[1] Società cinese di neurologia, Gruppo sui disturbi del sonno della Società cinese di neurologia. Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'insonnia negli adulti in Cina (edizione 2017)[J]. Rivista cinese di neurologia, 2018, 51(5): 324-335.

[2] Gruppo sui disturbi del sonno, branca di neurologia, Associazione medica cinese. Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'insonnia negli adulti in Cina [J]. Rivista cinese di neurologia, 2012, 45(7): 534-540. Italiano: DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022.

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