Con l'avvento dei vaccini, il nuovo coronavirus verrà debellato?

Perché per molte malattie infettive esistono vaccini ma non sono state ancora debellate? Il nuovo coronavirus sarà come loro?

Testo｜Xu Ziming

Sebbene la maggior parte dei nuovi vaccini contro il coronavirus non siano ancora stati lanciati ufficialmente sul mercato, l'umanità intera ripone grandi speranze in queste "soluzioni miracolose" e le considera armi in grado di sconfiggere definitivamente il nuovo coronavirus.

C'è un'opinione diffusa secondo cui, finché sarà disponibile un vaccino, il nuovo coronavirus sarà invincibile e verrà rapidamente eliminato dall'uomo. Allo stesso tempo, su Internet si trovano spesso domande di questo tipo: il vaccino non è già disponibile? Perché l’epidemia non è stata ancora controllata?

Ma in realtà, nel corso della storia, sono solo due le malattie infettive che l'uomo ha confermato essere state completamente debellate: il vaiolo e la peste bovina. Persino quelle malattie infettive che l'opinione pubblica pensava fossero state da tempo "spazzate via nella pattumiera della storia", come la poliomielite, la tubercolosi, il morbillo, la difterite, l'encefalite giapponese, la rosolia, la pertosse... sono ancora attive in alcuni angoli del mondo e la maggior parte di esse dispone di vaccini.

Da questa prospettiva, è la norma che le malattie infettive "non possano essere debellate nonostante i vaccini", mentre "invincibili una volta arrivati ​​i vaccini" è l'eccezione. Ciò non avviene perché il vaccino sia inefficace, ma a causa dei limiti di costo e di condizioni, della mancata distribuzione equa e della complessa ecologia sociale degli esseri umani.

Il nuovo vaccino contro il coronavirus cadrà in questa trappola?

Si tratta di una perdita certa e di nessun guadagno? Fare i calcoli per i vaccini

La maggior parte dei paesi a basso e medio reddito non dispone di mercati vaccinali spontanei. In molti paesi la "Drug and Drug Administration" non ha la capacità di approvare i prodotti vaccinali o addirittura non dispone affatto di un dipartimento del genere. In queste aree spesso mancano anche le condizioni di trasporto e stoccaggio a catena del freddo, manca la manodopera per gestire e vaccinare e manca il riconoscimento pubblico della vaccinazione.

Da questa prospettiva, la vaccinazione nei Paesi a basso e medio reddito sembra essere un'attività "sicuramente in perdita".

È proprio vero? Quanto sono preziosi, o non preziosi, i vaccini? Quanti altri soldi sarebbero necessari per realizzare un vaccino universale?

Prendiamo come esempio l’Ebola e facciamo qualche calcolo. Il vaccino contro l'Ebola richiede un trasporto a temperature estremamente basse, tra -60 e -80 gradi Celsius, ed è uno dei vaccini più costosi.

Secondo una stima dell'OMS, nel 2016 sono state distribuite 31.094 dosi di vaccino contro il virus Ebola in una regione dell'Africa. Il costo del vaccino stesso è stato di circa 830.000 dollari USA, il costo delle risorse umane e materiali per la vaccinazione è stato di circa 430.000 dollari USA, il costo del trasporto della catena del freddo è stato di circa 1 milione di dollari USA (una volta predisposto) e il costo dell'affitto del sito e dell'organizzazione della vaccinazione è stato di circa 630.000 dollari USA, per un totale di circa 3,38 milioni di dollari USA. Escludendo i costi di ricerca e sviluppo, il costo medio per dose è di 135,9 dollari USA.

Il 5 aprile 2017, nella seconda fase della sperimentazione clinica del vaccino contro l'Ebola, i volontari hanno ricevuto la vaccinazione

A questo prezzo, somministrare una dose a ciascuno dei 367 milioni di persone nei paesi dell'Africa occidentale costerebbe quasi 50 miliardi di dollari. Ma in realtà il costo per controllare l'Ebola con i vaccini è molto inferiore a questa cifra. In ogni Paese, i vaccini potranno essere inizialmente forniti con finanziamenti di milioni di dollari, dando priorità al personale medico e alle aree più gravemente colpite dall'epidemia; poi, la decisione se promuoverli o meno dipenderà dalla situazione.

Attualmente sono state vaccinate contro l'Ebola meno di 400.000 persone e si sta preparando una riserva di altre 500.000 dosi.

I tradizionali meccanismi decisionali basati sul rapporto costi-benefici solitamente prendono in considerazione solo gli interessi commerciali. Ovviamente, nessun paese a basso reddito può sostenere autonomamente un mercato sufficiente a recuperarne i costi. Per questo motivo, nei primi trent'anni circa successivi alla scoperta del virus Ebola, questo campo era considerato impopolare nel mondo, con pochissimi progetti e finanziamenti.

Solo con l'epidemia di Ebola nell'Africa occidentale nel 2014 la comunità internazionale cambiò idea e si rese conto che i principali profitti del vaccino contro l'Ebola non provenivano dal mercato.

La Banca Mondiale stima che dal 2014 al 2015 le perdite economiche totali dei paesi dell'Africa occidentale dovute all'epidemia potrebbero raggiungere i 3,8-32,6 miliardi di dollari.

Nell'Africa occidentale, il costo sociale di un paziente affetto da Ebola completamente guarito varia dai 480 ai 912 dollari. Lo stipendio mensile di un non-sopravvissuto varia tra 5.929 USD e 18.929 USD, ovvero da diverse a decine di volte il PIL pro capite annuo. Se la vaccinazione non fosse stata introdotta a partire dal 2016 e la malattia si fosse diffusa nei paesi economicamente più sviluppati, le perdite per caso sarebbero state molto maggiori.

Rispetto all'"evento cigno nero" globale che potrebbe costare migliaia di miliardi di dollari, i miliardi di dollari investiti dalla comunità internazionale nei vaccini contro l'Ebola valgono ampiamente la spesa. Nonostante il vaccino sia così costoso, non ha causato perdite al mondo.

Se la salute è considerata una merce, allora le persone al mondo che hanno meno accesso all'assistenza medica e ai farmaci e che vivono in un ambiente in cui le malattie sono dilaganti sono proprio i consumatori più sensibili al prezzo: i poveri.

In molti casi, se i servizi sanitari venissero addebitati anche solo per una piccola cifra simbolica, il numero di poveri che ricevono cure si ridurrebbe notevolmente. Molte persone preferiscono morire a casa a causa di cure premature o affidarsi a "grandi dei" e preparare le proprie medicine in casa, piuttosto che adottare metodi di assistenza sanitaria più affidabili ma costosi.

In Papua Nuova Guinea, da quando le cliniche materno-infantili hanno iniziato a richiedere il pagamento di un abbonamento, il tasso di prime visite da parte delle donne incinte è sceso del 30%. In una provincia del Burkina Faso, quando alcuni ospedali hanno iniziato a far pagare le visite, le visite in quegli ospedali sono diminuite del 15,4%, mentre le visite negli ospedali gratuiti sono aumentate del 30,5%. Nelle zone rurali del Kenya, quando gli ospedali hanno iniziato a far pagare le cure, un gran numero di persone si è rivolto alle farmacie.

· Dall'addebito all'annullamento delle tasse di registrazione, il numero di persone che si recano negli ospedali (bianchi) e nelle farmacie (neri) è cambiato immediatamente

Questo fenomeno si verifica raramente nei paesi sviluppati o tra le persone non povere.

Pertanto, nel campo della salute, resta importante garantire un'equità di distribuzione di base attraverso forze esterne quali meccanismi multilaterali e aiuti internazionali. Sebbene questi approcci siano spesso criticati per la loro scarsa chiarezza negli obiettivi, per la loro inefficienza e per la mancanza di trasparenza nei finanziamenti, senza di essi i servizi sanitari di base semplicemente non esisterebbero in molte parti del mondo. Le epidemie regionali possono diffondersi rapidamente in tutto il mondo perché sfuggono al controllo e le regioni sottosviluppate potrebbero essere afflitte per lungo tempo da malattie prevenibili e curabili e private di opportunità di sviluppo.

Di fronte all'Ebola, gli esseri umani hanno rischiato di prendere una decisione molto sbagliata. Fortunatamente, grazie allo stimolo finanziario delle organizzazioni internazionali, sono stati rapidamente sviluppati e somministrati diversi vaccini contro l'Ebola nelle zone più gravemente colpite dall'epidemia, frenando così tempestivamente questa crisi che avrebbe potuto causare problemi in futuro.

Altre malattie non sono così fortunate.

Distribuzione equa, lezioni dall’H1N1

Durante la pandemia, i vaccini non sono stati distribuiti equamente tra i paesi ricchi e quelli poveri a causa dei monopoli di produzione e di approvvigionamento, con conseguenti gravi conseguenze a livello diplomatico e di prevenzione delle epidemie.

Solo dieci anni fa, la situazione dell'epidemia di influenza H1N1 e del vaccino era molto simile all'attuale COVID-19.

Nel 2009, il nuovo virus dell'influenza A (H1N1) ha travolto il mondo per la prima volta. Nelle prime fasi dell'epidemia, sembrava altamente contagioso e la sua sequenza era diversa da quella del virus dell'influenza stagionale A (H1N1), ma molto simile a quella del virus che causò la pandemia di influenza spagnola del 1918.

I vaccini sono l'unica opzione per combattere questo virus in rapida diffusione. Ma a causa di questo incidente, i paesi di tutto il mondo sono in conflitto.

Come sappiamo, il periodo di protezione immunitaria del vaccino antinfluenzale non è lungo, solitamente solo un anno, e il vaccino antinfluenzale A non fa eccezione. Ogni febbraio, l'OMS tiene una riunione di esperti per dedurre quali ceppi di influenza potrebbero comparire nell'emisfero settentrionale nell'autunno e nell'inverno di quell'anno, sulla base del monitoraggio dell'anno precedente, e poi fornisce i ceppi ai produttori di vaccini.

Il vaccino antinfluenzale di ogni anno utilizza una tecnologia di base relativamente matura, è necessario solo sostituire il ceppo e in genere non sono richiesti studi clinici completi. Per questo motivo, lo sviluppo del vaccino contro l'influenza A è più facile rispetto ad altri vaccini. Nell'autunno del 2009, i vaccini contro l'influenza A erano disponibili in tutti i paesi del mondo.

All'epoca, il mondo non assisteva a una pandemia da decenni e sia il diritto internazionale sia il commercio mancavano di un quadro di soluzioni per garantire un equo accesso ai vaccini in condizioni di emergenza. I paesi sviluppati hanno rapidamente acquisito quasi tutta la capacità produttiva mondiale di vaccini contro l'influenza A.

L'OMS e le Nazioni Unite hanno incoraggiato con successo i paesi sviluppati e i produttori a donare alcuni vaccini ai paesi in via di sviluppo, ma a causa della mancanza di accordi preventivi sulla capacità di produzione, molte promesse sono state ritardate o non mantenute. Nel settembre di quell'anno, gli Stati Uniti promisero di donare all'OMS il 10% dei vaccini acquistati, ma un mese dopo dovettero rimangiarsi la parola data a causa di una grave carenza di capacità produttiva. Per lo stesso motivo, anche Canada e Australia scelgono di dare priorità alla domanda interna prima delle esportazioni.

Da sinistra a destra nella figura sono riportati il ​​tasso di utilizzo del vaccino per regione, il piano di distribuzione del vaccino dell'OMS e il tasso effettivo di copertura vaccinale.

La distribuzione dei vaccini contro l'influenza A tra i vari Paesi del mondo è estremamente disomogenea. La maggior parte dei Paesi che non hanno ricevuto per primi il vaccino hanno poi registrato tassi di copertura vaccinale inferiori al 10%, il che a sua volta ha influenzato l'andamento dell'epidemia stessa.

L'Africa e il Sud-est asiatico rappresentano solo il 38% della popolazione mondiale, ma il 51% dei decessi dovuti all'influenza H1N1. A causa delle limitate condizioni dei test, in Africa sono stati segnalati pochi casi di influenza A. Tuttavia, secondo le stime del modello, il 29% dei decessi per malattie respiratorie causate dall'influenza A si è verificato nei paesi africani e il tasso di mortalità stimato è circa da 2 a 4 volte superiore a quello degli altri paesi.

Entro il 2010, l'OMS e varie organizzazioni internazionali erano riuscite a raccogliere un totale di oltre 70 milioni di dosi di vaccino antinfluenzale A e ad aprire le domande ai paesi a basso e medio reddito in tutto il mondo. Fino all'agosto 2010, quando l'OMS annunciò la fine della pandemia globale di H1N1, questi paesi, principalmente quelli africani, avevano ancora bisogno di una grande ondata di vaccini (il punto più alto della linea nera nella figura sottostante), perché l'influenza H1N1 non era ancora uscita dal loro paese.

Nel 2010, i lotti (blu) e le quantità (linea nera) dei vaccini antinfluenzali A inviati ogni mese dall'OMS

Fino alla fine dell'epidemia, le questioni diplomatiche relative al vaccino contro l'H1N1 rimarranno una questione confusa. Molti paesi in via di sviluppo hanno accusato con rabbia i paesi sviluppati e i produttori di aver infranto le promesse e di aver accumulato beni; Alcuni cittadini dell'Unione Europea hanno accusato i grandi produttori di aver spinto l'OMS a esagerare i pericoli dell'H1N1 per vendere vaccini, quando in realtà il virus non è così grave.

In ogni caso, dopo questo esercizio infruttuoso, di fronte al nuovo coronavirus più difficile, la comunità internazionale ha almeno rapidamente istituito meccanismi come il programma COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX).

In parole povere, ciò che COVAX vuole fare è ciò che non è stato pienamente realizzato dieci anni fa: raccogliere fondi da tutte le parti in tutto il mondo attraverso meccanismi multilaterali e utilizzare questo denaro per fare due cose. Una è quella di dare impulso alla ricerca e allo sviluppo dei vaccini preacquistando determinati vaccini prima che siano disponibili; l'altro è quello di fornire vaccini ai paesi che aderiscono all'organizzazione in base a una determinata percentuale di popolazione e di fornire assistenza ai paesi poveri per garantire un'equa distribuzione dei vaccini tra i diversi paesi.

Non è possibile prevedere se questi meccanismi avranno successo, ma uscire da un pasticcio è spesso il primo passo verso il successo.

Perché deve essere "ridotto a zero"?

Gli esperti di salute pubblica e globale spesso danno l'impressione di essere pignoli: perché dobbiamo azzerare le malattie infettive? Anche se nel mondo ci sono solo decine o addirittura una decina di casi rimasti, vivendo in un piccolo angolo della terra, non possiamo arrenderci? Nel caso di malattie infettive come il COVID-19, perché non possiamo limitarci a contenerle in un'epidemia locale, ma dobbiamo invece debellarle?

Decessi per malaria ogni 10.000 persone, nel mondo, per continente, dal 1900. Dopo la seconda guerra mondiale, gli esseri umani hanno lanciato una campagna di eliminazione su larga scala, ma a causa dei cambiamenti nell'ambiente politico ed economico, la malaria non è stata completamente sradicata. Dagli anni '70, la malaria in molti paesi africani è passata da una quasi eliminazione ai livelli precedenti e ha continuato a esportare casi in altre regioni (la curva con il punto nero rappresenta i paesi africani)

Diverse organizzazioni internazionali e associazioni benefiche amano ripetere sempre: "Finché la malattia XX esisterà da qualche parte nel mondo, gli esseri umani non potranno essere esenti da pericoli". Può sembrare contrario ai principi economici, ma non farlo può portare a gravi conseguenze, insegnando molte cose.

La poliomielite (abbreviata in polio) è una malattia infettiva che l'uomo è riuscito a combattere con discreto successo. Grazie all'efficacia dei vaccini, il numero di casi in tutto il mondo ha continuato a diminuire rapidamente dagli anni '80 fino all'inizio del XXI secolo.

Ma la "seconda metà" dell'eradicazione della poliomielite sembra essere più difficile. Ci sono voluti 20 anni all'umanità per ridurre il numero annuale di nuovi casi in tutto il mondo da 400.000 a 2.000; ci sono voluti 20 anni all'umanità per ridurre il numero di nuovi casi da 2.000 al prevedibile zero, e potrebbe volerci ancora più tempo, perché questo zero non è ancora arrivato.

Il numero di casi di poliomielite nel mondo ogni anno, con colori diversi che rappresentano le diverse regioni

Il motivo per cui la "seconda metà" è relativamente lunga non è dovuto al fatto che gli operatori sanitari abbiano smesso di lavorare sodo. In effetti, il delicato equilibrio tra noi e i restanti "ritardatari" della poliomielite dipende ancora dalla vaccinazione di massa, dal trattamento di emergenza e dalla terapia attiva.

Dopo il 2015, nel mondo erano rimaste solo poche "roccaforti" della poliomielite, una delle quali era la Nigeria.

Nel 2003 la campagna Kick Polio Out of Africa raggiunse il suo apice. Proprio mentre i paesi lavoravano intensamente per creare una catena del freddo per i vaccini trasportandoli a mano e sulle spalle, nel nord della Nigeria si è verificata una grave ondata di boicottaggi dei vaccini.

Le persone nella Nigeria settentrionale hanno scarso accesso all'assistenza sanitaria moderna. Nel 1990, il 50% degli abitanti della Nigeria meridionale usufruiva di servizi sanitari formali, rispetto a solo il 18% della Nigeria settentrionale. Nel 2003 questo rapporto è ulteriormente aumentato, passando dal 64% all'8%.

Dopo l'11 settembre e la guerra in Iraq, la popolazione locale diventò sempre più diffidente nei confronti di ciò che proveniva dall'Occidente per motivi religiosi. Alcuni leader civili locali hanno diffuso voci secondo cui i vaccini occidentali possono causare infertilità, AIDS e persino cancro (Nota: esiste effettivamente un rischio estremamente basso che i vaccini vivi attenuati possano causare la poliomielite nei riceventi, ma la voce non lo menziona).

Le voci scatenarono rapidamente un boicottaggio e si diffusero fino al governo locale, che aveva una scarsa capacità amministrativa. In Nigeria, il governo federale è responsabile delle strutture sanitarie terziarie/integrate, mentre i governi statali e regionali sono responsabili dei servizi sanitari primari e secondari. Poiché la vaccinazione è un servizio sanitario primario e rientra nella giurisdizione dei governi provinciali e statali, i funzionari del governo provinciale di Kano hanno semplicemente sospeso il programma nazionale di vaccinazione contro la poliomielite della Nigeria.

Di conseguenza, nell'ottobre di quell'anno, una nuova ondata del virus della poliomielite si diffuse dalla Nigeria settentrionale all'intero Paese e a molti Paesi africani. Nel 2006, le cinque province settentrionali della Nigeria erano responsabili di oltre la metà dei casi di poliomielite nel mondo, paralizzando più di 1.500 bambini. Solo nel 2020 la poliomielite selvaggia è stata completamente eliminata dalla Nigeria e dal continente africano.

Distribuzione dei casi di poliomielite in Nigeria e nelle aree circostanti nel 2002 (sinistra) e nel 2003 (destra)

Attualmente, Pakistan e Afghanistan sono gli unici due paesi al mondo che non hanno ancora debellato la poliomielite selvaggia. Entrambi i Paesi sono da tempo afflitti dalla guerra e, dal 2012, più di 90 operatori addetti alla vaccinazione contro la poliomielite sono stati uccisi in attacchi in Pakistan.

Nel 2019, il panico e gli attacchi legati al vaccino antipolio in Pakistan hanno provocato diverse vittime a causa di un falso video messo in scena. Nonostante ciò, la comunità internazionale non si è arresa. Su richiesta delle Nazioni Unite e delle organizzazioni internazionali, le parti in conflitto in Afghanistan hanno cessato il fuoco più volte, consentendo al personale medico di entrare nelle aree controllate dai talebani per vaccinare

Entrambi i paesi sono vicini della Cina. L'ultimo caso di poliomielite selvaggia in Cina è stato debellato nel 1994, ma nel 2011 la poliomielite importata è nuovamente esplosa nello Xinjiang. È probabile che questa ondata epidemica provenga dal Pakistan. Dopo oltre 43 milioni di vaccinazioni di emergenza, nell'aprile 2012, l'OMS annunciò nuovamente che la Cina aveva debellato la poliomielite.

Per impedirne l'importazione, la Cina mantiene ancora questo vaccino nel suo programma di immunizzazione, a più di 20 anni dall'eliminazione del virus selvaggio della poliomielite. Aiutare i paesi vicini a portare avanti gli sforzi per l'eradicazione della poliomielite può aiutare i milioni di neonati cinesi a ricevere meno vaccini e i loro genitori a soffrire meno.

Il mondo è davvero connesso: connesso da batteri, virus e parassiti. Le malattie infettive che permangono in alcuni angoli potrebbero essere più rilevanti per noi di quanto pensiamo.

Per questo motivo dovrebbe essere raggiunto un consenso unanime nel distribuire equamente i nuovi vaccini contro il coronavirus che vengono lanciati a ondate, elaborare piani a lungo termine in termini di costi-benefici e non lasciare punti ciechi in nessuna regione.

Riferimenti:

[1]Meredeth Turshen, La privatizzazione dei servizi sanitari in Africa (New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1999).

[2]Barbara McPake, “Costi per i servizi sanitari nei paesi in via di sviluppo: una revisione della letteratura economica”, Social Science and Medicine 36, n. Italiano: 11 (1993): 1404.

[3]Akin JS, Griffin CC. Guilkey DK e Popkin BM La domanda di servizi sanitari primari nel Terzo mondo. Rowan e Allenheld, Totowa, NJ, 1985.

[4]ob Yates, “Esperienze internazionali nell’eliminazione delle tariffe per gli utenti dei servizi sanitari – Implicazioni per il Mozambico”, rapporto preparato per il Dipartimento per lo sviluppo internazionale, Health Resource Centre, Londra, giugno 2006, 3-13.

[5Jessica Cohen e Pascaline Dupas, “Distribuzione gratuita o condivisione dei costi? Prove da un esperimento randomizzato di prevenzione della malaria”, Quarterly Journal of Economics 125, n. 1 (2010), www.povertyactionlab.org/publication/free-distribution-or-cost-sharing-evidence-malaria-prevention-experiment-kenya-qje (consultato il 24 agosto 2012).

[6]https://www.who.int/bulletin/volumes/86/11/07-049197/en/

[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12017833/

[8]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12973646/

[9]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8571154/

[10]https://gh.bmj.com/content/3/Suppl_3/e001087

[11]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1831725/

[12]Secondo me. Le dinamiche culturali e politiche della diffusione della tecnologia: il caso della vaccinazione infantile nella Nigeria sudoccidentale. Rete per le scienze sociali e l'immunizzazione dell'Africa occidentale. 2005.

[13]Odutola A. Nigeria poliomielite, politica e giochi di potere. Reti africane per la ricerca e lo sviluppo sanitario (AFRO-NETS) 20 gennaio 2004.

[14]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5462164/

[15]https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/GEVIT_guidance_AppendixK.pdf?ua=1

[16]https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/gevit-guide/en/

[17]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4445295/

(18) Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Epidemia di Ebola nell'Africa occidentale: conteggio dei casi. 2014. Disponibile su http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html.

[19]Banca Mondiale

L'impatto economico dell'epidemia di Ebola del 2014: stime a breve e medio termine per l'Africa occidentale. Gruppo della Banca Mondiale, Washington, DC2014

[20]https://www.scientificamerican.com/article/how-the-covid-19-pandemic-could-end1/

[21]https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000247

[22]Brown D (2009) Il vaccino sarebbe stato già prenotato; le nazioni ricche hanno contratti preesistenti. Washington Post, 7 maggio. Disponibile:

http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2009/05/06/AR2009050603760.html.

[23]Le nazioni più povere ricevono il vaccino contro l’influenza suina. BBC News, 12 ottobre 2009. Disponibile:

http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/8302416.stm

[24]https://www.who.int/influenza_vaccines_plan/resources/h1n1_deployment_report.pdf

[25]https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2010/06/who-donated-h1n1-vaccine-supplied-56-countries

[26]https://www.nytimes.com/2019/04/25/world/asia/polio-vaccine-pakistan.html

[27]http://nip.chinacdc.cn/rdgz/201210/t20121017_70739.htm

[28]https://news.un.org/en/story/2001/04/3252-afghanistan-warring-sides-agree-ceasefire-un-polio-immunization-effort

[29]http://news.cctv.com/20070924/102691.shtml

[30]Osazuwa-Peters, Nosayaba. "Fattori determinanti delle disparità sanitarie: la lotta perenne contro la poliomielite in Nigeria". Rivista internazionale di medicina preventiva 2.3 (2011): 117.

[31]https://www.who.int/emergencies/diseases/ebola/frequently-asked-questions/ebola-vaccine

[32]https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2012/06/cdc-estimate-global-h1n1-pandemic-deaths-284000

[33]https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(12)70121-4/fulltext

[34]https://cmr.asm.org/content/15/4/564/figures-only

[35]https://ourworldindata.org/polio

Prodotto da Elephant Guild