Trattamento farmacologico per l'acne vulgaris

L'acne vulgaris può manifestarsi a tutte le età, con la massima incidenza tra gli adolescenti. L'acne vulgaris, nota anche come "acne", è una malattia infiammatoria cronica della pelle che colpisce i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee. Si manifesta spesso sul viso, sul torace e sulla schiena. Le principali manifestazioni cliniche sono acne, papule, pustole, cisti o noduli, spesso accompagnati da pori dilatati e secrezione sebacea.

Gli obiettivi del trattamento dell'acne vulgaris sono eliminare le lesioni cutanee, prevenirne la recidiva, migliorare la qualità della vita del paziente e prevenire la sensibilità della pelle, l'eritema post-infiammatorio, la pigmentazione e le cicatrici permanenti . Dal punto di vista clinico, è possibile formulare piani di trattamento personalizzati in base alla gravità delle condizioni del paziente, all'età e al sesso.

Acne vulgaris classificazione/classificazione

Le "Linee guida per la diagnosi primaria e il trattamento dell'acne vulgaris (2023)" sottolineano che la classificazione dell'acne vulgaris è una base importante per la selezione dei piani di trattamento dell'acne e la valutazione della loro efficacia . Le linee guida dividono principalmente l'acne comune in 4 gradi (grado I, grado II, grado III, grado IV) e 3 gradi (lieve, moderata e grave) in base alla natura delle lesioni cutanee, vale a dire:

Grado Ⅰ (lieve): solo acne;

Grado II (moderato): sono presenti papule infiammatorie;

Grado III (moderato): compaiono pustole;

Grado IV (grave): sono presenti cisti e noduli.

I farmaci sono la prima scelta per il trattamento dell'acne

I principali farmaci per il trattamento dell'acne includono farmaci a base di acido retinoico, perossido di benzoile, antibiotici, antiandrogeni e glucocorticoidi, oltre a una varietà di trattamenti fisici e chimici.

1. Farmaci topici all'acido retinoico: la prima scelta per il trattamento di mantenimento dell'acne

1. Meccanismo d'azione: Migliora la cheratinizzazione dei dotti delle ghiandole sebacee del follicolo pilifero, dissolve la microacne e l'acne, è antinfiammatorio, previene e migliora la pigmentazione post-infiammatoria e le cicatrici dell'acne.

2. Farmaci rappresentativi: acido retinoico, tazarotene, adapalene

3. Ambito di applicazione:

(1) Come unico farmaco di prima linea per l'acne lieve.

(2) Farmaci combinati per l'acne moderata.

Reazioni avverse : possono verificarsi localmente lievi irritazioni cutanee, come eritema, desquamazione, accompagnate da sensazione di tensione e bruciore, che possono essere gradualmente tollerate nel tempo. Si raccomanda di interrompere l'assunzione del farmaco se l'irritazione è grave.

I farmaci a base di acido retinoico subiscono una fotodecomposizione, che aumenta la sensibilità della pelle ai raggi ultravioletti. Pertanto, è opportuno evitare l'esposizione al sole o applicare una protezione solare.

Nota: le donne incinte devono usare con cautela la crema topica all'acido retinoico e il gel di adapalene; inoltre, il tazarotene non deve essere utilizzato.

2. Farmaci orali a base di acido retinoico

1. Meccanismo d'azione: inibisce la secrezione lipidica delle ghiandole sebacee, regola la cheratinizzazione anomala dei dotti delle ghiandole sebacee, migliora l'ambiente anaerobico dei follicoli piliferi per ridurre la riproduzione del Propionibacterium acnes, combatte l'infiammazione e previene la formazione di cicatrici. Attualmente è l'unico farmaco orale che agisce sui quattro principali meccanismi patologici e fisiologici dell'acne.

2. Farmaci rappresentativi: Isotretinoina, Vitretinoina

3. Ambito di applicazione:

(1) Trattamento di prima linea per l'acne nodulocistica grave.

(2) Trattamento alternativo per l'acne moderata o moderatamente grave che non è efficace con altri trattamenti.

(3) I pazienti affetti da acne con cicatrici o tendenza alle cicatrici dovrebbero utilizzarlo il prima possibile.

(4) Frequente recidiva di acne che non risponde ad altri trattamenti.

(5) Pazienti con acne e seborrea grave.

(6) Pazienti con acne da lieve a moderata che necessitano di effetti terapeutici rapidi.

(7) Le varianti dell'acne come l'acne fulminante e quella conglobata possono essere utilizzate dopo l'assunzione di antibiotici e corticosteroidi per controllare la risposta infiammatoria.

4. Precauzioni per l'uso : questi farmaci devono essere assunti con un pasto ricco di grassi per aumentarne la biodisponibilità orale. Il ciclo di trattamento dura in genere almeno 16 settimane e solitamente occorrono dalle 3 alle 4 settimane perché faccia effetto.

5. Reazioni avverse : le reazioni avverse più comuni includono secchezza della pelle e delle mucose. Si consiglia di utilizzarlo insieme ad agenti riparatori della barriera cutanea.

I farmaci a base di acido retinoico sono teratogeni. Le pazienti in età fertile devono adottare scrupolosamente misure contraccettive un mese prima del trattamento, durante il trattamento ed entro tre mesi dal trattamento.

L'uso prolungato prima della pubertà può causare la chiusura prematura delle epifisi, iperplasia ossea, osteoporosi, ecc., pertanto dovrebbe essere evitato nei bambini di età inferiore ai 12 anni .

3. Antiossidante (perossido di benzoile)

1. Meccanismo d'azione : il perossido di benzoile può rilasciare lentamente nuovo ossigeno ecologico e acido benzoico, che può uccidere il Propionibacterium acnes e avere effetti antinfiammatori.

2. Indicazioni e scelta del farmaco : può essere utilizzato come farmaco topico di prima scelta per l'acne vulgaris di grado II e III. Attualmente, il Propionibacterium acnes non ha alcuna resistenza a questo farmaco e può essere utilizzato da solo o in combinazione con farmaci antibatterici topici. L'intervallo di concentrazione è compreso tra il 2,5% e il 10% ed è disponibile in emulsione, gel e altre forme di dosaggio.

3. Uso e precauzioni : applicare localmente sulla zona interessata; durante l'uso possono verificarsi irritazioni cutanee, pertanto si consiglia di provarlo su una piccola area con una bassa concentrazione e di utilizzare prodotti funzionali per la cura della pelle che leniscono e riparano la barriera cutanea su tutto il viso; usare con cautela nei pazienti affetti da acne e pelle sensibile.

Questo farmaco ha un effetto sbiancante ossidativo sugli indumenti o sui capelli, pertanto è opportuno evitarne il contatto il più possibile; Allo stesso tempo, i radicali liberi dell'ossigeno rilasciati dal perossido di benzoile possono inattivare l'acido retinoico all-trans, pertanto i due prodotti devono essere utilizzati esternamente in combinazione in momenti diversi.

4. Farmaci antimicrobici topici

1. Meccanismo d'azione : anti-Propionibacterium acnes, antinfiammatorio.

2. Farmaci rappresentativi : eritromicina, lincomicina, clindamicina, cloramfenicolo, metronidazolo e acido fusidico.

3. Campo di applicazione : acne infiammatoria superficiale come papule e pustole.

4. Precauzioni per l'uso : si consiglia di utilizzarlo in combinazione con perossido di benzoile, acido retinoico topico o altri farmaci; non è consigliabile utilizzarlo da solo o per lunghi periodi.

5. Reazioni avverse: Le reazioni irritative si verificano raramente. I sintomi più comuni di irritazione cutanea includono eritema, secchezza, bruciore, dolore, ecc. Le reazioni avverse sistemiche come diarrea o colite pseudomembranosa sono relativamente rare.

5. Farmaci antimicrobici orali

1. Meccanismo d'azione : anti-Propionibacterium acnes, antinfiammatorio. Le tetracicline come la doxiciclina e la minociclina sono la prima scelta. Per i pazienti che non li tollerano o presentano controindicazioni, si può prendere in considerazione l'uso di macrolidi come eritromicina, roxitromicina, azitromicina, ecc.

2. Farmaci rappresentativi : doxiciclina, minociclina, eritromicina, roxitromicina e azitromicina.

3. Ambito di applicazione :

(1) È la prima scelta per i pazienti con acne da moderata a grave e un trattamento alternativo per i pazienti con acne moderata che sono inefficaci con i trattamenti topici.

(2) I pazienti affetti da acne grave con gravi reazioni infiammatorie possono prima utilizzare antibiotici orali nelle fasi iniziali e poi utilizzare retinoidi orali in sequenza. In alternativa, se i retinoidi orali non risultano efficaci, è possibile ricorrere agli antibiotici orali.

(3) Trattamento precoce delle varianti dell'acne come l'acne fulminante o l'acne conglobata.

4. Precauzioni per l'uso : i farmaci antibatterici orali devono essere utilizzati per un ciclo di trattamento sufficiente ed evitare l'uso intermittente, ma si raccomanda di non superare le 8 settimane; l'uso combinato di acido retinoico topico o perossido di benzoile può migliorare efficacemente l'efficacia e ridurre lo sviluppo di resistenza al farmaco nel Propionibacterium acnes.

5. Reazioni avverse : i farmaci a base di tetraciclina presentano molti tipi di reazioni avverse, ma sono relativamente rare, come candidosi vaginale nelle donne predisposte, disturbi gastrointestinali, reazioni di fotosensibilità, deposito di pigmento e ipertensione intracranica benigna.

L'uso concomitante con retinoidi orali può indurre o aggravare l'ipertensione intracranica benigna. I farmaci a base di tetraciclina non devono essere usati nelle donne in gravidanza, nelle donne che allattano e nei bambini di età inferiore agli 8 anni. I farmaci macrolidi possono essere considerati un sostituto.

La minociclina può causare disturbi vestibolari (come capogiri, vertigini), una rara sindrome simile al lupus e ipertensione intracranica benigna (come mal di testa, ecc.); se ciò si verifica, il farmaco deve essere sospeso immediatamente.

6. Farmaci antiandrogeni

1. Meccanismo d'azione : i farmaci antiandrogeni riducono o antagonizzano l'attività degli androgeni inibendo la produzione di precursori degli androgeni o agendo sugli enzimi metabolici degli androgeni e sui recettori nella pelle, riducendo così la secrezione di sebo da parte delle ghiandole sebacee e raggiungendo l'obiettivo di migliorare l'acne comune.

2. Indicazioni : Pazienti di sesso femminile con acne e iperandrogenismo.

3. Scelta del farmaco : pillola anticoncezionale, spironolattone e tanshinone.

4. Ciclo di trattamento :

(1) Pillole anticoncezionali: la pillola più comunemente usata è l'etinilestradiolo ciproterone acetato, che contiene estrogeni e progestinici. Ci vogliono dai 2 ai 3 mesi perché la pillola faccia effetto e la durata raccomandata del trattamento è di oltre 6 mesi.

(2) Spironolattone: il ciclo di trattamento è di 3-6 mesi.

(3) Tanshinone: il ciclo di trattamento è generalmente di 6 settimane e si raccomanda di utilizzarlo in combinazione con farmaci antibatterici.

5. Nota : la pillola anticoncezionale e lo spironolattone sono vietati alle donne in gravidanza e in allattamento.

7. Glucocorticoidi

1. Meccanismo d'azione : piccole dosi inibiscono la secrezione renale di androgeni, mentre dosi più elevate hanno effetti antinfiammatori e immunosoppressori.

2. Campo di applicazione : trattamento precoce dell'acne infiammatoria grave.

3. Precauzioni per l'uso : viene utilizzato principalmente per l'acne fulminante, l'acne conglobata e l'acne grave con reazioni infiammatorie più gravi. Il ciclo di trattamento non deve superare le 4 settimane, solitamente associato a un trattamento orale con isotretinoina.

8. Medicina cinese brevettata

La scelta della medicina cinese brevettata dovrebbe basarsi sulla gravità delle lesioni cutanee e sui diversi tipi di sindrome.

Se si tratta di una sindrome vento-calore nel meridiano del polmone, il trattamento dovrebbe consistere nel calmare il vento e favorire la funzionalità polmonare, eliminare il calore e risolvere i noduli. Tra i farmaci brevettati cinesi rientrano la pillola di Gardenia e quella del Fiore d'Oro.

Se si tratta di una sindrome da calore-umido nella milza e nello stomaco, il trattamento dovrebbe consistere nell'eliminare il calore e l'umidità, ad esempio con le capsule di Yiqing. Chi soffre di stitichezza può scegliere le pillole Fangfeng Tongsheng, mentre chi soffre di feci molli può scegliere le pillole Shenling Baizhu.

Se si tratta di una sindrome di catarro e stasi di sangue, il trattamento dovrebbe consistere nel promuovere la circolazione sanguigna e rimuovere la stasi di sangue, sciogliere il catarro e disperdere i noduli, come le capsule di Danshen e le pillole di Danggui Kushen.

Se si tratta di una sindrome di disarmonia tra Chong e Ren, il trattamento dovrebbe mirare ad armonizzare Chong e Ren, regolare il Qi e attivare la circolazione sanguigna, ad esempio con le pillole Xiaoyao, le pillole Zhibai Dihuang, ecc.

Riassumere

Le "Linee guida per la diagnosi primaria e il trattamento dell'acne vulgaris (2023)" riassumono le opzioni di trattamento raccomandate per l'acne come segue:

Vale la pena notare che l'acne è un processo cronico. I pazienti devono sottoporsi a visite di controllo regolari durante il trattamento e adattare tempestivamente i loro piani di trattamento e di cura della pelle in base alla risposta al trattamento, per ridurre l'insorgenza di sequele.

Riferimenti:

1. Chinese Medical Association, Chinese Medical Association Journal, Chinese Society of Dermatology and Venereology, ecc. Linee guida per la diagnosi primaria e il trattamento dell'acne vulgaris (2023). Rivista cinese dei medici di medicina generale, 2023, 22(02):138-145. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20221121-01095

2. Linee guida cinesi per il trattamento dell'acne (edizione rivista del 2019)