Trombocitopenia nei bambini? Una grande crisi in un piccolo corpo

Autore: Li Shanshan, medico curante presso l'ospedale pediatrico affiliato alla facoltà di medicina dell'Università Jiao Tong di Shanghai

Revisore: Shao Jingbo, primario, ospedale pediatrico affiliato alla facoltà di medicina dell'Università Jiao Tong di Shanghai

Nella clinica di ematologia, spesso le madri portano i loro figli dal medico in modo molto nervoso e ansioso. Spesso notano improvvisamente sanguinamenti, lividi o petecchie sulla pelle o sulla mucosa orale dei loro bambini. In alcuni bambini, all'improvviso, si verificano sanguinamenti dal naso che non cessano più. Ad altri viene chiesto di recarsi al reparto di ematologia a causa di esami del sangue di routine anomali durante la cura di altre malattie. Oltre ai sintomi emorragici sopra menzionati, la maggior parte dei bambini non presenta altri problemi al sistema sanguigno, come anemia e infezioni gravi, ma spesso sono accompagnati da una significativa diminuzione della conta piastrinica. Se un esame di routine del sangue periferico mostra una conta piastrinica inferiore a 100 × 109/L, si considera trombocitopenia, che è il disturbo emorragico più comune nei bambini [1]. Dopo che il medico avrà chiesto nel dettaglio la storia clinica del bambino, scoprirà che la maggior parte di essi ha avuto infezioni come febbre, tosse, diarrea, ecc. nelle ultime due settimane oppure è stata vaccinata. La maggior parte di loro non presenta una storia familiare di emorragie simili o di altre malattie del sistema sanguigno; l'esame fisico non mostra fegato, milza o linfonodi ingrossati; ad eccezione di una diminuzione della conta piastrinica, la maggior parte degli altri indicatori degli esami del sangue di routine sono normali. In questo caso, si deve prendere in considerazione innanzitutto la trombocitopenia immune primaria.

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1. Che cos'è la trombocitopenia immune primaria?

La trombocitopenia immune (ITP), precedentemente nota come porpora trombocitopenica idiopatica, è un disturbo emorragico comune caratterizzato da trombocitopenia isolata nell'infanzia. Il tasso di incidenza tra i bambini nel mio paese è (1,6-5,3)/100.000 [1]. La patogenesi della trombocitopenia immune primaria non è stata ancora completamente chiarita. Studi hanno dimostrato che l'anomalia immunitaria è la patogenesi principale della trombocitopenia immune primaria, che spesso può essere ricondotta a una precedente infezione o vaccinazione nei bambini.

2. Manifestazioni cliniche della trombocitopenia immune primaria

Le manifestazioni tipiche della trombocitopenia immune primaria includono: manifestazioni cliniche con soli sintomi emorragici; l'esame fisico mostra solo sanguinamento della pelle e delle mucose; gli esami di laboratorio mostrano solo trombocitopenia in almeno 2 esami del sangue di routine, con o senza anemia sideropenica o anemia emorragica chiaramente diagnosticata, nessun globulo bianco anormale o striscio di sangue periferico; nessuna storia familiare di malattie emorragiche.

3. Identificazione e rischi della trombocitopenia immune primaria

Prima di confermare la trombocitopenia immune primaria, le malattie che devono essere escluse si dividono in diminuzione della produzione piastrinica (tra cui sindrome ereditaria da insufficienza midollare, trombocitopenia ereditaria, anemia aplastica, neoplasie ematologiche, tumori maligni, invasione del midollo osseo, infezioni, carenza nutrizionale di materie prime emopoietiche e malattie autoimmuni in cui gli anticorpi attaccano le cellule emopoietiche del midollo osseo), aumento della distruzione piastrinica (tra cui trombocitopenia immune ereditaria rappresentata da trombocitopenia eczematosa e sindrome da immunodeficienza, trombocitopenia ereditaria non immune rappresentata da porpora trombotica trombocitopenica ereditaria, malattie autoimmuni in cui gli anticorpi attaccano le piastrine, sindrome di Evan, indotta da farmaci, emangioma con sindrome di Kaplan-Meier) e distribuzione anomala delle piastrine (ipersplenismo). Se il medico ritiene che queste malattie non possano essere escluse, saranno necessari esami appropriati per confermare ulteriormente la diagnosi.

Il rischio principale della trombocitopenia è il sanguinamento. La maggior parte dei bambini presenta porpora cutanea spontanea o post-collisione o lividi e sanguinamento delle mucose nasali. In alcuni casi, la conta piastrinica è inferiore a 10×109/L e c'è il rischio di emorragia viscerale, emorragia intracranica e persino condizioni potenzialmente letali. Il sanguinamento nei pazienti con trombocitopenia è classificato come segue: grado 0 significa nessun sanguinamento; grado 1 significa sanguinamento lieve o minimo, cioè un piccolo numero di petecchie (numero totale ≤ 100) e/o ≤ 5 piccole ecchimosi (diametro ≤ 3 cm), ma nessun sanguinamento della mucosa; grado 2 significa sanguinamento lieve o minimo, cioè un gran numero di petecchie (numero totale > 100) e/o > 5 grandi ecchimosi (diametro > 3 cm), ma nessun sanguinamento della mucosa; grado 3 significa sanguinamento moderato o moderato, cioè sanguinamento evidente delle mucose che influisce sulla vita quotidiana; grado 4 significa sanguinamento grave o grave, cioè sanguinamento delle mucose che provoca una diminuzione dell'emoglobina nel sangue periferico > 20 g/L, o sospetto di sanguinamento interno[1].

IV. Trattamento della trombocitopenia immune primaria

Si raccomanda ai genitori di portare attivamente i propri figli dal medico e di far sì che ricevano tempestivamente le cure appropriate. Le Linee guida riviste per la diagnosi e il trattamento della trombocitopenia immune primaria nei bambini in Cina (edizione 2021) raccomandano che la conta piastrinica del bambino venga utilizzata come base secondaria per le decisioni terapeutiche, mentre il grado di sanguinamento e l'eventuale interferenza della malattia sulla vita dovrebbero costituire la base primaria. Nei bambini a cui è stata appena diagnosticata la malattia (durata della malattia <3 mesi) si raccomanda un'attenta osservazione e un follow-up approfonditi, con sintomi emorragici limitati al grado 0-2 e la cui vita non è compromessa dalla malattia. Allo stesso tempo, è necessario rafforzare la protezione per evitare traumi e infezioni e ridurre il rischio di emorragia. Controllare regolarmente la conta piastrinica del bambino e monitorarne l'andamento per valutare tempestivamente il rischio di emorragia. Se la conta piastrinica è inferiore a 20×109/L, si ritiene che il rischio di emorragia sia aumentato e si raccomanda di iniziare il trattamento.

Il trattamento di prima linea convenzionale è un breve ciclo di terapia con glucocorticoidi. Quando l'emorragia è grave (grado 3-4), si raccomanda il ricovero ospedaliero, con infusione endovenosa di immunoglobuline come priorità per il trattamento di emergenza. Per i bambini affetti da trombocitopenia immune primaria persistente (durata da 3 a 12 mesi) o cronica (durata >12 mesi), è possibile selezionare piani di trattamento appropriati sotto la guida di un ematologo in base alle condizioni emorragiche e al fatto che la loro vita sia disturbata dalla malattia, come osservazione e follow-up, trattamento di routine, trattamento di emergenza o persino trattamento di salvataggio per ridurre i sintomi emorragici. Se le opzioni terapeutiche di prima linea sopra descritte risultano inefficaci, si preferiscono i farmaci stimolanti le piastrine come opzioni terapeutiche convenzionali di seconda linea. Altre opzioni terapeutiche di seconda linea includono il rituximab e la splenectomia. Inoltre, si raccomanda che i bambini evitino la vaccinazione durante l'osservazione di follow-up o il trattamento.

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La trombocitopenia immune primaria nei bambini è una malattia autolimitante. Dati multicentrici internazionali suggeriscono [2-4] che il tasso di remissione spontanea della trombocitopenia immune primaria nei bambini è elevato. Quando il decorso della malattia non supera 1 anno, il tasso di remissione spontanea è del 74% per i bambini di età inferiore a 1 anno, del 67% per i bambini di età compresa tra 1 e 6 anni e del 62% per i bambini di età compresa tra 10 e 20 anni. Tra i bambini affetti da trombocitopenia immune primaria cronica che hanno un decorso della malattia superiore a 1 anno e non sono ancora guariti spontaneamente, la percentuale sale al 5-10%. La trombocitopenia immune primaria cronica ha ancora la possibilità di essere alleviata con un trattamento attivo e ragionevole e una gestione di follow-up.

Riferimenti

[1] Chinese Journal of Pediatrics, 2021. Linee guida per la diagnosi e il trattamento della trombocitopenia immune primaria nei bambini: gruppo di lavoro di revisione, società cinese di pediatria, gruppo di ematologia, comitato editoriale del Chinese Journal of Pediatrics. Rivista cinese di pediatria, 2021, 59(10):810-819.

[2] Wu Runhui, Liu Yali, Gao Ju et al. Interpretazione delle linee guida riviste per la diagnosi e il trattamento della trombocitopenia immune primaria nei bambini in Cina (edizione 2021)[J]. Rivista cinese di pediatria, 2021, 59(10): 820-823.

[3] Bennett CM, Neunert C, Grace RF, et al. Predittori di remissione nei bambini con trombocitopenia immune di nuova diagnosi: dati dai partecipanti al registro II del gruppo di studio cooperativo Intercontinental ITP [J]. Pediatr Blood Cancer, 2018, 65(1).

[4] Imbach P, Kühne T, Müller D, et al. PTI infantile: dati di follow-up a 12 mesi dal registro prospettico I dell'Intercontinental Childhood ITP Study Group (ICIS)[J]. Pediatric Blood Cancer, 2006,46(3):351-356.