Quando il medico dice: "Ti darò un placebo..."

Infatti, il semplice fatto di consultare un medico può avere un effetto terapeutico.

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Il cosiddetto placebo, come suggerisce il nome, è solitamente una compressa di zucchero o una soluzione salina che non ha alcun effetto medicinale reale e che procura "conforto" alle persone dopo l'assunzione. Nel 1955, Henry K. Beecher della Harvard Medical School propose il termine "effetto placebo", che può essere inteso anche come un effetto di aspettativa dei soggetti: il benessere genera aspettative e le persone che si aspettano di stare meglio, staranno meglio più velocemente. In passato le storie sull'effetto placebo potevano sembrare una "truffa". Negli anni '50 questo effetto era chiamato anche effetto pseudo-farmaco, effetto farmaco finto ed effetto farmaco sostitutivo. Ciò significa che quando i pazienti ricevono un trattamento inefficace senza saperlo, alla fine i loro sintomi si alleviano perché hanno grande fiducia nei farmaci utilizzati per la cura.

In passato si credeva che questo effetto potesse manifestarsi solo quando il paziente non ne era consapevole; Ma oggi ricerche pertinenti hanno dimostrato che può essere efficace anche se il paziente ne è consapevole.

Il 12 febbraio di quest'anno, il team di Ted Kaptchuk presso la Harvard Medical School ha pubblicato un articolo intitolato "Placebo open-label vs placebo in doppio cieco per la sindrome dell'intestino irritabile" sulla rivista PAIN [1]. Lo studio ha confrontato gli effetti del placebo in aperto e del placebo in doppio cieco nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile (IBS). I risultati hanno dimostrato che entrambi sono efficaci.

"Negli ultimi dieci anni, esperimento dopo esperimento, è stato dimostrato che informare apertamente i pazienti che stanno assumendo un placebo li fa sentire meglio", ha affermato Kaptchuk. Nello specifico, Kaptchuk ha scoperto che i placebo non solo alleviano il dolore, ma anche l'ansia e la stanchezza.

Con l'emergere di questo risultato, l'affermazione secondo cui "il placebo è una bugia" è stata confutata e sono emerse una serie di nuove domande. Dal momento che i placebo funzionano, possono diventare parte della pratica medica standard? I pazienti saranno disposti ad accettarlo? Potrebbe essere utilizzato strategicamente per ridurre il consumo di antidolorifici oppioidi che creano dipendenza? Le risposte a queste domande potrebbero cambiare il nostro modo di pensare alla medicina in generale, ma ecco il punto: i ricercatori non sono del tutto certi di come funzionino i placebo.

Placebo scomodo: può essere utilizzato solo in segreto

"Quando ho pensato per la prima volta di dare ai pazienti una pillola di zucchero e dire loro che era un placebo, i miei colleghi hanno pensato che fosse davvero stupido perché di solito i placebo devono essere tenuti segreti al paziente affinché funzionino", ricorda Kaptchuk.

Per anni, Kaptchuk ha cercato di trovare modi per rafforzare l'effetto placebo, in particolare nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile, una malattia cronica molto dolorosa. Ma tutti gli studi sui placebo risultano dolorosi per Kaptchuk perché si basano sull'occultamento e sull'inganno.

Se i placebo potessero essere utilizzati solo in segreto, non entrerebbero mai a far parte della pratica medica tradizionale. Nel contesto di una sperimentazione clinica, i pazienti potrebbero essere disposti ad accettare l'inganno, ma nel mondo reale i medici non possono offrire questa possibilità.

L'inganno turbò Kaptchuk. Per analizzare i sentimenti dei pazienti di essere stati ingannati, lui e i suoi colleghi hanno condotto un’indagine antropologica sui pazienti che partecipavano a sperimentazioni cliniche sulla sindrome dell’intestino irritabile [2] e hanno scoperto che molte persone erano preoccupate di ricevere placebo. Il paziente ha detto: "Se sto meglio con il placebo, cosa significa per le mie condizioni? Mi sto inventando tutto?"

La sindrome dell'intestino irritabile è una comune malattia funzionale gastrointestinale, i cui sintomi principali sono dolori e fastidi addominali ricorrenti, spesso accompagnati da stitichezza e diarrea. Sebbene la normale funzionalità sia compromessa, non sono visibili anomalie strutturali tramite endoscopia, radiografie o esami del sangue.

Anche l'uso pubblico dei placebo funziona

Dal momento che nascondere ai pazienti l'uso dei placebo li avrebbe preoccupati, perché non dire loro semplicemente che si tratta di un placebo? Kaptchuk riteneva che fosse opportuno dire ai pazienti che se si sentivano meglio dopo aver assunto un placebo, si trattava di un segno di guarigione, non di qualcosa di inventato.

Nel 2010, Kaptchuk et al. ha pubblicato uno studio sul trattamento con placebo su 80 pazienti con IBS [3]. Somministrava apertamente a metà dei suoi pazienti un placebo e all'altra metà nessun trattamento. I risultati hanno dimostrato che i pazienti che hanno utilizzato un placebo aperto avevano una salute migliore rispetto a quelli che non hanno ricevuto alcun trattamento!

Da allora, è stato dimostrato che i placebo somministrati pubblicamente alleviano anche i sintomi di altre malattie, come il dolore cronico, la stanchezza, l'artrite, l'ansia, la depressione, ecc. I ricercatori hanno anche seguito pazienti che avevano utilizzato apertamente un placebo per cinque anni[4] e i risultati hanno anche mostrato che la salute di questi pazienti è gradualmente migliorata.

Sulla base di questi studi, Kaptchuk ha reinterpretato l'effetto placebo. Egli ritiene che in ambito clinico la fiducia del paziente nella guarigione si basi principalmente sul modo in cui viene somministrato il farmaco. Quando una persona è malata e va dal medico, questo comportamento è di per sé una potenziale forma di cura, che può essere definita "il dramma della medicina". In questo "dramma", la pillola è solo un oggetto di scena e il medico è il personaggio chiave. Un medico con una personalità calorosa e amichevole tende a produrre un effetto placebo più forte.

Quanto è potente il "dramma"?

Per rispondere a questa domanda, Kaptchuk e i suoi collaboratori hanno condotto una replica ampliata dello studio iniziale su 80 pazienti affetti da IBS [1], che è lo studio recentemente pubblicato menzionato all'inizio di questo articolo. Questa volta hanno confrontato tre situazioni: placebo aperto (sia il medico che il paziente sapevano che veniva utilizzato un placebo), placebo in doppio cieco (né il medico né il paziente sapevano se veniva utilizzato un placebo o un farmaco) e un gruppo di controllo senza trattamento.

I risultati hanno mostrato che nel gruppo placebo (le prime due condizioni), il 70% dei pazienti ha visto i propri sintomi ridursi di almeno 50 punti (su una scala di 500 punti, con punteggi più alti che indicano sintomi più gravi), rispetto a solo il 54% dei pazienti nel gruppo di controllo non trattato.

Inoltre, circa il 30% dei pazienti che hanno assunto apertamente il placebo ha riportato una riduzione di 150 punti dei sintomi, rispetto a solo il 12% nel gruppo che non ha ricevuto alcun trattamento.

I risultati non hanno evidenziato differenze significative nei punteggi di gravità della sindrome dell'intestino irritabile tra il gruppo placebo aperto e il gruppo placebo in doppio cieco. Ciò significa che qualunque beneficio le persone ottengano da un placebo in doppio cieco, lo ottengono anche da un placebo ad uso libero.

Perché funziona? Due spiegazioni psicologiche

Perché l'uso aperto dei placebo funziona in alcuni casi? Attualmente, i ricercatori lo spiegano principalmente attraverso due aspetti: "aspettativa" e "riflesso condizionato".

"Le aspettative sono la convinzione che qualcosa funzionerà", afferma Darwin Guevarra, ricercatore presso la Michigan State University. In molti studi, le aspettative sembrano essere definite: ai soggetti viene detto cos'è l'effetto placebo e che potrebbe funzionare.

Ma le cose sono tutt'altro che così semplici. Se vuoi migliorare, potresti iniziare a prestare attenzione ai vari segnali che ricevi dal tuo corpo, sia buoni che cattivi. Quindi, quando modifichi le tue aspettative, potresti bloccare selettivamente i segnali negativi nel tuo cervello e cercare quelli che ti fanno sentire bene.

Tuttavia, le aspettative non spiegano del tutto l'uso pubblico dei placebo. Kaptchuk afferma che molte persone che si iscrivono a sperimentazioni cliniche non si aspettano realmente che un placebo curi la loro malattia, ma piuttosto che allevi il dolore che ne consegue.

A questo punto entra in gioco il riflesso condizionato. La teoria del condizionamento classico ha origine da un esperimento condotto dallo psicologo russo Pavlov sui cani: quando i cani imparavano ad associare il suono di un campanello al cibo, iniziavano a sbavare ogni volta che sentivano il campanello. In quanto esseri umani, possiamo associare una cosa (assumere un placebo) a un risultato positivo (sentirsi meglio). In questo modo, anche se la componente farmacologica del trattamento vero e proprio viene eliminata, l'atto stesso di sottoporsi al trattamento ti farà sentire meglio.

In un altro studio pubblicato su PAIN[5], Kaptchuk ha diviso 51 pazienti sottoposti a chirurgia spinale in due gruppi: un gruppo ha ricevuto un placebo aperto e ha assunto oppioidi, e l'altro gruppo ha assunto solo oppioidi.

Durante l'esperimento, i pazienti hanno assunto una pillola placebo dopo aver assunto un oppioide. Con il passare del tempo, il cervello impara gradualmente ad associare il placebo al farmaco reale. I farmaci alleviano il dolore stimolando il cervello a rilasciare neurotrasmettitori, quindi, in teoria, anche se si assume solo un placebo, se il cervello è condizionato inizierà a rilasciare quei neurotrasmettitori.

I risultati hanno inoltre mostrato che, rispetto al gruppo sottoposto a cure usuali, i pazienti che hanno assunto contemporaneamente placebo e oppioidi hanno avuto una riduzione del 30% della dipendenza da oppioidi e hanno riportato una graduale riduzione del dolore.

Alcuni hanno messo in dubbio i risultati: i pazienti dicono semplicemente ciò che i ricercatori vogliono sentirsi dire? Tuttavia, alcuni studi hanno scoperto che la somministrazione aperta di placebo sembra ridurre i marcatori neurali del dolore e dello stress[6].

Nel complesso, i ricercatori non sanno ancora quali fattori svolgono un ruolo importante nell'effetto placebo. Ma è importante chiarire questa questione perché determinerà il modo in cui gli scienziati progettano i placebo da utilizzare in ambito clinico. La "teoria del riflesso condizionato" sembra richiedere una stimolazione frequente, mentre la "teoria dell'aspettativa" può essere realizzata in un unico passaggio e sembra essere più attraente.

I placebo vengono trascurati come medicinali. Forse le cose dovrebbero cambiare.

Kaptchuk ha affermato che il placebo non è una pillola magica e che potrebbe funzionare solo per certe persone e in certi momenti. Studi hanno dimostrato che i placebo (indipendentemente dal fatto che siano stati comunicati o meno ai pazienti) sembrano agire principalmente sui sintomi soggettivi, come il dolore. Non sono efficaci per sintomi oggettivi, come le ossa rotte.

I placebo non ridurranno le dimensioni dei tumori, non miglioreranno il diabete né abbasseranno rapidamente la pressione sanguigna. Ciò significa che la loro utilità è molto limitata?

Kaptchuk credeva che tutte le malattie oggettive presentino sintomi soggettivi. Ad esempio, il cancro è causato da tumori, ma può anche causare dolore o stanchezza. Esistono anche alcune malattie, come la sindrome dell'intestino irritabile, che si ritiene siano causate dal fatto che il cervello interpreta erroneamente le sensazioni normali come dolore. L'uso di placebo può interferire con l'interpretazione del cervello e alleviare il dolore.

Nel complesso, la nuova definizione dell'effetto placebo di Kaptchuk — "dramma medico" — è un modo radicale di concepire la medicina, con cui non tutti i medici saranno d'accordo. La medicina tradizionale ha da tempo respinto i placebo, considerando addirittura l’effetto placebo un ostacolo che deve essere superato prima di poter stabilire cosa sia la “vera medicina”. Ma il placebo stesso si comporta sempre più come un farmaco. L'effetto placebo è un potere curativo aggiuntivo che si aggiunge ai farmaci o viene utilizzato quando non è disponibile un farmaco efficace.

Ancora oggi restano molti interrogativi irrisolti sui placebo e sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire se in futuro potranno diventare una vera medicina.

Link originale:

https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

Riferimenti

[1] Lembo, A., Kelley, JM, Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., Rangan, V., Katon, J., Hirsch, W., Kirsch, I., Hall, K., Davis, RB, & Kaptchuk, TJ (2021). Placebo in aperto vs placebo in doppio cieco per la sindrome dell'intestino irritabile: uno studio clinico randomizzato. Dolore, 10.1097/j.pain.0000000000002234. Pubblicazione online anticipata.

[2] Kaptchuk, TJ, Shaw, J., Kerr, CE, Conboy, LA, Kelley, JM, Csordas, TJ, Lembo, AJ e Jacobson, EE (2009). "Forse mi sono inventato tutto": placebo ed esperienze dei pazienti in uno studio randomizzato controllato. Cultura, medicina e psichiatria, 33(3), 382–411.

[3] Kaptchuk, TJ, Friedlander, E., Kelley, JM, Sanchez, MN, Kokkotou, E., Singer, JP, Kowalczykowski, M., Miller, FG, Kirsch, I., & Lembo, AJ (2010). Placebo senza inganni: uno studio randomizzato controllato sulla sindrome dell'intestino irritabile. PloS uno, 5(12), e15591.

[4] Kaptchuk, TJ, e Miller, FG (2018). Placebo in aperto: i placebo prescritti in modo onesto possono provocare benefici terapeutici significativi?. Italiano:

[5] Flowers, KM, Patton, ME, Hruschak, VJ, Fields, KG, Schwartz, E., Zeballos, J., Kang, JD, Edwards, RR, Kaptchuk, TJ e Schreiber, KL (2021). Placebo condizionato in aperto per la riduzione degli oppioidi dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale: uno studio randomizzato controllato. Dolore, 162(6), 1828–1839.

[6] Guevarra, DA, Moser, JS, Wager, TD et al. I placebo senza inganno riducono l'autovalutazione e le misure neurali del disagio emotivo. Nat Commun 11, 3785 (2020).