I “noti” e gli “incogniti” delle infezioni asintomatiche

Di recente, le "infezioni asintomatiche" sono diventate oggetto di attenzione. Per la prima volta dal 1° aprile, la Commissione sanitaria nazionale ha reso noti quotidianamente i dati sulle infezioni asintomatiche del nuovo coronavirus. Quale atteggiamento scientifico dovremmo adottare nei confronti delle infezioni asintomatiche?

Scritto dal reporter Li Peng, curatore fotografico e di testo Chen Yongjie

Responsabile dei nuovi media/Chen Xuanzhi

Intervista agli esperti:

Yang Gonghuan (esperto cinese di epidemiologia e sanità pubblica, ex vicedirettore del Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie)

Liu Fuqiang (Direttore dell'ufficio di emergenza e primario, Centro provinciale per il controllo e la prevenzione delle malattie dell'Hunan)

Negli ultimi tempi, i casi sporadici nel Paese hanno nuovamente attirato l'attenzione sul problema delle infezioni asintomatiche.

Il 30 marzo, il premier Li Keqiang ha presieduto una riunione del Gruppo direttivo centrale per la gestione dell'epidemia di polmonite da nuovo coronavirus, richiedendo che tutti i lavori fossero svolti per consolidare i risultati della prevenzione e del controllo, con particolare attenzione alla prevenzione e al controllo delle infezioni asintomatiche. A partire dal 1° aprile, il mio Paese pubblicherà i resoconti, i risultati e la gestione delle infezioni asintomatiche da COVID-19 nei suoi rapporti epidemiologici quotidiani per rispondere tempestivamente alle preoccupazioni sociali.

▲Dal 1° aprile il mio Paese annuncerà ogni giorno il numero di infezioni asintomatiche (immagine da Internet)

L'infezione asintomatica è una caratteristica delle malattie infettive

Le cosiddette persone infette asintomatiche sono persone il cui organismo non subisce danni o non presenta sintomi dopo essere stato invaso da virus, batteri e altri agenti patogeni e si moltiplica o replica. Tra le malattie infettive a noi familiari, molte hanno in realtà periodi di infezione asintomatici, come l'epatite B, l'AIDS, ecc. Una caratteristica di queste malattie infettive è che i pazienti infetti asintomatici coesistono con pazienti sintomatici, e lo stesso vale per l'attuale nuovo coronavirus.

Nella storia delle malattie infettive, la portatrice asintomatica più famosa è "Mary la tifoide". Questa domestica americana, nata nel 1869, era portatrice del batterio del tifo ma non presentava sintomi. Ogni volta che lavorava come cuoca in una casa, faceva sì che molte persone contraessero la febbre tifoide. Le indagini epidemiologiche alla fine hanno individuato questa persona infetta asintomatica. I medici usarono vari farmaci, ma il bacillo del tifo continuò ostinatamente a persistere nel suo corpo.

▲La portatrice asintomatica più famosa nella storia della medicina è Typhoid Mary, la prima portatrice asintomatica del tifo scoperta negli Stati Uniti all'inizio del XX secolo (immagine da Internet)

Cai Yong, vicepreside della Facoltà di Sanità Pubblica presso la Facoltà di Medicina dell'Università Jiao Tong di Shanghai e membro del gruppo di esperti di Shanghai sulla prevenzione delle epidemie e sul controllo dei casi importati dall'estero, ha affermato in un'intervista alla Xinhua News Agency che vi sono diverse conseguenze comuni dopo che i patogeni invadono il corpo umano: in primo luogo, i patogeni vengono rapidamente uccisi dal sistema immunitario e potrebbero non avere il tempo di manifestare sintomi clinici. La seconda è l'infezione latente, ovvero quando il corpo umano non presenta quasi nessun sintomo o presenta solo lievi danni ai tessuti e l'infezione può essere rilevata tramite test sugli anticorpi. La maggior parte delle persone può quindi acquisire un'immunità specifica, che non solo elimina gli agenti patogeni, ma previene anche la reinfezione. In terzo luogo, i patogeni rimangono nei tessuti infetti. Il corpo umano potrebbe non presentare alcun sintomo, ma gli agenti patogeni vengono espulsi attraverso il sangue, le vie respiratorie o l'apparato digerente e, fino a un certo punto, sono contagiosi.

"Le infezioni asintomatiche di solito si riferiscono alla terza situazione, che include anche il secondo tipo di persone latentemente infette, nella fase in cui il virus non è stato completamente eliminato." Cai Yong ha affermato che non presentano sintomi evidenti, probabilmente perché il loro sistema immunitario è relativamente forte e riesce a inibire meglio la riproduzione o la replicazione dei patogeni nell'organismo. Ma è probabile che costituiscano una fonte di infezione, trasmettendola ad altri.

Le infezioni asintomatiche sono anche chiamate "portatori silenziosi" del virus. A volte diventano super-diffusori e causano una grave trasmissione del virus, per questo è particolarmente importante individuare le infezioni asintomatiche il prima possibile.

Le infezioni asintomatiche nel mio paese non sono state elencate come "confermate"

In questa nuova epidemia di coronavirus, le "infezioni asintomatiche" hanno inizialmente attirato l'attenzione a causa di un articolo pubblicato sulla principale rivista medica "The New England Journal of Medicine" il 30 gennaio. L'articolo affermava che un'infezione femminile asintomatica di Shanghai, in Cina, aveva causato l'infezione di quattro persone in Germania con il nuovo coronavirus. Tuttavia, il 4 febbraio la rivista Science ha pubblicato un articolo in cui si affermava che l'articolo conteneva degli errori fattuali e che la donna non era completamente asintomatica.

Questo gruppo ha attirato nuovamente l'attenzione dopo che Wuhan è stata "ripulita" dal virus. Il 19 marzo, secondo le ultime notizie sull'epidemia di COVID-19 pubblicate dalla Commissione sanitaria municipale di Wuhan, quel giorno a Wuhan non si sono verificati nuovi casi confermati. Tuttavia, il 20 marzo, un "avviso pubblico" diffuso online ha mostrato che il 19 era stato confermato un nuovo caso in una comunità nel distretto di Qiaokou, scatenando una controversia sul fatto che il numero di casi confermati a Wuhan fosse pari a zero. Il Comando per la prevenzione e il controllo del distretto di Qiaokou ha risposto che il paziente segnalato online da Zhang XX era una persona infetta asintomatica e non un caso confermato. Successivamente, in tutto il Paese si sono verificati numerosi casi di "infezioni asintomatiche".

Infatti, nel piano ufficiale di diagnosi e cura del nostro Paese, le infezioni asintomatiche, i casi confermati, i casi sospetti, ecc. sono sempre stati elencati separatamente.

Il termine "persona infetta asintomatica" è apparso per la prima volta nel "Nuovo piano di prevenzione e controllo della polmonite da coronavirus (terza edizione)" pubblicato dalla Commissione sanitaria nazionale il 28 gennaio, accanto a casi sospetti, casi confermati, casi lievi e contatti stretti.

La sesta edizione del piano di prevenzione e controllo pubblicato il 7 marzo afferma chiaramente che "se le infezioni asintomatiche mostrano sintomi clinici, devono essere prontamente convertite in casi confermati". Le persone infette asintomatiche devono essere isolate per 14 giorni. Una volta scaduto il periodo di isolamento, in linea di principio, coloro che hanno due risultati negativi consecutivi al test dell'acido nucleico (con almeno 24 ore di intervallo tra i tempi di campionamento) possono essere liberati dall'isolamento. Se durante l'isolamento si manifestano sintomi, il paziente deve essere ricoverato immediatamente in ospedale.

Il "Piano di diagnosi e trattamento per la polmonite da nuovo coronavirus (settima edizione sperimentale)", pubblicato il 3 marzo, afferma chiaramente che anche le persone infette asintomatiche possono diventare fonti di infezione. I casi sospetti e confermati devono presentare manifestazioni cliniche. Le persone infette asintomatiche non presentano sintomi clinici, pertanto devono rimanere isolate per 14 giorni e sottoporsi a ulteriori test per formulare una diagnosi.

Da ciò si evince che dal 28 gennaio le "infezioni asintomatiche" non sono più incluse nella categoria dei casi confermati o sospetti. Solo coloro che sviluppano sintomi durante il periodo di quarantena saranno inclusi nei dati pubblicati. A partire dal 1° aprile è stato reso noto il numero ufficiale dei contagi asintomatici.

"Asintomatico" non è del tutto soggettivo

Secondo l'ultima definizione pubblicata dalla Commissione sanitaria nazionale il 31 marzo, le infezioni asintomatiche si riferiscono a coloro che non presentano sintomi clinici auto-percepiti, come febbre, tosse e mal di gola, né sintomi e segni clinicamente identificabili, ma il test del patogeno su campioni respiratori e di altro tipo per il nuovo coronavirus risulta positivo.

Quindi, cosa significa "asintomatico"? È determinato completamente da sentimenti soggettivi? Se una persona non presenta sintomi fisici ma risulta positiva al test, è una "persona infetta asintomatica"?

Yang Gonghuan, esperto cinese di epidemiologia e sanità pubblica nonché ex vicedirettore del Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie, ha affermato che anche se un paziente positivo all'acido nucleico non presenta disturbi fisici, ma una TAC mostra lesioni a vetro smerigliato nei polmoni, questo è un sintomo di infezione e il paziente non può più essere considerato una persona infetta asintomatica. Lo stesso vale per i casi confermati nel nostro Paese.

▲ La TC dei polmoni dei pazienti con COVID-19 mostra ombre a vetro smerigliato (immagine da Internet)

Le infezioni asintomatiche possono essere divise in due situazioni: una è quella in cui la persona infetta risulta positiva all'acido nucleico e, dopo 14 giorni di osservazione del periodo di incubazione, non si manifestano sintomi e segni autopercepiti o clinicamente identificabili e l'infezione rimane asintomatica; l'altro è che, nonostante la persona infetta risulti positiva all'acido nucleico, non vi sono sintomi e segni autopercepiti o clinicamente identificabili al momento del campionamento, ma alcune manifestazioni cliniche compaiono in seguito, ovvero la persona si trova nello stato latente di "infezione asintomatica".

▲La percentuale di infezioni asintomatiche (Fonte foto: Huashan Infection)

E che dire del singolo positivo?

Di recente, in alcuni resoconti provenienti da alcune località è comparso il termine "positivo singolo". Cosa significa questo?

Attualmente, il metodo principale per rilevare l'acido nucleico del nuovo coronavirus è il metodo RT-PCR a fluorescenza in tempo reale, che ha come target l'Open Reading Frame 1ab (ORF1ab) e la proteina nucleocapside (N) nel genoma del nuovo coronavirus.

In generale, i geni ORF1ab e N dei pazienti positivi sono entrambi positivi, ma potrebbero esserci anche casi in cui solo uno dei geni ORF1ab o N è positivo, in questo caso si parla di positività singola. Nei casi sopra menzionati con un singolo risultato positivo al test dell'acido nucleico del nuovo coronavirus, è comunque necessario prelevare nuovamente i campioni per il test RT-PCR a fluorescenza in tempo reale per determinare se il caso è positivo.

Nei casi sopra menzionati con un singolo risultato positivo al test dell'acido nucleico del nuovo coronavirus, è comunque necessario prelevare nuovamente i campioni per il test RT-PCR a fluorescenza in tempo reale per determinare se il caso è positivo. Le persone asintomatiche infette dal nuovo coronavirus potrebbero avere risultati singoli o doppi positivi nei test dell'acido nucleico. Inoltre, potrebbero verificarsi falsi positivi, un problema a cui bisogna prestare attenzione durante i test.

Ci sono differenze nelle statistiche delle infezioni asintomatiche tra la Cina e i paesi stranieri

Secondo le linee guida dell'OMS, tutte le persone risultate positive al test vengono classificate come casi confermati, indipendentemente dal fatto che presentino o meno sintomi.

Questo è il metodo statistico adottato dalla Corea del Sud nelle sue statistiche epidemiche. Gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e l'Italia non forniscono servizi di test alle persone asintomatiche, fatta eccezione per gli operatori sanitari esposti a lungo termine al virus e per i funzionari che ricoprono posizioni importanti.

Di recente, molte province del mio Paese hanno segnalato zero nuovi contagi per diversi giorni consecutivi, suscitando preoccupazione tra molte persone e alcuni esperti. "Con un'epidemia grave come quella di Wuhan, è impossibile che tutto venga completamente chiarito in una volta sola. Ciò non è in linea con la legge dello sviluppo e del cambiamento dell'epidemia", ha affermato Yang Gonghuan. Ora il Paese ha aumentato le statistiche sui contagi asintomatici per colmare questa lacuna.

Le infezioni asintomatiche potrebbero essere sottostimate

Il 31 marzo, gli ultimi dati della Commissione sanitaria nazionale hanno mostrato che alle 24:00 del 30 marzo 2020, nel mio Paese erano presenti 1.541 infezioni asintomatiche sotto osservazione medica, di cui 205 casi importati. Secondo le ricerche attuali, nel Paese ci sono ancora molte infezioni asintomatiche che non sono state ancora scoperte.

Un rapporto pubblicato a febbraio da una missione internazionale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in Cina ha stimato che le infezioni asintomatiche rappresentavano tra l'1% e il 3% dei casi totali. Ma i dati più recenti mostrano che la percentuale di infezioni asintomatiche potrebbe essere notevolmente sottostimata.

Il 19 marzo, un modello di dati elaborato dai ricercatori di Hong Kong in un articolo pubblicato sulla rivista Nature Medicine ha mostrato che il tasso di mortalità dei pazienti sintomatici infetti da COVID-19 nella popolazione di Wuhan era di circa l'1,4%, molto più basso del tasso di mortalità del 4,5% riportato nelle statistiche attuali.

Le ricerche suggeriscono che durante l'epidemia, la riduzione delle risorse mediche ha fatto sì che un gran numero di pazienti con sintomi lievi non venisse sottoposto a test, tra cui un gran numero di infezioni asintomatiche.

Un importante riferimento è costituito anche dal modello della nave da crociera "Diamond Princess". Dopo ripetuti test e un attento monitoraggio dei 3.711 passeggeri e membri dell'equipaggio della nave da crociera, il professor Gerardo Kaul, epidemiologo matematico presso la Georgia State University di Atlanta, ha pubblicato il 12 marzo uno studio sulla rivista accademica Eurosurveillance che dimostra che circa il 18% delle circa 700 persone infette a bordo della Diamond Princess non ha mai manifestato sintomi.

▲Nave da crociera "Diamond Princess"

Inoltre, i Centri coreani per il controllo e la prevenzione delle malattie hanno rivelato in una conferenza stampa del 16 marzo che, sulla base di circa 300.000 test condotti dalla Corea del Sud su contatti stretti di casi precedentemente confermati, oltre il 20% dei casi di infezione erano asintomatici prima della dimissione.

Confrontando questi studi, molti ritengono che la percentuale di infezioni asintomatiche segnalate in Cina sia troppo bassa, il che è anche il motivo principale delle recenti preoccupazioni di alcune persone.

Le infezioni asintomatiche non esistono in modo isolato

Tuttavia, le infezioni asintomatiche devono essere accompagnate contemporaneamente da più persone sintomatiche e un gran numero di infezioni asintomatiche non esisterà in modo isolato.

L'accademico Zhong Nanshan ha dichiarato in un'intervista recente che la conoscenza attuale della situazione delle "infezioni asintomatiche" in Cina è molto limitata: non ci sono né cifre specifiche né ricerche dettagliate. Egli ritiene che si possano trarre alcune inferenze sulla base di fatti noti. Ad esempio, in generale, le persone infette asintomatiche hanno un tasso di contagio elevato tra le persone con cui hanno avuto stretti contatti. Tuttavia, il numero di nuovi casi confermati di COVID-19 in Cina non solo non è aumentato, ma è addirittura in calo. Ciò dimostra che in Cina non si registra un numero elevato di "infezioni asintomatiche" e che la popolazione non deve essere eccessivamente nervosa.

Anche Jin Yongtang, professore presso il Dipartimento di Sanità Pubblica della Facoltà di Medicina dell'Università di Zhejiang, ha dichiarato pubblicamente che non ci sono prove che nel mio Paese ci sia un'epidemia secondaria e che i problemi epidemici siano causati da infezioni asintomatiche. Altrimenti, l'attuale epidemia e pandemia nel mio Paese non potranno essere gestite come previsto.

Non esiste una conclusione definitiva sulla contagiosità

Il 3 febbraio, la Commissione sanitaria nazionale ha pubblicato il "Piano di diagnosi e trattamento per la polmonite causata da infezione da nuovo coronavirus (quinta edizione sperimentale)", che per la prima volta ha chiarito in termini di caratteristiche epidemiologiche che "anche le persone infette asintomatiche possono diventare fonti di infezione". Ciò si basa principalmente sui dati di monitoraggio dei contatti stretti condotti dal Paese e da alcune province. Sono stati riscontrati casi secondari tra contatti stretti di infezioni asintomatiche e le indagini epidemiologiche hanno individuato singoli focolai raggruppati causati da infezioni asintomatiche.

Tuttavia, nella comunità scientifica è ancora acceso un dibattito circa la contagiosità delle persone asintomatiche infette dal nuovo coronavirus. Alcuni ricercatori ritengono che le persone infette asintomatiche siano meno contagiose perché non starnutiscono né tossiscono, quindi la probabilità che gli agenti patogeni vengano espulsi dal corpo e causino la trasmissione è relativamente inferiore rispetto ai casi confermati e quindi sono meno contagiose.

Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che le persone infette dal nuovo coronavirus sono contagiose già 2,5 giorni prima di sviluppare i sintomi e la loro contagiosità raggiunge il picco 0,6 giorni prima, ricordando alle persone il rischio di infezione da parte di portatori asintomatici.

▲ Diagramma schematico del rischio di trasmissione del virus delle infezioni asintomatiche importate (Fonte foto: Huashan Infection)

Un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM) dal Centro provinciale per il controllo e la prevenzione delle malattie del Guangdong il 19 marzo affermava che alcune persone infette non avevano mai mostrato sintomi, ma i test avevano dimostrato che la quantità di virus da loro rilasciata era paragonabile a quella dei pazienti sintomatici.

Yang Gonghuan ha affermato che l'umanità è a conoscenza del nuovo coronavirus solo da pochi mesi e che molti aspetti non sono ancora stati chiariti. Sono necessarie ulteriori ricerche scientifiche sulla durata del periodo infettivo, sulla forza della sua contagiosità e sulla modalità di trasmissione. È normale che la comunità scientifica abbia opinioni diverse sui rischi di trasmissione del nuovo coronavirus alle persone asintomatiche.

Prima di giungere a una conclusione definitiva, non possiamo né confermarla né negarla categoricamente, ma dal punto di vista della prevenzione e del controllo, il nostro Paese deve attualmente svolgere un buon lavoro nel tracciare e gestire questa popolazione, non può ignorare i relativi resoconti apparsi e deve fare tutto il possibile per impedire la diffusione dell'infezione da virus e provocare un focolaio secondario dell'epidemia.

Le infezioni asintomatiche non si lasciano andare

Secondo le domande e risposte della Commissione sanitaria nazionale, la prevenzione e il controllo delle infezioni asintomatiche da COVID-19 presentano tre principali rischi di trasmissione: trasmissione nascosta, giudizio soggettivo dei sintomi e limitazioni nel rilevamento.

Liu Fuqiang, direttore del Pronto Soccorso e primario del Centro Provinciale per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie dell'Hunan, ha affermato che, sebbene le persone asintomatiche infette dal nuovo coronavirus non siano state incluse nelle statistiche dei casi nel nostro Paese per più di due mesi, non si trovano nello stato di "gregge" come alcuni immaginano. Infatti, tutti coloro che possono essere rintracciati sono in isolamento centralizzato e sotto osservazione medica. Anche le persone che hanno avuto contatti stretti con loro sono state messe in quarantena, un altro motivo importante per cui la prevenzione e il controllo a livello nazionale hanno ottenuto buoni risultati negli ultimi tempi.

Liu Fuqiang ha sottolineato che le infezioni asintomatiche importate nel mio Paese dall'estero rappresentano attualmente la minaccia più grande alla prevenzione e al controllo dell'epidemia. Se non vengono sottoposti a controlli e monitorati rigorosi, il rischio di trasmissione nella comunità sarà relativamente alto. Perché nelle zone all'estero in cui l'epidemia è scoppiata, con l'aumento esponenziale dei nuovi casi, aumenterà anche il numero di infezioni asintomatiche. Se queste infezioni asintomatiche vengono importate nel nostro Paese ed entrano direttamente nella comunità, diventerà più difficile rintracciarle.

Ritiene inoltre che, in genere, non ci sia motivo di preoccuparsi troppo, purché vengano adottate le misure di protezione necessarie. Le malattie infettive devono avere una fonte di infezione per diffondersi. Se non ci sono fonti di infezione nelle vicinanze, non devi preoccuparti di essere infettato. Tuttavia, quando ci si reca in luoghi pubblici come gli ospedali, dove il rischio è più elevato, è necessario prendere delle precauzioni.

Yang Gonghuan ritiene che, nonostante esista il rischio di contagiare altri attraverso occasionali infezioni asintomatiche non rilevate, finché le attuali misure di prevenzione e controllo dell'epidemia non verranno allentate, sarà possibile gestirle adeguatamente.

Prodotto da: Science Central Kitchen

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