Come prevenire e controllare le quattro malattie per le quali viene effettuato lo screening prelevando campioni di sangue dalle piante dei piedi dei neonati dopo la nascita?

Questo è il 3870° articolo di Da Yi Xiao Hu

1. Fenilchetonuria (PKU)

1. Introduzione alla PKU

Si tratta di una malattia ereditaria autosomica recessiva, caratterizzata da deficit del metabolismo degli aminoacidi. Deve il suo nome al fatto che i bambini affetti presentano difetti enzimatici nel percorso metabolico della fenilalanina ed espellono nelle urine una grande quantità di metaboliti come il fenilpiruvato. Le principali caratteristiche cliniche di questa malattia sono ritardo mentale, crisi epilettiche e ipopigmentazione; il tasso di incidenza varia a seconda della razza e della regione.

2. Screening per PKU

Utilizzando la fenilalanina (Phe) come indicatore di screening, i metodi di rilevamento possono includere l'analisi della fluorescenza, il metodo enzimatico quantitativo, il metodo di inibizione batterica e la spettrometria di massa tandem.

3. Diagnosi della PKU

Dopo 3-4 giorni dall'allattamento, raccogliere il sangue periferico dalle piante dei piedi del neonato utilizzando della carta da filtro spessa, asciugarlo e inviarlo per l'esame. Quando il contenuto di Phe supera di 2 volte il livello normale (>0,24 mmol/L, 4 mg/dl), l'esame deve essere ripetuto o deve essere prelevato sangue venoso per la determinazione quantitativa di Phe e tirosina. Se continua ad aumentare, la diagnosi può essere confermata. La fenilalanina plasmatica del bambino può raggiungere anche 1,2 mmol/L (20 mg/dl) o più.

4. Trattamento della PKU

1. Dieta a basso contenuto di fenilalanina

① Il trattamento con una dieta a basso contenuto di Phe deve essere iniziato immediatamente dopo la diagnosi di PKU. Quanto più precoce è l'età in cui si inizia il trattamento, tanto migliore sarà l'effetto. Una dieta a basso contenuto di Phe può impedire ai bambini di sviluppare ritardo mentale, ridurre le crisi epilettiche e i comportamenti anomali e prevenire danni cerebrali.

② Ai neonati può essere somministrato il latte in polvere speciale a basso contenuto di Phe; quando si aggiungono alimenti complementari alla dieta dei bambini piccoli, l'attenzione dovrebbe essere rivolta principalmente agli alimenti a basso contenuto proteico, come amido, verdura e frutta.

③Poiché la Phe è un amminoacido essenziale per la sintesi proteica, la sua carenza può anche causare danni al sistema nervoso, quindi è necessario somministrare 30-50 mg/(kg•d) per mantenere la concentrazione di Phe nel sangue a 0,12-0,6 mmol/L.

2. Monitoraggio della concentrazione di fenilalanina nel sangue

① Il trattamento dietetico deve essere attentamente pianificato e i livelli di Phe devono essere regolarmente controllati durante il trattamento, in modo da poter adattare la dieta.

② Per coloro che seguono una dieta a basso contenuto di Phe, se la concentrazione di Phe è anomala, monitorarla una volta alla settimana; Se la concentrazione di Phe nel sangue rientra nell'intervallo di controllo ideale, monitorarla 1-2 volte al mese per mantenere la concentrazione di Phe nel sangue entro l'intervallo di controllo ideale per ogni fascia d'età.

③ Effettuare regolarmente valutazioni dello sviluppo fisico, effettuare valutazioni dello sviluppo intellettivo a 1, 3 e 6 anni di età e controllare la dieta almeno fino all'età di 10 anni.

5. Prevenzione e prognosi della PKU

Nelle coppie con una storia familiare di questa malattia, la diagnosi prenatale del feto dovrebbe essere eseguita nelle prime fasi della gravidanza, utilizzando metodi quali l'analisi del DNA o il test della pterina nel liquido amniotico. L'esecuzione di screening neonatali per individuare i bambini affetti da PKU il più presto possibile, un trattamento precoce, il controllo della dieta e l'adozione di una dieta a basso contenuto di Phe almeno fino all'età di 10 anni possono prevenire l'insorgenza di ritardo mentale nella maggior parte dei casi.

6. Manifestazioni cliniche della PKU

I bambini nascono normali; i primi sintomi si manifestano solitamente tra i 3 e i 6 mesi e diventano evidenti a partire dall'anno di età. I bambini che non vengono scoperti precocemente e sottoposti a un trattamento dietetico tempestivo possono sviluppare le seguenti tre principali manifestazioni cliniche.

1. Aspetto: circa il 90% dei bambini presenta uno schiarimento del colore dei capelli, della pelle e delle iridi a causa di un disturbo della produzione di melanina pochi mesi dopo la nascita. Circa 1/3 dei bambini ha la pelle secca, spesso accompagnata da eczema, che può durare anche diversi anni.

2. Lo sviluppo ritardato del sistema nervoso e dell'intelligenza è una manifestazione importante di questa malattia, che può essere accompagnata da anomalie mentali e comportamentali, come irrequietezza, iperattività e comportamento aggressivo. Alcuni pazienti hanno mostrato un aumento del tono muscolare e iperreflessia del tendine.

3. Altri sintomi includono vomito ed eczema cutaneo, mentre l'urina e il sudore hanno un odore simile a quello dell'urina di ratto.

2. Ipotiroidismo congenito (CH)

1. Introduzione a CH

CH è l'abbreviazione di ipotiroidismo, che può essere suddiviso in due categorie: sporadico ed endemico, a seconda della causa. L'ipotiroidismo sporadico è causato da displasia tiroidea congenita o da difetti enzimatici nel percorso di sintesi della tiroxina. L'ipotiroidismo endemico è causato principalmente dalla carenza di iodio nell'acqua, nel terreno e negli alimenti dell'area in cui si vive.

2. Screening per CH

L'indicatore è l'ormone stimolante la tiroide (TSH). Attualmente, la maggior parte dei metodi nazionali ed esteri utilizzano gocce di sangue essiccato su carta per rilevare la concentrazione di TSH nei neonati 2-3 giorni dopo la nascita come screening iniziale. Il valore limite positivo della concentrazione di TSH dipende dal laboratorio e dal kit di analisi. Generalmente, è considerato positivo se è superiore a 10-20 mU/LμIU/ml. Quando il risultato dello screening è superiore al valore limite positivo, vengono raccolti campioni di siero per testare T4 e TSH per conferma.

3. Diagnosi di CH

Nei pazienti con risultati positivi allo screening per CH, sono stati misurati i livelli sierici di T3, T4 e TSH per chiarire ulteriormente la diagnosi.

Il livello sierico normale di T3 nei bambini è 1,2～4,0nmol/L, quello di T4 è 90～194nmoL/L e quello di TSH è 2～10mU/L. ①Se il T4 diminuisce e il TSH aumenta significativamente, la diagnosi può essere confermata. ② Ai pazienti con livelli elevati di TSH nel sangue e FT4 nella norma viene diagnosticata un'iperTSHemia. ③Come mezzi ausiliari possono essere utilizzati l'ecografia tiroidea, la determinazione dell'età ossea e la scintigrafia isotopica tiroidea (ECT).

4. Trattamento dell'IC

1. Principi del trattamento

① Indipendentemente dalla causa, il trattamento deve essere somministrato immediatamente una volta confermata la diagnosi, per evitare o ridurre i danni cerebrali.

② I pazienti affetti da displasia tiroidea congenita necessitano di un trattamento per tutta la vita.

2. Terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo

①Ai bambini affetti da CH viene somministrata levotiroxina (L-T4) per via orale una volta al giorno.

②La dose terapeutica iniziale di L-T4 è di 6-15 g/kg/die, in modo che FT4 raggiunga il range normale entro 2 settimane.

③Nel follow-up successivo, la dose di mantenimento di L-T4 deve essere personalizzata e regolata in base alle concentrazioni ematiche di FT4 e TSH.

④ Il valore FT4 nel sangue deve essere mantenuto entro un intervallo compreso tra il valore medio e il limite superiore della norma.

⑤ Nei pazienti con elevati livelli di TSH nel sangue, può essere somministrato un trattamento con L-T4, se appropriato, e la dose iniziale del trattamento può essere regolata in base al grado di aumento del TSH.

3. Rivedere regolarmente le concentrazioni di FT4 e TSH per regolare la dose di trattamento con L-T4.

①Ricontrollare 2 settimane dopo il primo trattamento. In caso di anomalie, regolare la dose di L-T4 e ricontrollare dopo 1 mese.

② Se la funzionalità tiroidea è normale, effettuare un nuovo controllo una volta ogni 2-3 mesi per i bambini di età inferiore a 1 anno, una volta ogni 3-4 mesi per i bambini di età compresa tra 1 e 3 anni e una volta ogni 6 mesi per i bambini di età superiore a 3 anni.

4. Effettuare regolarmente valutazioni dello sviluppo fisico e valutazioni dello sviluppo intellettivo a 1, 3 e 6 anni di età.

5. I bambini affetti da ipoplasia tiroidea o tiroide ectopica necessitano di un trattamento per tutta la vita. Altri bambini possono ridurre o sospendere la terapia farmacologica per un mese dopo 2-3 anni di trattamento regolare e ricontrollare la funzionalità tiroidea mediante ecografia tiroidea B o scintigrafia con isotopi tiroidei (TEC). Se il TSH è elevato o accompagnato da una diminuzione di FT4, è necessario somministrare un trattamento a vita con L-T4; Se la funzionalità tiroidea è normale, si tratta di ipotiroidismo temporaneo; in tal caso, la terapia farmacologica deve essere interrotta e si devono effettuare controlli periodici.

5. Prevenzione e prognosi dell'IC

L'IC può essere diagnosticata e curata precocemente attraverso lo screening neonatale, riducendo i danni cerebrali nei bambini e migliorando la prognosi. Se non viene curata in tempo, può portare a disturbi dello sviluppo intellettivo e fisico nei bambini.

6. Manifestazioni cliniche dell'IC

Nel periodo neonatale si può verificare una scomparsa ritardata dell'ittero, della stitichezza e una riduzione dell'attività. Se non vengono individuati in tempo, possono manifestarsi disturbi dello sviluppo intellettivo e motorio, che finiscono per compromettere la vita normale del bambino.

L'insorgenza precoce o tardiva e la gravità dei sintomi nei bambini affetti da CH dipendono dalla funzione secretoria delle cellule tiroidee residue nel bambino. I bambini affetti da deficit congenito della tiroide o da deficit enzimatico presenteranno i sintomi da 1 a 3 mesi dopo la nascita; nei soggetti affetti da ipoplasia tiroidea, i sintomi non saranno evidenti prima di 3-6 mesi dalla nascita e occasionalmente anche a 4-5 anni di età.

3. Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi eritrocitaria (G6PD)

1. Introduzione al G6PD

1. Questa malattia è causata da una mutazione nel gene che regola la G-6-PD. Ad oggi sono note più di 122 mutazioni nel gene G-6-PD. Il gene G-6-PD è localizzato in Xq28, ha una lunghezza totale di circa 18,5 Kb, contiene 13 esoni e codifica 515 aminoacidi. La carenza di G-6-PD è ereditaria con modalità dominante incompleta legata al cromosoma X. Sono colpiti sia i maschi emizigoti che le femmine omozigoti, che presentano una significativa carenza di G6PD. Lo sviluppo o meno della malattia in una femmina eterozigote dipende dalla proporzione di cellule con deficit di G-6-PD nella popolazione cellulare e presenta manifestazioni cliniche diverse; per questo motivo si parla di dominanza incompleta.

2. La G6PD è una malattia emolitica ereditaria diffusa in tutto il mondo. Si stima che più di 200 milioni di persone nel mondo soffrano di carenza di G-6-PD, ma il tasso di incidenza varia notevolmente a seconda delle regioni e dei gruppi etnici. Le aree ad alta incidenza includono i paesi costieri del Mediterraneo, l'India orientale, le Filippine, il Brasile e Cuba. Nel mio Paese, questa malattia è presente principalmente nel bacino del fiume Yangtze e nelle province a sud, con tassi di incidenza più elevati nello Yunnan, Hainan, Guangdong, Guangxi, Fujian, Sichuan, Jiangxi, Guizhou e altre province (regioni autonome). È relativamente raro nella regione settentrionale.

2. I tre metodi comunemente utilizzati per lo screening della G6PD sono:

① Esperimento di riduzione della metaemoglobina;

② Test spot fluorescente;

③ Metodo della carta al nitro blu tetrazolio (NBT).

3. Diagnosi di G6PD

1. Questa malattia deve essere presa in considerazione nei pazienti con la seguente anamnesi:

① L'anamnesi familiare positiva o l'anamnesi medica remota sono utili per la diagnosi clinica.

② Il paziente presenta sintomi emolitici acuti e ha mangiato fave o assunto farmaci in passato.

③Ittero neonatale o emolisi cronica di causa sconosciuta fin dall'infanzia.

2. Negli esami di laboratorio, il metodo diagnostico diretto specifico è la determinazione dell'attività G-6-PD dei globuli rossi e il valore normale varia a seconda del metodo di misurazione.

4. Trattamento della G6PD

1. Dopo una diagnosi chiara, conoscere i fattori scatenanti e cercare di evitarli.

2. Nei pazienti con emolisi acuta, rimuovere la causa scatenante e valutare il grado di emolisi e anemia. Durante il periodo emolitico, è necessario fornire acqua a sufficienza, prestare attenzione alla correzione dello squilibrio elettrolitico e assumere bicarbonato di sodio per via orale per mantenere l'urina alcalina e prevenire la deposizione di emoglobina nei tubuli renali.

3. Le persone affette da anemia lieve non necessitano di trasfusioni di sangue. Una volta eliminata la causa, l'emolisi solitamente cessa spontaneamente entro una settimana. In caso di anemia grave, è possibile effettuare 1 o 2 trasfusioni di globuli rossi con G-6-PD normale.

4. Bisogna prestare molta attenzione alla funzionalità renale. In caso di insufficienza renale, è necessario adottare tempestivamente misure efficaci.

5. L'ittero neonatale può essere trattato con la luce blu e, nei casi gravi, si deve prendere in considerazione la terapia di exsanguinotrasfusione per prevenire l'insorgenza di encefalopatia da bilirubina.

5. Prevenzione e prognosi della G6PD

Nelle aree con un'elevata incidenza di carenza di G-6-PD, dovrebbe essere condotta un'indagine sulla popolazione per la carenza di G-6-PD; le persone con carenza di G-6-PD dovrebbero evitare di mangiare fave e i loro prodotti, evitare di assumere farmaci con effetti ossidanti e rafforzare la prevenzione di varie infezioni.

6. Manifestazioni cliniche della G6PD

I neonati possono sviluppare ittero causato dall'emolisi. Infezioni, parto patologico, ipossia, somministrazione di farmaci ossidanti ai neonati allattati al seno o vestiti che odoravano di naftalina sono tutti fattori che possono indurre l'emolisi.

Il favismo è comune in