Dottore, posso interrompere la terapia antivirale per l'epatite B?

Questo è il 4722° articolo di Da Yi Xiao Hu

Quando il dottor Fang svolge attività ambulatoriale, una delle domande più comuni che riceve dai pazienti è: Dottore, posso interrompere la terapia antivirale per l'epatite B? La malattia recidiva dopo aver sospeso la terapia farmacologica? La condizione peggiorerà dopo una ricaduta?

Questo è il problema che più preoccupa i pazienti prima di assumere farmaci antivirali, soprattutto dopo la pubblicazione della nuova versione delle linee guida per la prevenzione e il trattamento dell'epatite B cronica, le indicazioni per il trattamento antivirale sono diventate sempre più ampie. Secondo le linee guida, sempre più pazienti soddisfano le indicazioni per il trattamento antivirale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti trova difficile accettare psicologicamente che la terapia antivirale non prevede un percorso terapeutico fisso e richiede una terapia farmacologica a lungo termine. Ritengono che un trattamento a lungo termine equivalga a una condanna a vita o a una malattia incurabile. D'altro canto, i pazienti temono anche che, se interrompono l'assunzione del farmaco, la malattia possa ricadere e portare a gravi conseguenze.

Pertanto, prima che i pazienti ricevano un trattamento antivirale, i medici devono spiegare loro con pazienza e attenzione la situazione, in modo che sappiano perché è necessario un trattamento a lungo termine, i possibili danni derivanti dalla mancata ricezione del trattamento, quando possono interrompere l'assunzione del farmaco e come gestire scientificamente il farmaco dopo averlo interrotto, in modo che i pazienti possano passare dalla resistenza iniziale al trattamento alla disponibilità ad accettarlo.

Attualmente, il trattamento antivirale dell'epatite B è ancora un processo a lungo termine. Una volta assunto il farmaco, non è consigliabile interromperne l'assunzione a piacimento. Se è necessario interrompere l'assunzione del farmaco, è necessario farlo sotto la supervisione di uno specialista in epatite. Le linee guida degli epatologi sottolineano, da un lato, che la terapia farmacologica deve essere sospesa solo quando vengono rispettati determinati standard e, dall'altro, sottolineano la necessità di una gestione scientifica dopo la sospensione della terapia farmacologica. Dopo la sospensione della terapia farmacologica, i pazienti vengono invitati a sottoporsi a controlli regolari, in modo da individuare tempestivamente eventuali recidive e, se necessario, trattarle tempestivamente per evitare gravi conseguenze negative.

Le "Linee guida per la prevenzione e il trattamento dell'epatite B cronica (edizione 2022)", formulate dalla Divisione di epatologia dell'Associazione medica cinese e dalla Divisione di malattie infettive dell'Associazione medica cinese nel 2022, forniscono raccomandazioni sul percorso del trattamento antivirale. Le linee guida raccomandano che la maggior parte dei pazienti necessiti di un trattamento antivirale orale a lungo termine. Diamo quindi un'occhiata a cosa dicono le nuove linee guida sul decorso del trattamento antivirale.

Quale tipo di trattamento farmacologico dovrebbero scegliere i pazienti con “tre grandi positivi”? Qual è il percorso del trattamento?

La raccomandazione n. 13 delle Linee guida afferma che i pazienti con epatite B cronica positivi ai "big three" dovrebbero prima ricevere un trattamento farmacologico antivirale orale (entecavir, tenofovir fumarato, tenofovir alafenamide fumarato o tenofovir alafenamide (raccomandazione di livello A1)). La maggior parte dei pazienti necessita di una terapia farmacologica a lungo termine ed è meglio sospendere l'assunzione dei farmaci finché l'antigene di superficie dell'epatite B non scompare. Se per vari motivi si desidera interrompere la terapia farmacologica, si raccomanda che dopo un anno di trattamento, se il livello di replicazione dell'HBV è al di sotto del limite di rilevamento, l'alanina aminotransferasi torna alla normalità e il "triplo positivo grande" si converte in "triplo positivo piccolo", il trattamento di consolidamento deve essere continuato per almeno 3 anni (ricontrollare una volta ogni 6 mesi) e rimane invariato e l'antigene di superficie è <100 UI/ml, si può provare a interrompere la terapia farmacologica, ma il paziente deve essere attentamente monitorato dopo l'interruzione della terapia farmacologica. Prolungare il ciclo di trattamento può ridurre le recidive (Nota: il livello A1 rappresenta il livello più alto di raccomandazione delle prove).

Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti con i "tre grandi positivi", anche anni di trattamento potrebbero non essere sufficienti a soddisfare gli standard sopra menzionati, e solo un numero molto limitato di pazienti può soddisfare i criteri di sospensione del farmaco sopra menzionati. Pertanto, per la maggior parte dei pazienti, la terapia antivirale richiede un trattamento a lungo termine.

La raccomandazione 14 afferma che i pazienti con “tre grandi positivi” possono essere trattati anche con interferone pegilato. Dopo 24 settimane di trattamento, se il livello di DNA dell'HBV scende meno di 100 volte e la quantificazione dell'antigene di superficie è ancora superiore a 2×104 UI/ml, si raccomanda di interrompere il trattamento con interferone e passare al trattamento con farmaci antivirali orali.

Questa raccomandazione afferma che i pazienti con "tre grandi positivi" possono utilizzare l'interferone come trattamento iniziale e che un piccolo numero di pazienti potrebbe essere in grado di ottenere un trattamento a breve termine con l'interferone. Tuttavia, se il trattamento non risulta efficace dopo un anno, si raccomanda di interrompere l'uso dell'interferone e passare ai farmaci antivirali orali.

Quale tipo di trattamento farmacologico dovrebbero scegliere i pazienti con “tre piccoli positivi”? Qual è il percorso del trattamento?

La raccomandazione 15 afferma che i farmaci antivirali orali (entecavir, tenofovir fumarato, tenofovir alafenamide fumarato o tenofovir alafenamide (raccomandazione di livello A1) sono la prima scelta per i pazienti con virus dell'epatite B "piccolo tre positivo". Si raccomanda di trattare fino a quando l'antigene di superficie scompare e/o l'anticorpo di superficie è positivo e il DNA del virus dell'epatite B non è rilevabile. Se il DNA del virus dell'epatite B non è ancora rilevabile dopo 6 mesi di trattamento di consolidamento, il farmaco può essere interrotto per il follow-up.

In questa raccomandazione, i pazienti con virus dell'epatite B (HBsAg) devono essere trattati finché l'antigene di superficie non diventa negativo prima di interrompere la terapia farmacologica. Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti, potrebbe non essere possibile raggiungere l'obiettivo della cura finché l'antigene di superficie non diventa negativo nel corso della vita. Pertanto, per la maggior parte dei pazienti è necessario un trattamento antivirale a lungo termine. Da alcuni studi è emerso che circa il 50-60% dei pazienti con "tre piccoli positivi" sperimenterà una ricaduta virologica un anno dopo l'interruzione del trattamento. Quanto più lunga è la durata del trattamento antivirale, tanto più basso è il livello dell’antigene di superficie prima del trattamento e al momento della sospensione del farmaco, e quanto più giovane è il paziente, tanto minore è la possibilità di ricaduta dopo la sospensione del farmaco (Gut, 2022, 71(8): 1629-1641; International Journal of Infectious Diseases 86 (2019) 201–207).

La raccomandazione 16 afferma che i pazienti con "piccola tripla positività" possono essere trattati anche con interferone pegilato. Dopo 12 settimane di trattamento, se il DNA del virus dell'epatite B diminuisce meno di 100 volte o la quantità dell'antigene di superficie diminuisce meno di 10 volte, si raccomanda di interrompere il trattamento con interferone e passare alla terapia farmacologica orale.

In questa raccomandazione, i pazienti con "tre piccoli positivi" possono anche iniziare il trattamento con interferone, ma se il trattamento non è efficace dopo un anno, si raccomanda di passare alla terapia farmacologica orale.

Quali pazienti rappresentano il gruppo avvantaggiato che dovrebbe perseguire attivamente la cura clinica come raccomandato dalle linee guida? Qual è il percorso del trattamento?

La raccomandazione 17 afferma: in alcuni pazienti idonei, se la quantificazione del DNA dell'HBV è al di sotto del limite di rilevamento, l'antigene e diventa negativo e l'antigene di superficie è <1500 UI/ml dopo il trattamento farmacologico antivirale orale, si può prendere in considerazione l'aggiunta di un trattamento con interferone pegilato in base alla volontà del paziente nel perseguimento della cura clinica. Dopo 24 settimane di trattamento, se l'antigene di superficie è <200 UI/ml o è diminuito > 10 volte, si raccomanda di continuare la terapia con farmaci antivirali orali in combinazione con interferone pegilato per 48-96 settimane. Dopo 24 settimane di trattamento, se l'antigene di superficie è ancora ≥200 UI/ml, prendere in considerazione l'interruzione dell'interferone e la prosecuzione del trattamento con farmaci antivirali orali.

Quali trattamenti farmacologici vengono scelti per i pazienti affetti da cirrosi? Qual è il percorso del trattamento?

La raccomandazione 18 afferma: Per i pazienti con cirrosi epatitica B compensata, si raccomandano farmaci antivirali orali per il trattamento antivirale a lungo termine; se si utilizza l'interferone pegilato per il trattamento, è necessario monitorare attentamente le reazioni avverse correlate (raccomandazione di livello A1).

La raccomandazione 19 afferma: Per i pazienti con cirrosi epatica B scompensata, è raccomandato un trattamento a lungo termine con farmaci antivirali orali, mentre il trattamento con interferone pegilato è controindicato (raccomandazione di livello A1).

I pazienti affetti da malattia epatica attiva e cirrosi avranno ricadute dopo l'interruzione del trattamento antivirale? Ci sono rischi dopo una ricaduta?

Quanto sopra riportato rappresenta i pareri delle linee guida sul decorso e l'interruzione del trattamento antivirale per l'epatite B, che sono principalmente rivolte a persone con malattia epatica attiva e cirrosi, cioè persone la cui malattia epatica è attiva prima del trattamento. Lo stato attivo significa che la funzionalità epatica del paziente non è normale oppure, nonostante la funzionalità epatica sia normale, altri esami indicano che la malattia epatica è attiva. Il tasso di recidiva virologica in queste persone è superiore al 60% un anno dopo l'interruzione della terapia farmacologica e alcuni pazienti possono manifestare una recidiva clinica dopo una recidiva virologica. La recidiva clinica si riferisce al verificarsi di danni alla funzionalità epatica o addirittura a un grave scompenso o insufficienza epatica, pertanto non è consigliabile interrompere la terapia a proprio piacimento. Anche i pazienti affetti da cirrosi possono avere delle ricadute dopo l'interruzione della terapia farmacologica e il rischio di conseguenze negative è molto elevato, pertanto è necessario un trattamento a lungo termine.

I pazienti che non presentano evidenti danni al fegato prima del trattamento possono interrompere l'assunzione del farmaco? Qual è il rischio di ricaduta dopo l'interruzione della terapia farmacologica? Una ricaduta può avere conseguenze gravi?

Tra i pazienti sottoposti al trattamento antivirale ampliato nelle nuove linee guida, alcuni non presentano necessariamente prove di danno epatico attivo prima del trattamento. Ad esempio, le nuove linee guida stabiliscono che il trattamento antivirale è raccomandato per le persone di età superiore ai 30 anni, purché venga rilevata la replicazione virale, indipendentemente dal livello virale o dal livello delle transaminasi. Sebbene il virus possa replicarsi attivamente in queste persone, i livelli delle transaminasi sono normali e altri esami non indicano prove evidenti di danni al fegato. Attualmente non esiste alcuna medicina basata sull'evidenza che supporti i risultati dell'interruzione del trattamento antivirale dopo diversi anni di terapia. Tuttavia, in base alla mia esperienza clinica personale, i pazienti con un danno epatico relativamente lieve all'inizio non soffriranno necessariamente di gravi conseguenze, come scompenso e insufficienza epatica, anche se hanno una ricaduta virologica dopo l'interruzione della terapia farmacologica. Tuttavia, alcuni pazienti con lesioni epatiche progressive occulte potrebbero continuare ad avere una progressione occulta delle lesioni a causa della ricaduta virologica.

In generale, il trattamento fondamentale dell'epatite B cronica è la terapia antivirale, che è un processo a lungo termine. L'obiettivo del trattamento antivirale è quello di arrestare la progressione della malattia e prevenire il verificarsi di prognosi sfavorevoli come cirrosi, insufficienza epatica e cancro al fegato. Poiché gli attuali farmaci antivirali, in particolare quelli orali, difficilmente possono garantire l'assenza di recidive dopo la sospensione del trattamento, è necessario un trattamento a lungo termine. Attualmente, i farmaci antivirali di prima linea sono più efficaci, hanno meno effetti collaterali, sono relativamente economici, devono essere assunti solo una volta al giorno, sono comodi per l'uso a lungo termine e sono più adatti al trattamento a lungo termine. Se il virus è ben controllato e la malattia è stabile e non progredisce, la qualità della vita e l'aspettativa di vita del paziente non saranno compromesse, proprio come quelle delle altre persone.

Spero che tutti i pazienti ascoltino attentamente i consigli del medico, tengano conto delle proprie condizioni reali e inizino tempestivamente il trattamento antivirale quando necessario. Si raccomanda di non interrompere volontariamente la terapia farmacologica durante il trattamento. Se hai un forte desiderio di interrompere l'assunzione del farmaco, puoi farlo sotto la supervisione di uno specialista e gestire la situazione in modo scientifico dopo aver sospeso l'assunzione del farmaco. Anche se si verifica una ricaduta virologica, questa può essere scoperta in tempo ed è sicuro riprendere il trattamento se necessario.

Autore: Ospedale popolare di Shenzhen Third

Wang Fang, Dipartimento di epatite e cirrosi