Prevenire l'embolia polmonare dopo il parto

Questo è il 3542° articolo di Da Yi Xiao Hu

Tre giorni fa è nato un bambino sano e tutta la famiglia è felicissima. Xiao Zhang si alzò presto la mattina e si sistemò. Nei giorni successivi al parto si sentiva debole e non riusciva ad alzarsi molto dal letto per muoversi. Oggi si stava preparando per essere dimessa dall'ospedale, così si è pettinata e si è vestita elegante.

Xiao Zhang aveva appena finito di usare il bagno e si stava pettinando davanti allo specchio quando all'improvviso avvertì un senso di costrizione e dolore al petto e cadde a terra involontariamente. Un altro paziente che si trovava lì vicino sentì il rumore insolito e si affrettò ad avvicinarsi. Vide Xiao Zhang che veniva aiutato a salire a letto mentre chiamava l'infermiera. I medici e gli infermieri si sono precipitati immediatamente nel reparto, somministrando ossigeno a Xiao Zhang, che era sdraiato sul letto e gli stava misurando la pressione sanguigna. Il monitor è stato portato rapidamente e, dopo aver collegato il pulsossimetro da dito, la saturazione dell'ossigeno era inferiore al 90%. Il medico di turno si è reso conto della gravità della situazione e ha immediatamente chiamato il medico della terapia intensiva per un consulto.

Il dottor Sheng della terapia intensiva si è precipitato e ha portato con sé un ecografo portatile. Abbiamo già detto in precedenza che gli ultrasuoni rappresentano un'arma potente nelle mani dei medici della terapia intensiva. Se non fosse troppo grande, vorrebbero portarlo in tasca ogni giorno, come uno stetoscopio. Mentre confortava la donna in travaglio, il dottor Sheng tirò fuori uno stetoscopio e le auscultò i polmoni. I rumori respiratori erano buoni e non c'erano problemi. Il misuratore ha mostrato che, a parte un battito cardiaco leggermente accelerato, la pressione sanguigna era normale. Era giunto il momento di mandare l'ecografista in ospedale. Il dottor Sheng estrasse abilmente la sonda dell'ecocardiogramma ed eseguì immediatamente un esame ecocardiografico su Xiao Zhang, al capezzale del paziente. Il lato sinistro del cuore è normale e batte forte; il lato destro del cuore è ingrandito e entrambi i ventricoli hanno quasi la stessa larghezza. Vedendo ciò, il dottor Sheng ebbe un'idea in mente e passò a una sonda ecografica ad alta frequenza per controllare i vasi sanguigni degli arti inferiori della madre. Ha trovato un lungo coagulo di sangue nella vena femorale dell'arto inferiore destro. Il mistero è stato risolto. La causa dell'improvviso senso di costrizione toracica di Xiao Zhang è stata un'embolia polmonare acuta!

Xiao Zhang si sentiva molto confuso. Era sempre stato in buona salute, quindi come poteva avere un'embolia polmonare? Esistono molti tipi di emboli che possono bloccare l'arteria polmonare, come il grasso, l'embolia cancerosa, l'aria, il liquido amniotico, ecc., ma il più comune è la tromboembolia polmonare. Si tratta di un coagulo di sangue che ha origine dalle vene degli arti inferiori o pelviche. Dopo essere passato attraverso l'atrio destro e il ventricolo destro nell'arteria polmonare, blocca i rami più grandi dell'arteria polmonare, ostacolando il flusso sanguigno polmonare e compromettendo ulteriormente le funzioni respiratorie e circolatorie del paziente. L'embolia polmonare acuta è la terza causa più comune di morte cardiovascolare nel mondo, seconda solo alle malattie coronariche e all'ictus. L'embolia polmonare acuta è una causa importante di mortalità materna, con un tasso di incidenza durante la gravidanza pari a 1/6400 e 15 volte superiore nel post-partum rispetto al periodo prenatale.

Durante la gravidanza, l'utero ingrossato comprime le vene addominali, causando ostruzione del ritorno sanguigno e vene varicose negli arti inferiori e nella pelvi. Durante la gravidanza, a causa dell'effetto del progesterone, il sangue si trova in uno stato di ipercoagulabilità, favorendo la formazione di trombosi venose negli arti inferiori e nella pelvi. Inoltre, il riposo a letto dopo il parto aumenta il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare acuta.

"Vuoi prelevare del sangue per controllare il D-dimero?" ha chiesto Xiao Liu, uno stagista lì vicino. Sono molti i fattori che possono causare livelli elevati di D-dimero nei pazienti ricoverati in ospedale. Ad esempio, la gravidanza stessa può essere accompagnata da livelli elevati di questo indicatore. Il D-dimero non può essere utilizzato per diagnosticare l'embolia polmonare. Il gold standard per la diagnosi dell'embolia polmonare acuta è l'angiografia polmonare TC avanzata. Inoltre, l'ecografia può aiutare anche nella diagnosi dell'embolia polmonare. I rumori respiratori polmonari del paziente erano normali, l'ecografia polmonare non ha evidenziato anomalie ed è stata riscontrata una trombosi venosa profonda prossimale negli arti inferiori. Sommando i sintomi del paziente e i risultati dell'ecocardiogramma, il tasso di accuratezza dell'embolia polmonare acuta può superare il 90%. Il dottor Sheng disse con sicurezza.

"Come dovrei curare la mia embolia polmonare? Spero che non sia necessario un intervento chirurgico?" Xiao Zhang sentì che la tensione al petto era leggermente diminuita. Sollevò la maschera dell'ossigeno e chiese preoccupato al medico. L'embolia polmonare acuta è suddivisa in tre livelli: rischio alto, rischio intermedio e rischio basso. Il rischio elevato si riferisce all'embolia polmonare associata a ipotensione e shock. Spesso questi pazienti devono sottoporsi attivamente a terapia trombolitica, ovvero iniettando farmaci trombolitici per via endovenosa per sciogliere i coaguli di sangue nell'arteria polmonare. Nelle donne incinte è consigliato solo in caso di embolia polmonare potenzialmente letale, a causa delle possibili complicazioni emorragiche. La pressione sanguigna di Xiao Zhang è buona, ma la funzionalità del suo cuore destro è anormale e la sua respirazione è compromessa. È un paziente a medio rischio e necessita solo di una terapia anticoagulante. Naturalmente non è necessario prendere in considerazione trattamenti interventistici o altri trattamenti chirurgici.

Nel caso di Xiao Zhang, è sufficiente un'iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare due volte al giorno, per poi passare al warfarin orale. Il warfarin è un antagonista della vitamina K che ha un effetto anticoagulante. Poiché può attraversare la placenta e presenta un rischio di teratogenicità, non può essere utilizzato dalle donne in gravidanza. Tuttavia, non passa nel latte materno, quindi può essere utilizzato anche dalle madri che allattano. Si prega di notare che né le donne in gravidanza né quelle che allattano devono usare nuovi anticoagulanti orali come rivaroxaban e dabigatran.

Sebbene la maggior parte dei casi di embolia polmonare acuta possa risolversi in circa una settimana, questa non è la fine della storia. Le madri devono comunque assumere warfarin per via orale per almeno 3 mesi per prevenire la recidiva dell'embolia polmonare. Ricordiamo inoltre a tutte le donne incinte di prestare attenzione a muovere di più gli arti inferiori, soprattutto dopo il parto, camminare di più e non restare a letto per tutto il mese.

Autore: Ospedale Songjiang affiliato alla Facoltà di Medicina dell'Università Jiaotong di Shanghai

Dipartimento di terapia intensiva d'urgenza

Li Xiangying Wang Xuemin

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