La psoriasi continua a ripresentarsi e non può essere tenuta sotto controllo? È davvero indesiderabile utilizzare agenti biologici a intermittenza

Introduzione

Il trattamento intermittente dei pazienti affetti da psoriasi con agenti biologici non favorisce il controllo a lungo termine della malattia e può facilmente portare alla recidiva o addirittura all'aggravamento dei sintomi della psoriasi. Poiché il trattamento della psoriasi sta entrando nell'"era dei farmaci biologici", gli esperti clinici raccomandano che i pazienti che soddisfano le indicazioni possano utilizzare farmaci biologici con comprovata efficacia, sicurezza ed economicità, come l'adalimumab originale, per il trattamento di mantenimento a lungo termine, per ottenere una psoriasi controllabile e gestibile.

Il trattamento standardizzato a lungo termine con agenti biologici è migliore del trattamento intermittente. La psoriasi è una malattia cutanea infiammatoria cronica, ricorrente e immunomediata, che non può essere curata. Sebbene sia difficile da accettare psicologicamente per i pazienti, si tratta in effetti di una malattia cronica che richiede un controllo duraturo, proprio come il diabete e l'ipertensione a cui siamo abituati. Pertanto, le "Linee guida per il trattamento della psoriasi in Cina" (edizione 2018) raccomandano anche che i pazienti si sottopongano a "un trattamento di mantenimento per ottenere una 'remissione a lungo termine' o addirittura un 'controllo completo'".

La maggior parte dei pazienti affetti da psoriasi ha una conoscenza limitata degli agenti biologici, in quanto ne comprende la "buona efficacia" e i "risultati rapidi". Una volta alleviati i sintomi, spesso smettono di assumere autonomamente i farmaci perché, a causa dei prezzi elevati, non possono permettersi l'onere finanziario di un trattamento a lungo termine. Infatti, la risposta infiammatoria dell'organismo non è ancora del tutto sotto controllo, quindi la malattia recidiverà rapidamente dopo l'interruzione della terapia farmacologica. Dopo ripetuti cicli di "sospensione dei farmaci e ricadute", le condizioni del paziente peggiorarono e lui "fraintese" gli agenti biologici.

Zong Wenkai, primario dell'Ospedale dermatologico dell'Accademia cinese delle scienze mediche, ha sottolineato che nei pazienti con patologie da moderate a gravi non è consigliabile sospendere la terapia farmacologica o interrompere il trattamento di propria iniziativa dopo aver iniziato a usare agenti biologici, altrimenti è probabile che si verifichino ricadute, con conseguente riduzione dell'efficacia e aumento del rischio di produzione di anticorpi. Solo dopo che il paziente ha mantenuto una completa o quasi completa risoluzione della malattia per un lungo periodo, l'intervallo di somministrazione può essere gradualmente esteso o il dosaggio ridotto fino all'interruzione del farmaco, in base alla situazione specifica del paziente. Durante questo periodo, le condizioni del paziente e le reazioni avverse al farmaco devono essere attentamente monitorate.

Infatti, i dati mostrano che tutti gli attuali agenti biologici, compresi gli inibitori del fattore di necrosi tumorale α (TNF-α), gli inibitori dell'interleuchina IL-17 o IL-23, possono causare una recidiva dopo la sospensione del trattamento. Pertanto, il trattamento standardizzato a lungo termine con farmaci biologici è migliore del trattamento intermittente.

Cadere in un circolo vizioso di ricadute dopo aver sospeso la terapia farmacologica "distrugge" gradualmente la salute fisica e mentale del paziente. Perché la psoriasi è così soggetta a recidive? Gli esperti spiegano che le lesioni della psoriasi, una volta comparse, possono essere considerate irreversibili. Nel sito delle lesioni cutanee, le cellule T della memoria tissutale (TRM) formano una memoria della malattia specifica per quel sito. Una volta interrotto il trattamento, la memoria del sito originale della malattia può essere facilmente risvegliata, causando una recidiva. Inoltre, la risposta infiammatoria nel sito della malattia non può essere controllata ed eliminata nel breve termine. Una volta sospesa l'assunzione del farmaco, l'infiammazione "ripristinerà". [1]

È stato clinicamente dimostrato che la recidiva o il rimbalzo della psoriasi darà origine a nuovi attacchi più gravi e più estesi, che possono modificare il sottotipo della malattia, trasformando la psoriasi moderata in psoriasi grave o in altri tipi gravi.

Ricerche autorevoli dimostrano inoltre[2] che se non si rispetta un trattamento a lungo termine, gli attacchi ripetuti di psoriasi peggioreranno ulteriormente le condizioni della malattia e la qualità della vita del paziente, aumentando notevolmente il carico medico e socioeconomico del paziente, e aumentando significativamente anche il rischio di depressione, ansia e tendenze suicide.

Pertanto, secondo le indicazioni degli obiettivi terapeutici delle "Linee guida per il trattamento della psoriasi in Cina", ai pazienti con sintomi più gravi della malattia o psoriasi in aree specifiche devono essere forniti piani di trattamento personalizzati e deve essere proseguita la terapia standardizzata. Non modificare o interrompere facilmente la terapia farmacologica.

L'uso a lungo termine dei farmaci biologici dovrebbe prendere in considerazione tre fattori: efficacia, sicurezza ed economicità del farmaco. Il "Consenso degli esperti cinesi sulla terapia biologica per la psoriasi (2019)" raccomanda che i pazienti scelgano attivamente di assumere farmaci biologici e di utilizzarli per un lungo periodo nelle seguenti situazioni:

① Quando il trattamento tradizionale è inefficace, inefficace o intollerante e la malattia si è evoluta in una psoriasi a placche da moderata a grave;

② Quando la malattia ha un impatto significativo sulla qualità della vita o comporta rischi significativi per la salute;

③ Pazienti affetti da psoriasi di tipo artritico con evidenti sintomi articolari che non possono essere alleviati efficacemente dai farmaci antireumatici, oppure quando sono interessate la colonna vertebrale e le articolazioni sacroiliache.

Il professor Zong Wenkai ha sottolineato che quando i pazienti sopra menzionati scelgono un agente biologico come farmaco standard a lungo termine, dovrebbero considerare principalmente tre aspetti, vale a dire se il metodo di trattamento è efficace a lungo termine, se può garantire la sicurezza a lungo termine e se è sostenibile per il paziente.

Prendendo come esempio la ricerca originale più comune, adalimumab-Humira, i suoi vantaggi nel trattamento a lungo termine sono relativamente chiari:

In primo luogo, i dati del follow-up di 7 anni hanno mostrato che il tasso di risposta PASI dell'adalimumab originale era più alto di quello dell'etanercept e dell'infliximab, e un numero maggiore di pazienti è stato in grado di ricevere il suo trattamento di mantenimento a lungo termine [3], [4]. In termini di tasso di ritenzione del farmaco, l'adalimumab originale era superiore anche all'etanercept e all'infliximab [5]. Inoltre, durante il follow-up di 10 anni, il 57-71% dei pazienti ha ottenuto una valutazione complessiva della lesione cutanea "chiara" o "lieve" [6]. Nel complesso, l'adalimumab originale è più efficace nel trattamento a lungo termine.

In secondo luogo, il follow-up decennale ha anche mostrato che l'incidenza di eventi avversi e di eventi avversi gravi dell'adalimumab originale è rimasta stabile e l'incidenza di eventi cardiovascolari ha continuato a mantenersi a un livello basso, dimostrando che la sua sicurezza è garantita anche nel lungo termine. [7]

Infine, l'adalimumab-Humira originale è stato incluso nell'assicurazione sanitaria nazionale, con bassi costi di trattamento, rendendo possibile la cura a lungo termine. Prendendo ad esempio Pechino, trattandosi di un farmaco di classe B, il 70% è rimborsato dall'assicurazione medica e il 30% è a carico del paziente. Se si utilizzano due fiale al mese, la spesa mensile a carico dell'acquirente è inferiore a 1.000 yuan. (I pazienti provenienti da altre regioni devono fare riferimento alle polizze assicurative mediche locali)

Il professor Zong Wenkai ha anche sottolineato che prima di utilizzare agenti biologici per il trattamento, è necessario valutare attentamente lo stato di salute del paziente e escludere i rischi di malattie come tumori, infezioni attive, tubercolosi ed epatite. Durante il trattamento, è necessario controllare regolarmente la routine del sangue, gli esami ANA, la PCR, la funzionalità epatica e renale, gli indicatori correlati all'epatite virale, il test T-SPOT (o PPD), la radiografia del torace (o TC del torace), ecc. e i risultati degli esami devono essere monitorati e valutati dinamicamente. L'uso prolungato e standardizzato di agenti biologici da parte dei pazienti può rendere la psoriasi controllabile e gestibile.

Riferimenti:

[1] Carey, Wayne, e altri. "Recidiva, rimbalzo ed eventi avversi della psoriasi: rapporto di un gruppo consultivo." Rivista dell'Accademia Americana di Dermatologia 54.4-supp-S(2006):S171-S181.

Yi Meihui e altri Progressi nella ricerca immunologica correlata alla recidiva della psoriasi[J]. Rivista di dermatologia e venereologia, 2019, 26(01):59-62.

[2] Yang Ying e altri Trattamento di mantenimento della psoriasi da moderata a grave[J]. Rivista cinese di dermatologia, 2014, 47(009):682-684. [1] Potenza MC et al. Dermatol Ter. 2018;31:e12565

[3] Potenza MC et al. Dermatol Ter. 2018;31:e12565

[4] Potenza MC et al. Dermatol Ter. 2018;31:e12565

[5] Egeberg A, et al. Br J Dermatol. Febbraio 2018;178(2):509-519.

[6] Thaci D et al. Presentato al 28° Congresso dell'Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV), 9-13 ottobre 2019, Madrid, Spagna

[7] Thaci D et al. Presentato al 28° Congresso dell'Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV), 9-13 ottobre 2019, Madrid, Spagna