La litotrissia extracorporea ad onde d'urto non è una panacea: questi pazienti devono essere selezionati con cura!

Autore: Mao Yuanshen, medico curante del Dipartimento di Urologia dell'Ospedale Popolare Provinciale del Sichuan

Revisore: Xiong Wei, primario del reparto di urologia, ospedale popolare provinciale del Sichuan

I calcoli urinari sono la patologia più comune in urologia. Poiché i reni e gli ureteri sono situati in profondità nel corpo umano, la prima generazione di interventi chirurgici per la rimozione dei calcoli spesso adottava il metodo tradizionale di taglio e rimozione dei calcoli. Era necessario praticare un'incisione di circa dieci centimetri nella vita o nella parte inferiore dell'addome per aprire i reni o gli ureteri e rimuovere i calcoli. L'operazione è stata molto traumatica e ha richiesto più di un mese di recupero dopo l'operazione, per cui questo metodo chirurgico è ormai quasi del tutto eliminato.

Dopo gli anni '80, con l'avvento della litotrissia extracorporea ad onde d'urto, il trattamento dei calcoli urinari è stato rivoluzionato. La litotrissia extracorporea ad onde d'urto utilizza un'apparecchiatura speciale per generare onde d'urto, localizza i calcoli tramite raggi X o ultrasuoni e poi li rompe all'esterno del corpo, per poi espellerli tramite l'urina. La nascita di questo metodo di trattamento ha risparmiato a molti pazienti affetti da calcoli il dolore dell'intervento chirurgico e ha portato un nuovo cambiamento nel trattamento dei calcoli urinari. Questo metodo di trattamento, che non richiede il ricovero ospedaliero e consente di "rimuovere i calcoli a distanza", rappresenta un'importante innovazione dalla chirurgia alla chirurgia mini-invasiva, ed è accettato e gradito dai pazienti affetti da calcoli.

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Ma molte persone non sanno che la litotrissia extracorporea ad onde d'urto non è adatta a tutti i pazienti con calcoli urinari. Nella clinica urologica si verifica spesso la seguente situazione: i pazienti con calcoli urinari vogliono sottoporsi al trattamento con litotrissia extracorporea ad onde d'urto come prima scelta, ma il medico lo nega. Perché succede questo? Perché in alcuni casi la litotrissia extracorporea ad onde d'urto non solo è inefficace, ma può addirittura essere controproducente. Di seguito, presenteremo quali pazienti con calcoli urinari non sono adatti a questo metodo di trattamento.

1. Pazienti con calcoli troppo duri

La composizione dei calcoli urinari varia a causa dell'influenza di vari fattori. Alcuni pazienti presentano calcoli mobili e possono provare la litotrissia extracorporea ad onde d'urto per il trattamento. Tuttavia, nel caso di calcoli dalla consistenza più dura, è improbabile che l'energia dell'onda d'urto extracorporea riesca a romperli.

Paragonando l'energia dell'onda d'urto extracorporea a quella di un pugno umano, il pugno può facilmente rompere un uovo, ma è difficile rompere una pietra. Pertanto la litotrissia extracorporea ad onde d'urto non è adatta ai pazienti con calcoli molto duri.

2. Pazienti con posizioni particolari dei calcoli

Quando i calcoli renali si trovano nella posizione particolare del calice inferiore del rene, in parole povere si trovano nella metà inferiore del rene, proprio come un calcolo sul fondo di una bottiglia. Solo cambiando la posizione della bottiglia si avrà la possibilità di frantumare il sasso e versarlo fuori. Pertanto, nei pazienti con calcoli nel calice renale inferiore, anche se i calcoli vengono frantumati dalle onde d'urto, non possono essere facilmente espulsi.

Per questa tipologia di pazienti, spesso si consiglia di utilizzare l'ureteroscopia flessibile per eseguire il trattamento endoscopico. In teoria, l'ureteroscopio può entrare in varie "stanze" del rene e, con la collaborazione del cestello per la rimozione dei calcoli, è possibile catturare con successo i calcoli in diverse posizioni, il che compensa ampiamente i limiti della litotrissia extracorporea ad onde d'urto nel trattamento dei calcoli del calice sottorenale.

3. Pazienti con lume ureterale piccolo

La litotrissia extracorporea ad onde d'urto rompe i calcoli solo in piccoli pezzi, non in polvere. Dal punto di vista clinico, alcuni pazienti possono avere un lume ureterale piccolo, che rende difficile l'espulsione dei calcoli anche dopo la loro frantumazione mediante onde d'urto extracorporee.

Anche per questi pazienti è consigliata l'ureteroscopia. Perché attraverso l'ureteroscopia, i medici possono vedere visivamente lo spessore dell'uretere del paziente. Una volta scoperto che il lume ureterale del paziente è troppo sottile, è possibile dilatare passivamente l'uretere lasciando uno stent ureterale per 2-4 settimane e trattare i calcoli nella seconda fase dell'intervento, migliorando così in modo efficace il tasso di successo dell'operazione e la percentuale di rimozione dei calcoli dopo l'operazione.

4. Pazienti con calcoli che bloccano l'uretere per lungo tempo

Poiché i calcoli ureterali ostruiscono l'uretere, sfregano contro la parete ureterale, causando ematuria, infezione e dolore. Con il passare del tempo, i calcoli aderiranno saldamente alla parete ureterale, dando origine a calcoli clinicamente chiamati "calcoli impattati". Questo tipo di paziente soffre spesso di stenosi ureterale dovuta all'ostruzione prolungata dell'uretere da parte dei calcoli.

Per questa tipologia di pazienti, se si ricorre esclusivamente alla litotrissia extracorporea ad onde d'urto per il trattamento, è facile che si accumulino calcoli e che l'uretere si ostruisca, rendendone difficile l'espulsione. In questo caso si raccomanda di dare priorità al trattamento mininvasivo mediante ureteroscopia, che può trattare non solo i calcoli del paziente, ma anche la stenosi ureterale, prendendo due piccioni con una fava.

5. Pazienti troppo obesi

Nei pazienti obesi, la distanza tra la pelle e i reni è maggiore rispetto a quella delle persone con corporature normali, il che non solo influisce sul posizionamento preciso della litotripsia extracorporea ad onde d'urto, ma anche l'energia dell'onda d'urto sarà notevolmente attenuata anche quando raggiunge il calcolo, influenzando direttamente l'effetto della litotripsia.

L'ureteroscopia può risolvere facilmente questo problema. Trattandosi di un intervento che avviene attraverso la cavità naturale, il trattamento ureteroscopico è simile all'endoscopia gastrointestinale e non è influenzato dalla conformazione fisica del paziente. La pratica clinica ha dimostrato che la difficoltà di eseguire la litotrissia ureteroscopica su pazienti di peso superiore a 100 kg è pressoché la stessa di quella su pazienti di corporatura normale.

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6. Pazienti con insufficienza renale o infezione delle vie urinarie

I calcoli urinari spesso ostruiscono l'uretere, provocando idronefrosi e conseguenti danni renali. Quando la funzionalità renale è compromessa, i reni già danneggiati possono essere ulteriormente danneggiati dalle onde d'urto extracorporee. Nei pazienti con calcoli urinari e infezioni, indipendentemente dal fatto che venga utilizzata la litotrissia extracorporea a onde d'urto o la litotrissia laser, le variazioni della pressione renale faranno sì che i batteri presenti nelle urine penetrino nel sangue, provocando febbre alta, batteriemia e, nei casi gravi, persino pericolo di vita. Pertanto, nei pazienti con calcoli complicati da insufficienza renale o infezione delle vie urinarie, di solito scegliamo preferibilmente di inserire uno stent ureterale o di eseguire una nefrostomia percutanea per migliorare la funzionalità renale e controllare l'infezione, per poi trattare i calcoli durante l'intervento chirurgico secondario.

7. Pazienti con calcoli ureterali inferiori

Nei pazienti con calcoli ureterali inferiori, l'uso della litotrissia extracorporea ad onde d'urto può facilmente causare danni inutili ai tessuti e agli organi circostanti. Soprattutto nei pazienti maschi giovani, questo trattamento può influire sulla qualità dello sperma e sulla fertilità. Il tasso di successo chirurgico nel trattamento dei calcoli ureterali inferiori mediante litotrissia laser ureteroscopica è generalmente vicino al 100% ed è riconosciuto come il miglior metodo di trattamento.

8. Pazienti con altri fattori

I pazienti affetti da calcoli urinari, con funzione di coagulazione anomala, gravi malattie cardiache e polmonari, diabete, gravidanza, ecc. non sono idonei al trattamento con litotrissia extracorporea a onde d'urto. L'effetto biologico tissutale più comune delle onde d'urto è il sanguinamento. I pazienti con funzionalità di coagulazione anomala, come trombocitopenia ed emofilia, sono inclini alla rottura dei piccoli vasi sanguigni nei reni, con conseguente ematoma perinefrico; i pazienti affetti da gravi malattie cardiopolmonari sono soggetti a gravi aritmie durante la litotrissia extracorporea ad onde d'urto; Anche i pazienti affetti da diabete di lunga durata sono più predisposti alle infezioni e spesso soffrono di nefropatia diabetica. Poiché il tessuto renale è fragile e i vasi sanguigni sono induriti, è facile che si verifichino emorragie. Vale la pena sottolineare che la litotrissia extracorporea ad onde d'urto non deve mai essere eseguita su pazienti in gravidanza. Pertanto, nella pratica clinica, se una paziente è incinta e soffre di colica renale, oltre a usare antidolorifici quando opportuno, può essere inserito prima uno stent ureterale per alleviare efficacemente il dolore e, dopo il parto, può essere preso in considerazione un trattamento chirurgico.

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Per migliorare costantemente l'efficacia del trattamento dei calcoli urinari, è stato introdotto il trattamento dell'uretra morbida e dura, abbinato alla tecnologia laser, attraverso la cavità naturale. La litotrissia laser ureterale ha gradualmente sostituito la litotrissia extracorporea ad onde d'urto grazie alla sua rapida ripresa e alle sue caratteristiche quasi non invasive, ed è diventata il metodo più diffuso per il trattamento dei calcoli.