Un esame fisico annuale può davvero aiutare a "rilevare precocemente il cancro"?

La stragrande maggioranza della popolazione ritiene che gli esami fisici annuali di routine siano un vantaggio aziendale, senza alcuno svantaggio. Ma in realtà i dati esistenti dimostrano che questo beneficio non porterà alcun beneficio reale alla salute. Al contrario, può comportare alcuni danni, e il cosiddetto "esame fisico di alto livello" non fa eccezione.

Scritto da Li Changqing (dottore in medicina, medico esercente negli Stati Uniti)

Gli esami fisici annuali di routine sono sempre stati considerati una questione importante e rappresentano uno dei principali vantaggi di molti reparti e istituzioni. Molte persone considerano gli esami fisici annuali un servizio obbligatorio, simile alla revisione annuale dell'auto, convinte che gli esami sanitari annuali possano aiutare a mantenersi in buona salute, a individuare precocemente i segni di una malattia e a intervenire.

Ma in realtà le statistiche dimostrano che i benefici degli esami medici annuali non sono chiari.

Le prove a sostegno dei benefici dei controlli annuali sono deboli

L'idea degli esami fisici annuali risale agli anni '20, inizialmente spinta dallo sviluppo del settore del reclutamento e delle assicurazioni, ma i dubbi sui suoi benefici non sono mai cessati.

Un evento epocale si verificò nel 2015, quando due professori di medicina interna di noti istituti medici scrissero un articolo sul New England Journal of Medicine chiedendo l'annullamento delle visite mediche annuali. In precedenza, anche un altro professore di medicina aveva espresso opinioni simili in un articolo sul New York Times.

Hanno basato le loro scoperte su diversi studi approfonditi, tra cui una revisione sistematica del Cochrane Database of Evidence-Based Medicine. La revisione è stata pubblicata sul British Medical Journal nel 2012. Gli autori hanno analizzato 16 studi randomizzati controllati che hanno confrontato le persone sottoposte a regolari esami fisici con quelle che non lo hanno fatto. Hanno scoperto che gli esami fisici annuali non avevano alcun effetto significativo sullo stato di salute generale o sulla mortalità della popolazione. Statisticamente, in questo tipo di studio viene spesso utilizzato il rapporto di rischio. Un valore pari a 1 significa nessun impatto; un valore maggiore di 1 indica un rischio aumentato, mentre un valore inferiore a 1 indica un rischio diminuito. Un'analisi completa mostra che l'impatto degli esami fisici annuali sulla mortalità complessiva, sulla mortalità per malattie cardiovascolari e sulla mortalità per cancro è fondamentalmente 1. Alcuni studi hanno anche confrontato dati come tassi di disabilità, tassi di ospedalizzazione e assenteismo e hanno scoperto che la partecipazione o meno agli esami fisici annuali non ha alcun impatto significativo.

I risultati della ricerca sopra riportati potrebbero andare contro l'intuizione di molte persone e inevitabilmente saranno in molti a non crederci, tra cui persone comuni e operatori sanitari. Quasi tutti possono citare uno o due esempi contrari, come il caso di qualcuno a cui è stata diagnosticata la pressione alta, il diabete o addirittura il cancro durante una visita medica annuale e che ha ricevuto cure tempestive, e alcuni potrebbero addirittura avergli salvato la vita. Tuttavia, l'efficacia delle misure di assistenza sanitaria che coinvolgono l'intera popolazione non può mai basarsi sulle esperienze individuali, ma sulle statistiche. Potrebbero esserci persone che traggono beneficio dagli esami fisici, ma tali incidenti sono insignificanti rispetto al numero totale di persone che si sottopongono a esami fisici e non sono sufficienti a modificare in modo significativo i dati sanitari generali.

Possiamo analizzare l'impatto degli esami fisici annuali su diverse malattie e cause di morte a livello micro. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, che rappresentano la principale causa di morte, in realtà non vengono spesso rilevate tramite esami fisici nelle persone asintomatiche. Le organizzazioni professionali, tra cui l'American Academy of Family Physicians, sconsigliano l'esecuzione di elettrocardiogrammi e di esami di diagnostica per immagini cardiovascolari di routine nei pazienti asintomatici o non ad alto rischio. Studi hanno dimostrato che, rispetto ai partecipanti che non si sottopongono a visite mediche, le persone che partecipano a visite mediche annuali presentano un tasso di diagnosi più elevato di fattori di rischio elevato per malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, come l'obesità e le tre malattie più gravi (pressione alta, glicemia alta e lipidi nel sangue alti), ma ciò non si è tradotto in effettivi benefici per la salute.

Tuttavia, altri studi non hanno dimostrato l'utilità degli esami fisici di routine nell'individuazione di fattori di rischio elevati per le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. Ad esempio, uno studio danese condotto su 1.104 persone non ha riscontrato differenze nella diagnosi di ipertensione, iperlipidemia e diabete tra il gruppo sottoposto a esame fisico e quello sottoposto a esame di routine.

Il cancro è la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, ma gli esami fisici annuali non svolgono un ruolo significativo nel ridurre i decessi per cancro. Alcuni tumori, come quello al pancreas, non vengono individuati prima che siano in fase avanzata, durante un esame fisico. Per questi pazienti, gli esami fisici servono solo a fargli sapere in anticipo che hanno il cancro e non aumenteranno la loro aspettativa di vita (per maggiori dettagli, vedere "Alcuni screening per il cancro sono inutili o addirittura dannosi" e "Riflessioni sullo screening precoce del cancro: i bias statistici "creano" effetti esagerati").

Esistono poi altri tipi di malattie, come la maggior parte dei tumori, per i quali non sono disponibili misure di intervento e trattamento efficaci, anche se vengono scoperte durante esami fisici. Ad esempio, negli Stati Uniti i decessi correlati al morbo di Alzheimer sono al quinto posto tra le cause di morte, ma mancano ancora opzioni terapeutiche efficaci.

Ci sono poi alcuni problemi di salute che ovviamente non possono essere risolti con una visita medica annuale. Come affermato nell'articolo del New York Times, gli infortuni accidentali sono la quarta causa di morte negli Stati Uniti, mentre il suicidio è la decima. È ovviamente impossibile prevenire i decessi dovuti a queste due cause attraverso visite mediche annuali.

L'esame fisico è anche un'opportunità per i pazienti e i medici di comunicare tra loro e per i medici di fornire ai pazienti consigli sulla salute, come smettere di fumare, controllare il peso e fare esercizio fisico in modo appropriato. Tuttavia, la pratica clinica dimostra che l'effetto di questo tipo di comunicazione è molto limitato. Quasi tutti i pazienti capiscono e concordano sul fatto che fumare fa male, ma solo una piccola percentuale di loro seguirà il consiglio del proprio medico di smettere di fumare. La maggior parte degli altri consigli sulla salute funzionano in modo simile.

Considerando l'enorme quantità di denaro e di manodopera spesa per gli esami fisici annuali, è probabile che questa pratica inefficace sottragga risorse mediche ad altri pazienti che hanno maggiore bisogno di aiuto.

Gli "effetti collaterali" trascurati degli esami fisici annuali

Il contenuto della visita medica annuale generalmente comprende la visita medica, l'esame obiettivo, esami di laboratorio e alcuni esami di diagnostica per immagini. Alcuni studi, combinati con l'esperienza dei medici, hanno scoperto che molti risultati anomali riscontrati negli esami eseguiti su persone asintomatiche sono falsi positivi. Ma questi risultati falsi positivi spesso comportano ulteriori esami e trattamenti non necessari, persino interventi chirurgici, e causano ulteriore stress psicologico non necessario.

Prendendo ad esempio i marcatori tumorali raccomandati da molti istituti di esame fisico, se si ritiene che un marcatore tumorale positivo indichi un cancro, ciò porterà inevitabilmente a un esame che prevede radiazioni o una biopsia. Un risultato positivo di questo test causerà inevitabilmente nervosismo nella persona sottoposta al test e, in effetti, gli attuali risultati dei test sui marcatori tumorali non significano nulla (vedere "Lo screening dei marcatori tumorali è popolare negli esami fisici, nessuno dei quali è stato approvato ma è diventato popolare" per i dettagli).

Un altro esempio è l'elettrocardiogramma. In alcuni soggetti asintomatici, le alterazioni dell'elettrocardiogramma spesso non hanno alcuna rilevanza clinica, ma possono indurre il soggetto a sottoporsi a un'ulteriore coronarografia, che potrebbe portare alla scoperta di una stenosi dell'arteria coronaria. Tuttavia, molte stenosi da lievi a moderate non causano sintomi e non richiedono trattamento. Un esame del genere probabilmente comporterà solo dei rischi e nessun beneficio.

Questo problema è stato studiato sia in patria che all'estero (per i dettagli, vedere il link alla letteratura alla fine dell'articolo). Uno studio del 2014 condotto dall'Università del Missouri ha rilevato che su 139 esami coronarici, in 62 di essi non sono state riscontrate anomalie dovute a un'interpretazione errata dell'elettrocardiogramma durante l'esame primario. Questo vale ancora per gli specialisti in cardiologia, che hanno un controllo relativamente rigoroso sulle indicazioni della coronarografia. Questa situazione potrebbe essere più comune in alcune istituzioni che hanno appena introdotto la tecnologia dell'angiografia coronarica e sono desiderose di aumentarne il numero.

Inoltre, i controlli medici annuali regolari possono dare un falso senso di sicurezza, inducendo i pazienti a non rivolgersi al medico quando si presentano i sintomi. Esempi del genere non sono rari.

Come individui comuni, possiamo grosso modo comprendere i risultati delle statistiche sui big data in questo modo: se accettiamo controlli di routine annuali, c'è una piccola probabilità di scoprire problemi di salute su cui si può intervenire efficacemente in tempo, e c'è un'altra piccola probabilità di scoprire malattie su cui non si può intervenire efficacemente in anticipo; allo stesso tempo, c'è un'alta probabilità che scoprirai dei "problemi" che richiedono ulteriori esami, e c'è anche una probabilità relativamente alta che scoprirai delle malattie a cui non devi prestare attenzione, ma una volta scoperte, è difficile per te prendere una decisione razionale di rifiutare il trattamento. Naturalmente, c'è una certa probabilità che l'esame non riveli nulla di anomalo, ma in realtà c'è un problema nel tuo corpo. In questo caso, potresti essere stato negligente a causa di questo risultato falso negativo e aver ignorato i sintomi iniziali che avrebbero dovuto far scattare l'allarme.

Gli esami fisici di alto livello hanno davvero degli “effetti” speciali?

L'idea che gli esami fisici siano fondamentali per il mantenimento della salute, la diagnosi precoce del cancro e la somministrazione tempestiva di cure è profondamente radicata nella mente delle persone. Anche il capitale si è interessato a questo mercato, con alcuni investimenti mirati ai cosiddetti esami fisici di fascia alta. Quindi, cos'è esattamente un esame fisico di alto livello e quanto vale? Possiamo analizzarlo da diversi punti di vista.

In quanto medico, non sono d'accordo con il concetto di esami fisici approfonditi. In medicina è impossibile distinguere tra la cosiddetta medicina di fascia alta e quella di fascia bassa. Anche se in realtà le persone hanno un accesso diseguale ai servizi medici e sanitari a causa delle differenze di status sociale, economico e culturale, ciò non nega il principio di equità nell'assistenza medica e sanitaria. L'esame fisico è una parte speciale dei servizi medici e sanitari. Una caratteristica importante è la sua popolarità. Tutti hanno il diritto di sottoporsi a un esame fisico speciale in una fase specifica. L'equità è ancora più importante negli esami fisici. In questo senso, il concetto di esami fisici di alto livello va contro il principio di equità nell'assistenza medica.

Tuttavia, in una società commerciale, finché ci sono persone disposte a vendere e persone disposte ad acquistare, è possibile aprire un'attività, purché ciò non sia illegale. La domanda è: i cosiddetti esami fisici di alto livello hanno davvero il valore pubblicizzato? Da un punto di vista medico-tecnico, la cosa è molto discutibile.

Innanzitutto, il concetto di cosiddetto esame fisico di alto livello è vago. Come molti concetti criticati, l'esame fisico di alto livello non è un concetto medico ma commerciale e non può essere definito dal punto di vista della scienza medica. Gli istituti che promuovono esami fisici di alto livello non sono in grado di spiegare qual è la loro definizione e la distinzione tra questi e gli esami fisici di livello inferiore non è chiara.

A giudicare da alcuni siti web commerciali che promuovono esami fisici di alto livello, la differenza principale tra i diversi "livelli" di esami fisici sta nelle voci dell'esame fisico. Alcune istituzioni forniscono sia esami fisici di base che di alto livello. Quest'ultimo differisce dal primo solo perché include più esami del sangue e TAC; alcuni hanno aggiunto lo screening della densità ossea; alcuni hanno tre livelli diversi: quelli sotto i 10.000 yuan hanno solo normali esami del sangue ed esami fisici, quelli sopra i 10.000 yuan hanno esami di diagnostica per immagini, tra cui TC del torace e RM cranica, quelli a partire da 18.000 yuan hanno endoscopia gastrointestinale e quelli con un prezzo di 30.000 yuan hanno anche PET-CT; Alcune istituzioni per gli esami fisici in Giappone definiscono gli esami fisici di alto livello come PET-TC total body, risonanza magnetica ed ecografia... Esistono molti livelli diversi.

Una definizione così confusa confonde non solo i consumatori comuni, ma anche i medici, che non sanno dove si trovi il cosiddetto confine di fascia alta.

Ma, cosa ancora più importante, il valore degli esami fisici approfonditi è discutibile. Il motivo per cui alcune persone scelgono esami fisici di alto livello è perché non si fidano degli esami fisici ordinari. Molte persone hanno sentito parlare di persone che si erano appena sottoposte a un esame fisico e non avevano riscontrato anomalie, ma che poco dopo hanno ricevuto una diagnosi di cancro; oppure si sono sottoposti ai normali esami fisici annuali, ma sono morti improvvisamente per un infarto. Quindi gli esami fisici approfonditi possono evitare queste tragedie? Temo di no, perché anche questi elementi aggiuntivi presentano il problema dei falsi negativi.

La popolazione target per gli esami fisici di alto livello è costituita da persone con redditi più elevati, migliori condizioni di vita e una maggiore consapevolezza della salute, il che significa che non ha molto senso sottoporre queste persone a esami fisici "avanzati" (infatti, coloro che hanno più bisogno di essere visitati sono i poveri che non vanno dal medico per vari motivi, anche se presentano determinati sintomi).

Non solo sono inutili, ma gli esami aggiuntivi aggiunti agli esami fisici di alto livello potrebbero rivelarsi ancora più dannosi.

Più elementi dell'esame fisico vengono richiesti, meglio è. Il punto di forza degli esami fisici di alta qualità risiede proprio negli esami aggiuntivi rispetto agli esami fisici ordinari. Ad esempio, marcatori tumorali, esami di diagnostica per immagini, tra cui ultrasuoni, TC e RM, ed esami endoscopici. Altri esami fisici di alto livello promuovono test genetici diversi e costosi correlati al cancro.

Molti di questi progetti non solo non dovrebbero essere eseguiti su persone sane, ma non rappresentano necessariamente la prima scelta, nemmeno come diagnosi per i pazienti sintomatici. Ci sono anche alcuni articoli che non sono necessari ai pazienti. Ad esempio, il valore clinico di molti marcatori tumorali è discutibile (vedere "Lo screening dei marcatori tumorali è diffuso negli esami fisici, nessuno dei quali è stato approvato ma è diventato popolare"). Finora, i test genetici per i tumori sono stati limitati a condizioni cliniche specifiche, come il follow-up dei pazienti confermati dopo il trattamento e i test per i soggetti con una storia familiare di cancro.

Inoltre, è probabile che questi test aggiuntivi diano luogo a falsi positivi. Una volta rilevato un risultato falso positivo, un numero considerevole di pazienti dovrà sottoporsi ad altri test e sia i singoli individui sia le loro famiglie dovranno sopportare un grave fardello psicologico. La pressione psicologica su alcune persone continuerà a esistere, anche se i test successivi confermeranno che si tratta di un falso positivo.

Inoltre, le persone che si sottopongono a visite mediche specialistiche hanno maggiori probabilità di provare un falso senso di sicurezza dopo aver ricevuto i risultati di normali visite mediche. Quando si manifestano i sintomi, le persone potrebbero essere più inclini a ignorarli, il che rende più probabile che la diagnosi e il trattamento vengano ritardati.

Che si tratti di diagnosi e trattamenti eccessivi causati da falsi positivi o di diagnosi e trattamenti ritardati dovuti a un falso senso di sicurezza, nella realtà i casi sono molteplici. Questi potrebbero compensare i benefici che alcune persone ottengono dagli esami fisici.

Da ciò si evince che gli esami fisici di alto livello sono, nella migliore delle ipotesi, solo esami fisici costosi e i venditori non possono realmente fornire il valore dell'esame fisico, compresi i principi, il significato e i limiti di ciascun esame.

Che cosa si intende per esame fisico valido?

Dovrebbe essere chiaro che gli inefficaci esami fisici annuali di cui sopra non sono la stessa cosa dello screening delle malattie in ambito sanitario.

La differenza principale tra i due sta nella popolazione target. Gli esami fisici annuali sono rivolti a tutte le persone, comprese quelle sane e senza sintomi (prima che venga diagnosticata una malattia evidente, si può presumere che le persone senza sintomi evidenti siano sane e in medicina non esiste il cosiddetto concetto di "sub-salute"), mentre lo screening delle malattie è rivolto a gruppi specifici di persone. Lo screening delle malattie può riguardare anche i soggetti con sintomi, come ad esempio lo screening delle malattie della prostata per gli uomini anziani con difficoltà a urinare; coloro che hanno cattive abitudini di vita, come lo screening del cancro ai polmoni per i fumatori; screening del cancro al fegato per le persone infette dal virus dell'epatite B e screening specifico per le persone con una storia familiare di cancro; Sono raccomandati anche esami sanitari specifici per sesso ed età, come ad esempio esami per bambini, donne incinte e anziani.

Un altro compito che vale la pena svolgere durante gli esami fisici annuali è quello di sollecitare le vaccinazioni. La vaccinazione di bambini e adolescenti è scontata, ma anche la vaccinazione antinfluenzale annuale per gli adulti sani, la vaccinazione antipneumococcica e la vaccinazione contro l'herpes zoster per gli anziani sono misure sanitarie molto importanti.

I controlli regolari per alcuni pazienti affetti da malattie croniche non rientrano nella categoria degli esami fisici annuali non validi sopra menzionati, come ad esempio i controlli regolari per i pazienti affetti da ipertensione e diabete e i controlli regolari per i pazienti oncologici.

Secondo i requisiti di evidenza della medicina basata sulle prove, si può affermare che la pratica degli esami fisici annuali non ha dimostrato di essere benefica per la salute. Per questo motivo, le agenzie di sanità pubblica di molti Paesi non raccomandano più o hanno annullato l'obbligo di esami fisici annuali. Ad esempio, il Canada ha cancellato la raccomandazione per le persone sane di sottoporsi a esami fisici annuali già nel 1979. Anche in alcuni paesi in cui i controlli sanitari sono consuetudinari, gli intervalli raccomandati per i controlli variano. Alcune durano un anno, altre due anni, altre ancora cinque anni.

Sebbene molte compagnie assicurative negli Stati Uniti forniscano servizi di visita medica annuale e anche i medici di famiglia li raccomandino, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF), la principale agenzia che fornisce consulenza in materia di salute pubblica, non richiede visite mediche annuali per le persone sane. Al contrario, la proposta di annullare gli esami fisici annuali ha trovato riscontro da parte di molti esperti.

Nonostante ciò, vengono ancora effettuati controlli medici annuali. Ci sono interessi acquisiti in gioco (alcune istituzioni mediche e alcuni dottori non sono disposti a rinunciare a questo profitto), ma in larga misura ciò è dovuto all'inerzia. Molte persone, compresi medici e gente comune, non possono accettare che venga negato loro l'accesso alle visite mediche annuali.

Inoltre, alcuni studi hanno scoperto che gli esami fisici annuali possono effettivamente ridurre l'ansia delle persone riguardo alla propria salute e fornire un canale tra medici e pazienti per comunicare, creare legami e fiducia, il che è importante affinché i pazienti cerchino aiuto tempestivamente quando manifestano sintomi o problemi di salute. Se la visita medica annuale viene annullata, sarà necessario predisporre canali alternativi di comunicazione tra medici e pazienti.

È prevedibile che, nonostante non vi siano prove sufficienti a sostegno dei benefici complessivi degli esami fisici annuali per le persone comuni, questa pratica continuerà in molti paesi e regioni. È molto difficile restare razionali quando si tratta di problemi di salute, poiché le decisioni e le scelte personali sono influenzate da molti fattori, tra cui la propaganda commerciale e la persuasione di parenti e amici. In ultima analisi, sarà necessario l'intervento di agenzie di regolamentazione e organizzazioni accademiche per regolamentarlo, nonché una pubblicità mediatica responsabile.

Revisore: Wang Chenguang (dottore in biologia, ex professore del Peking Union Medical College)

Riferimenti

[1] https://www.nytimes.com/2015/01/09/opinion/skip-your-annual-physical.html

[2] https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-146-4-200702200-00008?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org

[3] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1507485?af=R&logout=true

[4] https://choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2017/05/Health-check-ups-EN.pdf

[5] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2780614

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069980/

[7] Analisi dell'eziologia clinica dei pazienti con alterazioni ischemiche all'elettrocardiogramma ma angiografia coronarica normale (hebmu.edu.cn)

Questo articolo è supportato dal Science Popularization China Starry Sky Project

Prodotto da: Associazione cinese per la scienza e la tecnologia Dipartimento di divulgazione scientifica

Produttore: China Science and Technology Press Co., Ltd., Pechino Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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