Quando la dialisi incontra l'insufficienza cardiaca, la riduzione del carico porterà a una corsa più veloce

L'emodialisi e la purificazione del sangue, come suggerisce il nome, consistono nella purificazione del sangue dalle tossine. I pazienti con malattia renale cronica in fase avanzata [1] (stadio cinque) sono comunemente noti come "uremia". Il rene è il secondo organo di disintossicazione più importante del corpo dopo il fegato. Se le secrezioni renali come la creatinina e l'azoto ureico non possono essere eliminate normalmente e continuano a circolare nel sangue, ciò provocherà ipertensione, insufficienza cardiaca, grave iperkaliemia, squilibrio acido-base, sintomi gastrointestinali, anemia, metabolismo osseo minerale anomalo, iperparatiroidismo e disturbi del sistema nervoso centrale, e potrebbero persino mettere a rischio la vita. Pertanto, l'emodialisi è il trattamento principale per i pazienti con insufficienza renale, utilizzato per preservare la vita e migliorarne la qualità. Tuttavia, i pazienti sottoposti a emodialisi possono manifestare diverse complicazioni durante il trattamento, una delle quali è l'insufficienza cardiaca.

L'insufficienza cardiaca, o scompenso cardiaco, è una condizione in cui il cuore non riesce a pompare il sangue in modo efficace per soddisfare le esigenze dell'organismo. Tra i 120 milioni di pazienti affetti da malattia renale cronica nel mio Paese, la percentuale di pazienti con insufficienza cardiaca concomitante è più alta di quella di pazienti con malattia coronarica concomitante.

La letteratura riporta che il 44% dei pazienti sottoposti a dialisi soffre di insufficienza cardiaca e quasi la metà di essi presenta un valore di frazione di eiezione (FE) ridotto all'ecografia cardiaca. Oltre un terzo dei nuovi pazienti sottoposti a emodialisi soffre di insufficienza cardiaca. Le malattie vascolari sono responsabili del 40-50% dei decessi nei pazienti affetti da MHD e il rischio di morte cardiaca è da 10 a 20 volte superiore rispetto a quello dei pazienti senza malattie renali croniche. Pertanto, il controllo efficace dell'insufficienza cardiaca e il miglioramento della prognosi dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca rappresentano gli elementi principali per ridurre la mortalità. Bisogna prestare grande attenzione alla diagnosi precoce e al trattamento dell'insufficienza cardiaca.

Esistono molte possibili cause di insufficienza cardiaca nei pazienti sottoposti a emodialisi, tra cui molteplici fattori di rischio, tra cui fattori di rischio tradizionali e fattori di rischio correlati alla dialisi:

Fattori di rischio tradizionali:

1. Ipertensione: i pazienti affetti da MHD perdono la capacità di regolare la pressione sanguigna, il sistema renina-angiotensina (RAAS) viene attivato e il sistema nervoso simpatico viene eccitato, il che fa sì che la pressione sanguigna rimanga elevata per lungo tempo. Ciò può portare ad un aumento del carico di pressione ventricolare sinistro e a un sovraccarico di volume, inducendo ulteriormente il rimodellamento ventricolare e causando nel complesso l'insufficienza cardiaca.

2. Diabete: le complicazioni macrovascolari del diabete, le complicazioni microvascolari e il danno miocardico diabetico favoriscono l'insorgenza di complicazioni cardiache nei pazienti MHD.

3. Dislipidemia: i pazienti affetti da MHD soffrono spesso di iperlipidemia, che si manifesta spesso con livelli elevati di colesterolo sierico e lipoproteine ​​a bassa densità (LDL). Le LDL vengono facilmente ossidate in ox-LDL, che trasporta più colesterolo e si deposita sulla parete arteriosa, aggravando l'arteriosclerosi e causando cardiopatia ischemica.

Fattori di rischio correlati alla dialisi:

1. Carico ad alto volume: i pazienti affetti da uremia hanno una funzionalità renale residua bassa o assente, dialisi inadeguata, volume di ultrafiltrazione insufficiente, consumo eccessivo di acqua e altri fattori che causano un carico ad alto volume e aumentano il carico sul cuore.

2. Flusso sanguigno della fistola: il flusso sanguigno normale della fistola (AVFB) durante l'emodialisi è (1086±505) mL/min. Se AVFB≥1500ml/min, maggiore è il valore AVFB, maggiore è l'impatto sulla funzione cardiaca, che ha maggiori probabilità di portare a insufficienza cardiaca.

3. Ipotensione da dialisi: secondo le statistiche di ricerca, l'incidenza dell'ipotensione da emodialisi è del 20%~30%, correlata alla riduzione del volume sanguigno effettivo, alla diminuzione della pressione osmotica plasmatica e alla disfunzione del sistema nervoso autonomo. L'ipotensione determina una perfusione cardiaca insufficiente e provoca danni al miocardio, che possono portare a una riduzione della funzionalità cardiaca e all'insufficienza cardiaca.

4. Suscettibilità alle infezioni: l'infezione è la causa più comune di insufficienza cardiaca. L'immunità cellulare e umorale dei pazienti uremici è bassa, il che li rende più suscettibili alle infezioni da agenti patogeni. Una cura non adeguata dell'accesso all'emodialisi aumenta il rischio di infezioni. La malnutrizione nei pazienti sottoposti a dialisi può aggravare la funzione immunitaria del paziente e aumentare il rischio di infezioni.

5. Anemia renale: bassi livelli di emoglobina riducono la capacità del sangue di trasportare ossigeno, con conseguente apporto di ossigeno insufficiente e danni al miocardio. Per garantire l'afflusso di sangue e ossigeno ai vari tessuti e organi, il cuore aumenta il suo lavoro compensatorio, che a lungo andare provoca ipertrofia miocardica, che alla fine porta a cardiopatia anemica e a un ulteriore aggravamento dell'insufficienza cardiaca.

6. Differenze nelle modalità di dialisi: in precedenza si riteneva che i sintomi dell'insufficienza cardiaca potessero essere alleviati indipendentemente dal metodo di dialisi utilizzato. Studi hanno ora dimostrato che le diverse modalità di dialisi presentano differenze significative nel controllo dell'insufficienza cardiaca.

7. Altri: elettroliti del dializzato, temperatura del dializzato, disturbi del metabolismo calcio-fosforo, iperparatiroidismo secondario e stato di ipercoagulabilità, ecc.

Sebbene esistano numerosi fattori di rischio per l'insufficienza cardiaca, sono tutti controllabili e prevenibili:

1. Controllare l'ipertensione: attualmente si ritiene che la pressione sanguigna target per i pazienti sottoposti a emodialisi debba essere inferiore a 130/80 mmHg. Se dopo la dialisi la pressione sanguigna è ancora superiore a 140/90 mmHg, è necessario intervenire farmacologicamente. Per i pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta, i farmaci di prima linea disponibili includono gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI), i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) e i beta-bloccanti.

2. Controllare l'iperglicemia: le linee guida per la pratica clinica del 2020 della Kidney Disease Improving Global Outcomes Organization (KDIGO): gestione del diabete nei pazienti con malattia renale cronica raccomandano l'uso dell'emoglobina glicosilata (HbA1c) per monitorare il controllo della glicemia nei pazienti con diabete e malattia renale cronica. L'intervallo target personalizzato raccomandato per l'HbA1c è compreso tra <6,5% e <8,0%.

3. Correzione del metabolismo lipidico anormale: le statine sono i farmaci ipolipemizzanti di prima linea per i pazienti sottoposti a dialisi. Studi più recenti hanno dimostrato che le statine, associate a potenti farmaci ipolipemizzanti come l'ezetimibe, possono ridurre significativamente l'incidenza di complicazioni cardiovascolari nei pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC).

4. Correggere l'anemia: quando il livello di emoglobina viene controllato a >110 g/L, l'ipertrofia ventricolare sinistra può essere notevolmente migliorata e l'insorgenza di insufficienza cardiaca può essere efficacemente prevenuta. Le linee guida KDIGO del 2012 raccomandano che i pazienti affetti da CKD5D inizino il trattamento con ESA quando l'Hb è <9 g/L. La dose iniziale è di 20 U/kg, 3 volte alla settimana. Esistono anche nuovi farmaci che aumentano la produzione di sangue, come la rosuvastatina.

5. Prevenzione e trattamento della malattia renale cronica-dismineralismo e metabolismo osseo (CKD-MBD): il collegamento chiave nella prevenzione e nel trattamento della CKD-MBD è far sì che il calcio nel sangue, il fosforo nel sangue e la tiroxina intatta (iPTH) raggiungano i valori target. Il livello di calcio sierico corretto viene mantenuto al limite inferiore della norma, circa 2,1-2,5 mmol/L; il livello di fosforo nel sangue è mantenuto a 1,13-1,78 mmol/L; e l'iPTH nel sangue viene mantenuto a un livello da 2 a 9 volte superiore al limite superiore di normale rilevazione (il livello ideale è 150-300 pg/ml).

6. Altri: prevenzione delle infezioni, prevenzione e trattamento della calcificazione vascolare, correzione dell'iperomocisteinemia, anticoagulazione, ecc.

7. Controllo dei sintomi durante l'insufficienza cardiaca: nei pazienti con insufficienza cardiaca sottoposti a dialisi, la riduzione del carico di volume e il miglioramento della ritenzione idrica e di sodio, nonché il controllo della pressione sanguigna, rimangono strategie di gestione fondamentali.

Inoltre, nella vita quotidiana, per aiutare i pazienti in emodialisi a prevenire meglio l'insufficienza cardiaca, si possono adottare i seguenti aspetti:

1. Adeguamento della dieta: aiutare i pazienti sottoposti a emodialisi a sviluppare un regime alimentare sano, limitare l'assunzione di sodio ed evitare un'eccessiva assunzione di acqua. Si consiglia loro di scegliere cibi leggeri e facilmente digeribili e di aumentare l'assunzione di cibi ricchi di minerali come potassio e magnesio, come verdure fresche, frutta, cereali integrali, ecc., per mantenere la normale funzionalità cardiaca.

2. Esercizio fisico regolare: aiutare i pazienti in emodialisi a sviluppare programmi di esercizi adeguati alle loro condizioni fisiche. Un'attività fisica moderata e continua può migliorare la funzionalità cardiaca, migliorare l'efficienza della circolazione sanguigna e aiutare a prevenire l'insufficienza cardiaca. Tuttavia, è opportuno evitare di fare esercizio fisico prima e dopo la dialisi per non compromettere l'effetto della dialisi stessa.

3. Controllo del peso: aiutare i pazienti in emodialisi a monitorare regolarmente le variazioni di peso, incoraggiarli a mantenere un peso stabile ed evitare un rapido aumento di peso. Essere sovrappeso aumenta il carico sul cuore e non favorisce la prevenzione dell'insufficienza cardiaca.

4. Supporto psicologico: i pazienti sottoposti a emodialisi possono provare emozioni negative, come ansia e depressione, a causa della malattia e del trattamento di dialisi, che possono aggravare i sintomi dell'insufficienza cardiaca. Per questo motivo, i familiari e gli amici dovrebbero offrire loro un adeguato supporto psicologico per aiutarli a mantenere un atteggiamento positivo e ottimista e aumentare la loro fiducia nel superare la malattia.

5. Controlli regolari: esortare i pazienti sottoposti a emodialisi a recarsi regolarmente in ospedale per sottoporsi a esami della funzionalità cardiaca, come elettrocardiogramma, ecocardiogramma, ecc., in modo da individuare e trattare tempestivamente i segni di insufficienza cardiaca.

6. Evitare le infezioni: le infezioni sono una delle cause principali dell'insufficienza cardiaca. Nella vita quotidiana, i pazienti sottoposti a emodialisi devono prestare attenzione all'igiene personale, evitare il contatto con fonti di infezione e ridurre il rischio di infezione.

7. Assumere i farmaci seguendo le istruzioni del medico: i pazienti sottoposti a emodialisi solitamente devono assumere più farmaci per tenere sotto controllo la loro condizione. I familiari devono ricordare loro di assumere i farmaci nei tempi previsti e nel dosaggio corretto, e di non aumentare o diminuire il dosaggio o di interrompere l'assunzione del farmaco di propria iniziativa.

Grazie alle misure sopra descritte, possiamo aiutare i pazienti sottoposti a emodialisi a prevenire meglio l'insufficienza cardiaca e a migliorare la loro qualità di vita sotto molti aspetti. Allo stesso tempo, dobbiamo prestare attenzione anche ai loro bisogni psicologici e fornire loro cure e supporto adeguati affinché possano mantenere un atteggiamento positivo nell'affrontare la malattia. Allo stesso tempo, bisogna prestare molta attenzione ai rischi e ai sintomi dell'insufficienza cardiaca e adottare misure preventive e trattamenti attivi per ridurre l'incidenza dell'insufficienza cardiaca e migliorare la qualità della vita. Allo stesso tempo, i pazienti affetti da insufficienza cardiaca devono sottoporsi tempestivamente a cure mediche e collaborare con la diagnosi e il trattamento del medico per prolungare la loro vita e migliorarne la qualità.